盧瑤

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)進入全面深化的階段，無論是醫(yī)保支付方式的改變、取消藥品加成、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)還是分級診療的推進等等，任何一個方面都對公立醫(yī)院的運行帶來巨大的沖擊。改革浪潮撲面而來，機遇與挑戰(zhàn)并存。因此，配合新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革做好各項任務的同時，大型綜合性醫(yī)院如何繼續(xù)保持在行業(yè)中的優(yōu)勢和主導地位，實現(xiàn)健康長足的發(fā)展，必須從戰(zhàn)略高度出發(fā)，整合內(nèi)外部資源要素，著力構(gòu)建和提升核心競爭力。建立完善的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。醫(yī)務部門是醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展的核心，是醫(yī)院組織、管理、決策、協(xié)調(diào)的執(zhí)行者和推動者。醫(yī)務管理涉及醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務的各個環(huán)節(jié)，是醫(yī)院打造核心競爭力的重要保障。本文運用SWOT 分析法，以我院為例，對綜合性醫(yī)院醫(yī)務管理發(fā)展的優(yōu)勢和劣勢，以及在新的形式下面臨的機遇和挑戰(zhàn)做出探究，以期開拓醫(yī)務管理的新思路，提升醫(yī)院管理的層次和水平。

SWOT 分 析 法， 又 稱 態(tài) 勢 分 析， 是20 世紀80 年代由美國舊金山大學的管理學教授海因茨· 韋里克提出的。所謂SWOT 是Strengths(S)、Weaknesses(W)、Opportunities(O)、Threats(T)，即優(yōu)勢、劣勢、機遇和威脅。該方法針對研究對象內(nèi)部的優(yōu)勢、劣勢因素和外部機會、威脅因素進行系統(tǒng)分析，按照一定次序進行矩陣排列，運用系統(tǒng)分析的方法剖析、研究各因素，從而制定相應的措施。這是一種較為成熟的戰(zhàn)略規(guī)劃方法，通過對內(nèi)外部環(huán)境分析，以趨利避害，并在此基礎(chǔ)上制定科學合理的策略。該方法在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域得到了廣泛的應用。

1 醫(yī)務部門的優(yōu)勢(S)

1.1 科室設置完備與人員結(jié)構(gòu)優(yōu)化

隨著綜合性醫(yī)院的體量、規(guī)模擴增和規(guī)范管理的要求，目前多數(shù)醫(yī)院都成立了“醫(yī)務部”或“醫(yī)務處”，下設醫(yī)政、質(zhì)量、投訴、院感等科級設置，隨著醫(yī)務管理內(nèi)涵的不斷擴展，有的醫(yī)院將醫(yī)保、門診、行風、績效、運營、病案統(tǒng)計、臨床用藥監(jiān)管等科室納入“大醫(yī)務”的范疇。醫(yī)務部門的人員構(gòu)成除了臨床醫(yī)學專業(yè)人員外，還吸納了公共衛(wèi)生、預防醫(yī)學、信息統(tǒng)計、醫(yī)療保險、醫(yī)院管理等專業(yè)人才，以我院醫(yī)務部為例，本科及以上學歷達到83.3%，擁有研究生學歷的占28.2%。從專業(yè)上看，臨床醫(yī)學與非臨床醫(yī)學專業(yè)的人員比例為63.5%與36.5%。讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，擁有專業(yè)水準的工作人員也使得醫(yī)務部的公信度和執(zhí)行力大大提高。

1.2 完善制度章程與量化考核標準

新一輪的公立醫(yī)院改革明確了加強公立醫(yī)院管理、確保醫(yī)療安全、提升醫(yī)療質(zhì)量、精確核算成本、規(guī)范醫(yī)療行為、完善績效考核等方面的目標。2016年底，國家頒布《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，更是從政策層面給予醫(yī)務部門科學定位和規(guī)范要求。作為醫(yī)院業(yè)務運轉(zhuǎn)的主要組織者、醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心監(jiān)管者，醫(yī)務處通過建立科學量化的標準和可操作的精細操作流程，確保上述目標實現(xiàn)和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[1]。

1.3 拓展管理思路與重視科研創(chuàng)新

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，對醫(yī)院提出了新的考驗，也帶來許多“痛點”和“難點”；臨床建設的轉(zhuǎn)型也迫使醫(yī)務工作進行很多的理念創(chuàng)新、實踐創(chuàng)新。例如胸痛中心、卒中中心的學科中心化，需要醫(yī)務部門去組織協(xié)調(diào)、打通壁壘、政策激勵引導。日間手術(shù)中心、快速康復外科運行模式的推進，凝集了醫(yī)務部門流程再造、合理布局等多方面的努力，是臨床技術(shù)進步與管理能力提升結(jié)出的碩果。在醫(yī)務部門內(nèi)部，也引入循證醫(yī)學、多學科合作（multi-diciplinary team, MDT）、“互聯(lián)網(wǎng)+”思維進行醫(yī)務管理。開展管理創(chuàng)新和科研立項蔚然成風，一些大型三級甲等醫(yī)院的醫(yī)務部門也有了優(yōu)勢學科、精品課程。以往醫(yī)務部門運作機制僵化，事務具體而繁瑣，科研教學能力薄弱的形象大為改觀。

