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        扁桃體部分切除聯(lián)合腺樣體切除術治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的中期療效

        2019-12-20 05:05:26劉云亮李麗娟王曉曉吳振恭
        中國微創(chuàng)外科雜志 2019年12期
        關鍵詞:小項腺樣體扁桃體

        劉云亮 李麗娟 李 濤 閆 燕 王曉曉 王 麗 吳振恭

        (北京大學第三醫(yī)院耳鼻咽喉科,北京 100191)

        兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome,OSAHS)是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病,主要病因是扁桃體肥大和(或)腺樣體肥大。扁桃體切除和(或)腺樣體切除術是治療兒童OSAHS的有效方式,已經(jīng)取得國內(nèi)外的共識。得益于低溫等離子等手術器械的發(fā)展,扁桃體部分切除術近年來在國內(nèi)外逐漸開展,其切除大部分扁桃體,保證口咽腔的通氣,又保留部分扁桃體的生理功能。國內(nèi)外不少研究已經(jīng)肯定扁桃體部分切除術近期的療效和安全性[1,2],但對中長期的安全性和療效研究甚少。2013年7月~2016年7月我們對42例兒童OSAHS行扁桃體部分切除聯(lián)合腺樣體切除術,隨訪均超過3年,報道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本組42例,男 24例,女18例。年齡(62.8±16.7)月(2歲3個月~7歲11個月)。睡眠打鼾28例,張口呼吸9例,睡眠呼吸聲粗5例。病程(17.0±14.0)月(3~60個月)。扁桃體雙側Ⅱ度15例,雙側Ⅲ度23例,一側Ⅱ度一側Ⅲ度4例,均無反復扁桃體炎的癥狀及體征。術前均行鼻內(nèi)鏡檢查,腺樣體占據(jù)后鼻孔截面積均≥60%。合并過敏性鼻炎7例,分泌性中耳炎4例,慢性鼻竇炎1例,慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎1例。

        病例選擇標準:符合兒童OSAHS診療指南草案(烏魯木齊)的診斷標準[3]:①有睡眠打鼾或張口呼吸、憋氣等癥狀;②扁桃體和腺樣體肥大;③多導睡眠儀檢測阻塞性睡眠呼吸暫停指數(shù)(obstructive apnea index,OAI)>1次/h。

        1.2 方法

        1.2.1 手術方法 全麻下先行雙側扁桃體部分切除術,等離子刀切除扁桃體上2/3~3/4組織,保留扁桃體下1/3~1/4,術中特別注意保護好所保留扁桃體組織表面黏膜的完整性,充分止血。用導尿管拉起軟腭,45°鼻竇內(nèi)鏡下等離子刀切除肥大的腺樣體組織。

        1.2.2 隨訪方法 2019年7月以電話及門診復查的方式進行隨訪。檢查內(nèi)容包括:①術前后阻塞性睡眠呼吸暫停18量表(Obstructive Sleep Apnea 18,OSA-18)評分[4];②殘余扁桃體及腺樣體情況;③術后是否出現(xiàn)咽干、異物感等癥狀;④合并癥術后情況。OSA-18量表包含5個大項目18個小項:睡眠障礙(1~4小項)、身體不適癥狀(5~8小項)、情緒癥狀(9~11小項)、白天功能狀態(tài)(12~14小項)、照顧人員(父母)關切的問題(15~18小項),各小項1~7分表示嚴重程度,分值越高,嚴重程度越高。

        1.3 統(tǒng)計學處理

        2 結果

        術后無原發(fā)或繼發(fā)性出血,術后1~3 d出院。13例有合并癥患兒術后鼻炎、鼻竇炎癥狀均得到改善,發(fā)病頻次由原來的1~2次/月變成術后1~2次/年,4例分泌性中耳炎無復發(fā)。42例隨訪(52.6±5.7)月(40~63個月),均未發(fā)現(xiàn)殘余扁桃體反復炎癥、腫大超過Ⅱ度或阻塞口咽腔需要再次手術者,未見腺樣體復發(fā)肥大需要手術者,均未出現(xiàn)咽干、清嗓、異物感等癥狀,未見咽后淋巴濾泡明顯增生表現(xiàn)。術前OSA-18量表評分明顯高于術后,有合并癥和無合并癥患兒術前OSA-18量表評分明顯高于術后(P<0.05),見表1。

