格日勒 劉 鑫 楊 鵬 溫冰濤 郭昭慶

(北京大學(xué)國際醫(yī)院骨科，北京 102206)

隨著人口老齡化程度的加劇，老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)日益增多，由此引起的慢性頑固性腰背痛、脊柱后凸畸形等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量[1～3]。經(jīng)皮椎體成形(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形(percutaneous kyphoplasty，PKP)具有迅速緩解疼痛、較好恢復(fù)活動(dòng)能力、大幅改善生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)[4,5]，對二者在治療OVCF方面的對比尤其是優(yōu)缺點(diǎn)評估對改善老年人的生活質(zhì)量具有重要的研究意義。本研究回顧性分析2017年4月～2019年4月我院PVP或PKP治療老年胸腰段OVCF 113例資料，對比2種手術(shù)方法的療效及優(yōu)缺點(diǎn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲，有明確的輕微外傷如跌坐史，有明顯胸腰部疼痛、叩擊痛，根據(jù)X線、CT及MRI檢查確診為新鮮的單節(jié)段胸腰段椎體壓縮骨折，骨密度檢查明確診斷為骨質(zhì)疏松(雙光能X線骨密度檢查T值<-2.5)，排除惡性腫瘤及手術(shù)禁忌證。

根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，PVP 70例，PKP 43例，2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

VAS:視覺模擬評分；ODI:Oswestry功能障礙指數(shù)

1.2 手術(shù)方法

入院后均給予鈣制劑、活性維生素D或骨吸收抑制劑抗骨質(zhì)疏松治療。2組手術(shù)操作由同組醫(yī)生完成，采用美國美敦力A02A穿刺針及球囊、導(dǎo)管，德國Osteopal V高黏度骨水泥。俯臥位，胸前及恥骨聯(lián)合處墊枕，腹部懸空調(diào)節(jié)體位。穿刺前C形臂X線機(jī)透視定位并標(biāo)記傷椎雙側(cè)椎弓根體表投影。胸腰背部常規(guī)消毒、鋪巾，確認(rèn)穿刺入點(diǎn)以后以1%利多卡因局部浸潤麻醉。

PVP組：于傷椎水平以雙側(cè)椎弓根穿刺，透視調(diào)整并確定穿刺針自椎弓根外側(cè)緣經(jīng)椎弓根刺入椎體中部壓縮骨折雙凹部，使穿刺針尖達(dá)到椎體前中1/3交界處，方向適中，撤除針芯，于攪拌加壓注入裝置內(nèi)混合骨水泥，依次與穿刺針連接，透視監(jiān)視下注入椎體內(nèi)部，確定骨水泥位置及椎體內(nèi)彌散良好，無溢出，撤除注射針及工作套管。

PKP組：同PVP組采用雙側(cè)穿刺，使穿刺針尖達(dá)到椎體前中1/3交界處，插入導(dǎo)絲，安裝擴(kuò)張?zhí)坠?、工作套管，拿出擴(kuò)張?zhí)坠芎蛯?dǎo)絲，自工作套管置入骨鉆，至椎體前壁2～3 mm處取出骨鉆，置入球囊，注入碘海醇造影劑，球囊擴(kuò)張(球囊壓力20～40 bar，1 bar=100 kPa)至椎體四周邊緣抬高塌陷終板后停止，椎體高度復(fù)位滿意后退出球囊，在透視下向雙側(cè)套管內(nèi)推入拉絲期骨水泥，待其硬化后退出工作套管。

出院后繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療，建議應(yīng)用唑來膦酸注射液。定期門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況，術(shù)前及術(shù)后即刻疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)、腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)以及椎體高度恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組觀察指標(biāo)比較見表2。PVP組手術(shù)時(shí)間顯著短于PKP組，骨水泥注入量少于PKP組(P<0.05)。骨水泥滲漏PVP組6例(8.6%)，PKP組1例(2.3%)，差異無顯著性(P>0.05)，7例均無椎管內(nèi)滲漏，無神經(jīng)功能障礙。2組均未發(fā)生肺栓塞及神經(jīng)損傷。2組術(shù)后即刻VAS及ODI均較術(shù)前顯著降低，PKP組降低更明顯(P<0.05)。2組術(shù)后即刻椎體高度與術(shù)前相比均明顯增加，PKP組增加更明顯(P<0.05)。典型病例手術(shù)前后影像見圖1、2。2組均隨訪1～6個(gè)月，平均3個(gè)月，疼痛評分與術(shù)后即刻相同，均無手術(shù)節(jié)段及相鄰節(jié)段并發(fā)癥。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

VAS:視覺模擬評分；ODI:Oswestry功能障礙指數(shù)

圖1 女，68歲，T11椎體新鮮壓縮性骨折，椎體前緣高9.2 mm(A)，行PVP手術(shù)，術(shù)后即刻椎體前緣高度恢復(fù)至12.3 mm(B) 圖2 女，73歲，L1椎體新鮮壓縮性骨折，椎體前緣高15.0 mm(A)，行PKP手術(shù)，術(shù)后即刻椎體前緣高度恢復(fù)至21.8 mm(B)