2 醫(yī)務部門的劣勢(W)

2.1 人才儲備不足且職業(yè)前景不明

醫(yī)務管理團隊既要求有一定的臨床專業(yè)知識，也需要有臨床實際工作的經(jīng)驗，更要求經(jīng)過管理學、統(tǒng)計學等繼續(xù)教育和培訓。既往由臨床科室醫(yī)務人員兼職或退休、返聘專家進行醫(yī)務管理的做法，已經(jīng)無法適應新形勢的要求，而完全招聘應屆畢業(yè)生進行醫(yī)務管理，沒有臨床工作的經(jīng)驗，在進行流程制定、績效評價方面還存在短板和不足。目前多數(shù)大型醫(yī)院選用醫(yī)務管理人員的現(xiàn)狀普遍是從臨床科室的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師中，結(jié)合本人意愿和科室實際，以借調(diào)或轉(zhuǎn)崗的形式成為醫(yī)務部（處）工作人員。但是，轉(zhuǎn)到職能部門往往意味著放棄臨床專業(yè)，晉升職稱時面臨著管理和臨床“兩頭不靠岸”的尷尬處境，因此，一些醫(yī)院的醫(yī)務部門面臨著只出不進、后繼無人的窘境。

2.2 職能部門職責不清且協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)機制不暢

在實際工作中，大部分醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務部門職責并不明確，一些沒有明確歸屬或者涉及“跨界”的工作，一般都會交給醫(yī)務部門承擔。醫(yī)務部（處）成了保姆、雜事簍，其統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療事務、總體控制醫(yī)療質(zhì)量、內(nèi)協(xié)外聯(lián)的組織疏通作用被弱化了。隨著職能部門的科室設置增加，分工日趨細致，清晰的“責任邊界”劃定成了“部門之墻”，阻礙了職能科室之間的橫向溝通[2]和管理聯(lián)動，尤其是在多個職能部門分屬于不同的主管院領(lǐng)導的情況下，在執(zhí)行上級單位醫(yī)政文件時，可能出現(xiàn)政出一門多頭執(zhí)行、組織不好、扎口不嚴、相互推諉、無人問津等現(xiàn)象[3]。

3 醫(yī)務部門面臨的機遇(O)

3.1 評價標準的科學化與多元化

2008 年，原國家衛(wèi)生部以醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動為契機，相繼發(fā)布了《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》、《綜合醫(yī)院評價標準（修訂稿）》和《綜合醫(yī)院評價標準實施細則（征求意見稿）》等政策文件[4]。至2011 年，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會相繼發(fā)布了《醫(yī)院評審暫行辦法》、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）》、《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012 年版）》等政策文件。2011 年～2013 年，醫(yī)院評審被連續(xù)寫入國家深化醫(yī)改的工作要點中，也成為學術(shù)研究和業(yè)內(nèi)討論的熱點。但2013 年后，等級醫(yī)院評審的標準和意義發(fā)生了一些變化，很多醫(yī)院基于“通過外部評價來促進醫(yī)院管理水平提高”的思路，開始尋求國際醫(yī)院認證。無論是國外的醫(yī)院評審標準，如JCI、KTQ，還是國內(nèi)的醫(yī)院評審標準及相關(guān)政策文件，均是在不斷的進化和提高中。醫(yī)院從“運動式”的評審，發(fā)展成為需要醫(yī)院進行前期自我評估、外部專家現(xiàn)場評估和反饋后改進的模式[5]。評價標準的科學化、多元化也使得醫(yī)務部門的工作有法可依、有章可循，醫(yī)院管理也更加系統(tǒng)并體現(xiàn)了持續(xù)改進的模式。

3.2 大數(shù)據(jù)與“互聯(lián)網(wǎng)+”思維驅(qū)動

隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及和技術(shù)進步，各醫(yī)院對數(shù)據(jù)資源建設和開發(fā)的需求迫在眉睫，尋求和邁進管理信息化之路成為新形勢下醫(yī)院管理創(chuàng)新的切入點和著力點[6]。甚至一些具有遠見卓識的醫(yī)院管理者提出，數(shù)商(digital quality, DQ)是決定未來醫(yī)院實力和排名的重要因素。對于醫(yī)務部門而言，結(jié)合信息化建設開展的工作主要體現(xiàn)在以下方面：①將醫(yī)政規(guī)章制度和相關(guān)規(guī)范、標準，融入信息系統(tǒng)，設計信息化管理和數(shù)據(jù)抓取路徑；②疏通和修改流程，推動網(wǎng)絡環(huán)境的演進和融合，實現(xiàn)各診療環(huán)節(jié)的革新；③對大數(shù)據(jù)資源進行分類辨析、深度挖掘，為醫(yī)院運營核算、績效考核、預判預警提供參考。