        表1 術前后OSA-18量表評分比較 分

        3 討論

        扁桃體及腺樣體均為淋巴組織,具有免疫功能,尤其在兒童期,免疫防御功能不容忽視。雖有研究表明對于大齡兒童,扁桃體及腺樣體切除對體液免疫及細胞免疫無明顯影響[5,6],但對于小齡兒童的影響尚不可知,給家長也帶來極大的心理負擔。扁桃體全切將喪失扁桃體免疫功能,可能導致咽后壁淋巴濾泡、舌根淋巴組織、咽側索等代償性增生,出現(xiàn)咽干、咽異物感等各種癥狀,成人扁桃體切除術后,中遠期可能出現(xiàn)新的不適,如咽干、異物感、清嗓等,發(fā)生率高達51.6%[7]。楊家?guī)X等[8]報道OSAHS患兒雙側扁桃體全切術后6個月咽后淋巴濾泡增生率明顯高于扁桃體部分切除術組。因此,扁桃體部分切除術具有理論和現(xiàn)實的依據(jù),歐美國家已將扁桃體部分切除術作為治療兒童尤其是低齡兒童OSAHS的主要術式[9],國內(nèi)也在近年來紛紛開展。

        腺樣體切除聯(lián)合扁桃體部分切除術的近期效果包括術后出血、術后發(fā)熱、術后咽痛、術后淋巴濾泡增生均少于全切組,療效與全切組相當[1,2]。Kir等[10]基于調(diào)查問卷的回顧性研究對335例OSAHS行扁桃體部分切除術患兒進行長期隨訪,中位隨訪時間是90個月,97%的父母報告所有癥狀全部或部分緩解,僅7例患兒出現(xiàn)單側扁桃體再增生并行扁桃體切除術。磨賓宇等[11]對57例患兒高頻電刀扁桃體部分切除術后隨訪5年,所有患兒均未出現(xiàn)呼吸道感染頻次較術前增加的現(xiàn)象,4例殘余扁桃體增生,但無須手術處理,4例出現(xiàn)咽干清嗓癥狀,比全切組低(13/62)。本研究平均隨訪時間52.6月,術后無一例出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性出血,患兒父母報告所有癥狀或部分癥狀緩解,未出現(xiàn)扁桃體腺樣體再增生需要手術,也未出現(xiàn)反復咽干、清嗓、異物感、咽后淋巴濾泡明顯增生表現(xiàn),與上述研究結果基本相符,證實該術式中期療效是安全有效的。

        兒童OSA-18評分廣泛應用于調(diào)查OSAHS兒童的生活質量,具有較高的敏感性和特異性,評分與扁桃體肥大程度、腺樣體肥大程度、PSG嚴重程度呈正相關[12,13]。量表中包含打鼾、張口呼吸情況以及經(jīng)常感冒或上呼吸道感染、鼻分泌物或黏鼻涕、吞咽食物困難等項目均是腺樣體和扁桃體肥大常見的癥狀。本研究結果顯示扁桃體部分切除聯(lián)合腺樣體切除能夠明顯降低OSAHS患兒OSA-18評分,證明該術式治療兒童OSAHS的中期療效是可靠的。

        過敏性鼻炎、鼻竇炎及分泌性中耳炎等合并癥可能影響兒童OSAHS手術的預后[14,15]。本組13例合并過敏性鼻炎、鼻竇炎和(或)分泌性中耳炎,術后癥狀均得到改善,發(fā)病頻次由原來的1~2次/月變成術后1~2次/年,4例分泌性中耳炎無復發(fā),術后評分與術前相比明顯降低(t=21.826,P=0.000),說明有過敏性鼻炎、鼻竇炎和(或)分泌性中耳炎等合并癥的OSAHS患兒行腺樣體及扁桃體部分切除術,也能明顯改善OSAHS癥狀。Kim等[16]研究表明腺樣體切除并不能減少鼻竇炎的發(fā)作,與本研究結果不太符合,可能是本研究病例數(shù)過少,值得我們后期加大樣本量進一步研究。

        綜上,扁桃體部分切除聯(lián)合腺樣體切除術能夠有效降低OSAHS患兒OSA-18評分,且隨訪未發(fā)現(xiàn)復發(fā)和不良中期影響,治療兒童OSAHS的中期療效是確定的,值得在扁桃體肥大合并腺樣體肥大引起的OSAHS患兒中推廣。

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