3 討論

骨質(zhì)疏松癥的特征是骨量下降和骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為骨的脆性增加，因而骨折危險(xiǎn)性大為增加，OVCF即是在輕微創(chuàng)傷或無外傷情況下發(fā)生的骨折[6～9]。PVP和PKP具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛緩解明顯、恢復(fù)快的特點(diǎn)[10～13]。PVP是將骨水泥沿骨折間隙及骨小梁滲入彌散性分布在椎體內(nèi)，骨水泥與周圍骨組織緊密結(jié)合；PKP是先置入球囊對周邊疏松骨質(zhì)進(jìn)行加壓壓縮、擴(kuò)張后再注入骨水泥。因此，PKP的手術(shù)操作步驟相比PVP更加繁瑣。本研究顯示，PVP組的手術(shù)時(shí)間顯著短于PKP組。

骨水泥止痛的機(jī)制如下[14～16]：①恢復(fù)力學(xué)強(qiáng)度及椎體穩(wěn)定性。通過注入骨水泥彌散到斷裂的骨小梁，可起到固定骨折和強(qiáng)化椎體的作用，降低骨折椎體承受的異常應(yīng)力及骨折椎體的異?；顒?dòng)度，減少椎體內(nèi)神經(jīng)末梢刺激。②熱學(xué)因素，骨水泥聚合時(shí)產(chǎn)生的熱量引起神經(jīng)組織、疼痛傷害感受器壞死。③化學(xué)因素，骨水泥瞬時(shí)聚集產(chǎn)生的毒性物質(zhì)引起神經(jīng)末梢壞死從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。本研究中，PVP和PKP組術(shù)后VAS、ODI評分均較術(shù)前明顯降低，均能有效緩解OVCF腰背部疼痛，PKP組效果更明顯。

PVP和PKP均通過注入骨水泥達(dá)到加固骨組織、增加椎體穩(wěn)定性的目的。骨水泥最佳注射量目前仍無統(tǒng)一意見。桑林朝等[17]報(bào)道1080例PVP，注射量為1.5～7.5 ml。本研究骨水泥注射量PVP組1.6～8.0(4.5±1.7)ml，PKP組4.1～10.0(6.8±1.4)ml，PVP組明顯少于PKP組。無論P(yáng)VP還是PKP治療OVCF均存在骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。劉敬波等[18]報(bào)道PKP骨水泥滲漏率為3%(1/30)，PVP為20%(6/30)。研究[19,20]顯示骨水泥滲漏與骨水泥注射量關(guān)系密切，因此，無論P(yáng)VP還是PKP，術(shù)中都應(yīng)注意控制骨水泥的注射量以降低滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中PVP組和PKP組骨水泥滲漏分別為6例(8.6%)和1例(2.3%)，PVP組是PKP組的3.7倍，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能與例數(shù)少有關(guān)。我們考慮PKP組骨水泥注射量多而滲漏率低是因?yàn)榍蚰覔伍_后椎體內(nèi)中空，骨水泥遇到的壓力小。此外，有研究認(rèn)為使用高黏度骨水泥行PVP能減少骨水泥向椎旁靜脈叢、椎體外滲漏，在保證療效的同時(shí)，使手術(shù)操作更安全。同時(shí)，椎體骨折嚴(yán)重程度、骨質(zhì)疏松程度等均是影響滲漏的原因。

椎體壓縮性骨折會導(dǎo)致椎體楔形變。手術(shù)的主要目的之一是恢復(fù)椎體高度，特別是椎體前緣高度[21～24]，以恢復(fù)脊柱形態(tài)。本研究顯示無論P(yáng)VP還是PKP術(shù)后椎體前緣高度均顯著增加，PKP組增加更明顯。PKP術(shù)中球囊撐開系統(tǒng)可于椎體內(nèi)部提供一定壓力，故椎體高度會有較大程度恢復(fù)，而PVP僅依靠骨水泥自身的壓力，椎體高度的恢復(fù)相對有限，本研究PVP術(shù)后椎體高度增加可能與手術(shù)前使體位擺放于脊柱過伸狀態(tài)有關(guān)。體外力學(xué)實(shí)驗(yàn)[25]也證實(shí)，椎體成形術(shù)中骨水泥在椎體上下終板之間充分彌散，有助于恢復(fù)壓縮椎體的前緣高度。

綜上所述，PVP和PKP均能快速有效地緩解老年OVCF患者的疼痛癥狀。PKP更利于恢復(fù)椎體前緣高度，緩解疼痛癥狀更明顯，滲漏率較低，但操作相對復(fù)雜。在臨床選擇PVP還是PKP時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者的臨床特點(diǎn)，結(jié)合PVP和PKP各自的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇合適方法，以達(dá)到最佳的療效。