除了工作方式和內(nèi)容的改變，信息化給醫(yī)務部門帶來的更多是思想觀念上的沖擊，因此，亟待改變的是固有的思想模式，主動在管理的方方面面、點點滴滴之處求新求變，方能真正享受到信息化給醫(yī)院管理帶來的機遇和利好。

4 醫(yī)務部門面臨的威脅(T)

4.1 醫(yī)療聯(lián)合體帶來技術(shù)競爭和管理考驗

醫(yī)療聯(lián)合體是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革道路上的重要探索，是推進醫(yī)療資源縱向整合、構(gòu)建科學合理的醫(yī)療服務體系的有效形式，也是突進分級診療的重要舉措[7]。作為“承擔政府責任、體現(xiàn)政府意志”的大型公立醫(yī)院，必將作為改革試點的先鋒，探索適應分級診療下的發(fā)展新模式[8]。從對上級政策的研讀，到醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的管理；從患者上下轉(zhuǎn)流程的疏導，到各級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作的銜接；從對組建醫(yī)療聯(lián)合體后運營數(shù)據(jù)、效率效益指標的對比分析，到各種資源配置和使用情況的落實和追蹤；從對醫(yī)療聯(lián)合體成員單位間臨床專業(yè)對口幫扶工作的牽線搭橋，到對醫(yī)療聯(lián)合體同質(zhì)化管理標準的制定、監(jiān)管和考核，都與醫(yī)務部門的工作密不可分。一些大型綜合醫(yī)院單獨成立醫(yī)療聯(lián)合體辦公室隸屬于醫(yī)務部（處），也是更有利于凸顯醫(yī)療聯(lián)合體工作的重要性和長遠發(fā)展。

4.2 付費體制改革的沖擊及績效考核日趨精準

2011 年7 月，北京市四部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展按病種分組(Diagnosiss Related Groups, DRGs)付費試點工作的通知》，選擇市內(nèi)6 家醫(yī)保定點醫(yī)院開展按病種分組付費試點，拉開了全國付費體制改革的大幕[9]。到目前為止，各省市開展DRGs 付費的進度不一，但DRGs 已經(jīng)被廣泛應用于各項醫(yī)療服務績效評價中；DRGs 相關(guān)指標值使醫(yī)院各科室、各臨床亞?？啤⒅髟\醫(yī)師組等之間評價比較更為科學和量化，同時反映了診療規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量、流程順暢、醫(yī)療效率、成本核算等多方面的管理效果[10]。還有一些醫(yī)院引入了以資源為基礎(chǔ)的相對價值系數(shù)(Resource Based Relative Value Scale, RBRVS)作為績效評價工具，2019 年初國務院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，無論哪一種績效管理方式，與既往單純以業(yè)務收入、總工作量、平均住院日等粗放型指標相比，現(xiàn)行的工具橫跨了臨床診療、財務管理、人力資源管理等多個行為領(lǐng)域，縱向細分了結(jié)構(gòu)、進程、結(jié)果多個層次。在大型醫(yī)院中往往由醫(yī)務部（處）牽頭人事、財務部門探討制定，或者醫(yī)務部門下設績效辦，要求具備醫(yī)務管理、人力資源、財務審計等多個領(lǐng)域的業(yè)務素質(zhì)，因此對醫(yī)務部工作賦予了新的內(nèi)涵和挑戰(zhàn)。

5 對策建議

2017 年國務院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》中提出，現(xiàn)代醫(yī)院要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度。在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，無論是醫(yī)院管理者還是醫(yī)務部門人員，均應當主動適應新常態(tài)，力求有所作為。

5.1 明確醫(yī)務部門的定位并合理劃分行政職能

既往定位不清、職責不明的醫(yī)務管理已無法適應時代需求，也將嚴重影響醫(yī)院的戰(zhàn)略實現(xiàn)和長遠發(fā)展。因此，應當遵循國家頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，以組織建設和制度化來明確醫(yī)務部門在醫(yī)療管理中的核心地位。醫(yī)務部門是醫(yī)療行政法律法規(guī)政策的上傳下達者、院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度的制定者、醫(yī)療質(zhì)量的主要負責者和監(jiān)管者、醫(yī)療事務的橋梁、紐帶和協(xié)調(diào)者，這些都是醫(yī)務部最為根本的職責和定位，并且需要持續(xù)性的監(jiān)管和改進才能顯現(xiàn)成效，不應被主觀的、臨時性的任務喧賓奪主，也不應承擔其他部門“無人認領(lǐng)”的超綱工作。

5.2 采用多學科合作(MDT)思維以促成多部門聯(lián)動機制

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，更多復雜錯綜的新問題、新任務亟待解決，沒有成熟經(jīng)驗可以借鑒，亦不容按部討論、分工以后再去實施。當面臨某一個特定的重要系統(tǒng)性管理問題，而缺乏明晰的解決方案時，可以參考臨床MDT 思維，探索建立行政多部門合作聯(lián)動的模式[2]。以我院的實踐為例，醫(yī)務部將既往的“單部門例行檢查形式”更改為“多部門聯(lián)合飛行檢查”，即由醫(yī)政、病案、質(zhì)控、院感、醫(yī)保、物價、護理、行風、藥學等部門，在事先不通知被檢單位的情況下，同時在某一個病區(qū)進行現(xiàn)場辦公，分別從不同的角度及時發(fā)現(xiàn)問題，同時接受臨床科室的問題反饋，使解決問題的效率明顯提升。在針對一些醫(yī)療不良事件、異常運營數(shù)據(jù)、低風險死亡病例等個案時，由多個職能部門開展MDT“會診”。以上這些舉措均取得了良好的效果。

5.3 通過激發(fā)主體意識形成質(zhì)量文化傳承

醫(yī)生是一個特殊的群體，其主體意識非常強烈，與醫(yī)生主體意識直接關(guān)聯(lián)的便是醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量的提升可以從完善管理體系、規(guī)范醫(yī)療行為、全程質(zhì)量監(jiān)督等多方面切入，但歸根到底還是要靠醫(yī)生（醫(yī)務人員）的自覺能動性來推動[11]。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院”等政策鋪開，傳統(tǒng)大型醫(yī)院人才和資源壟斷的格局被打破，給醫(yī)院帶來了思想意識和行為方式的多重沖擊。醫(yī)院文化是醫(yī)院在長期實踐經(jīng)營中形成的，從文化競爭力的戰(zhàn)略視角下，醫(yī)院文化也將成為新的管理途徑，經(jīng)驗管理或制度管理階段將向文化管理轉(zhuǎn)變[12]。從2009 年以來，我院結(jié)合區(qū)域發(fā)展和自身實情，制定了“建設桂中卓越醫(yī)療中心”的中長期發(fā)展目標，培育和總結(jié)了鮮明的醫(yī)院核心價值理念。2012 年借“三級醫(yī)院等級評審”契機，使職工進一步認識并認同醫(yī)院文化，激發(fā)了職工的創(chuàng)造潛能，形成醫(yī)院強大的凝聚力和向心力，使醫(yī)院的效益規(guī)模、質(zhì)量內(nèi)涵、服務能力及社會影響力均大幅度提升。2016 年以后，我院明確了“一院三區(qū)、一體四翼”的發(fā)展格局，以“智慧化醫(yī)院”建設為重點，加快人、財、物全面信息化建設進程，營造出全院凝心聚力、創(chuàng)新謀發(fā)展、提升服務的良好文化氛圍和發(fā)展氛圍。

5.4 制定科學的評價體系

醫(yī)院的行政職能部門存在著效益的非直觀性、專業(yè)的獨立性與聯(lián)動性并存、同崗不同專業(yè)/編制/職稱造成薪酬差異大的特點。因此，應當制定更為科學的績效評價體系，體現(xiàn)各崗位的價值，提高工作效率，確保工作質(zhì)量，達到各方滿意[13]。除了薪酬上的激勵，也應當對不同人群進行差異化職業(yè)生涯規(guī)劃指導，建立不同學歷、不同職務的人員各自發(fā)展通道，讓醫(yī)務部工作人員看到成長的希望，滿足其對事業(yè)、成就和個人價值的實現(xiàn)[14]。

6 結(jié)語

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對現(xiàn)代醫(yī)院管理提出了整體要求：加強公立醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學化，提高醫(yī)院運行效率，合理控制和管理運行成本[15]?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》為建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理長效機制提供了政策導向，《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》實現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的頂層設計，《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》將建設醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息化平臺提上了日程。醫(yī)務管理的內(nèi)涵和外延不斷地發(fā)生著變化，工作地前沿和重心亦在不停的更換交替。新的時代、新的形勢給綜合性醫(yī)院醫(yī)務部門提出了更高的要求，只有不斷地審時度勢、深入思考、創(chuàng)新探索、積極應對，才能適應新常態(tài)，完成新的使命。