王麗玲 王鵬飛沈沸

馮智英△*○☆ 李焰生*

抗N-甲基-M天冬氨酸 (N-methyl-D-aspartate，NMDA)受體腦炎是近年來逐漸被深入認(rèn)識的一種自身免疫性腦炎，臨床表現(xiàn)多樣性且無特異性，主要有精神行為異常、癲癇發(fā)作、認(rèn)知障礙、運動障礙以及自主神經(jīng)功能障礙等[1]。其中運動障礙以口面部不自主運動、肢體震顫、舞蹈樣動作居多。以共濟失調(diào)癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)的抗NMDA受體腦炎較少，對于其可能的發(fā)病機制更知之甚少。本研究報告1例以頭暈、行走不穩(wěn)、辨距不良為首發(fā)癥狀的抗NMDA受體腦炎，并結(jié)合文獻(xiàn)對其進行深入分析。

1 資料

1.1發(fā)病情況患者，女，17歲，因“頭暈、行走不穩(wěn)、辨距不良20余天”入院。患者入院前20 d無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，行走不穩(wěn)、左右搖擺，對距離判斷力不佳，畫畫、穿衣系紐扣動作欠協(xié)調(diào)，癥狀呈持續(xù)性并逐漸加重，病程中無頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)，無視物成雙，無言語含糊，無肢體活動障礙，無肢體抽搐，無大小便障礙，無肌肉萎縮，無肌肉強直等不適。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,頭顱CT檢查無異常，未予特殊治療。追問病史，患者發(fā)病前2周有感冒發(fā)熱,最高體溫38℃。擬診“病毒性腦炎”，為進一步診治，收住我科。

1.2體格檢查神志清晰，構(gòu)音清，顱神經(jīng)陰性。四肢肌張力正常，四肢肌力5級。闊基步態(tài)，直線行走欠穩(wěn)，閉目難立征陽性。雙側(cè)指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)跟膝脛試驗陰性。四肢腱反射活躍，雙側(cè)巴賓斯基征陽性。頸軟，無抵抗，腦膜刺激征陰性。深淺感覺正常，定時定向力正常，記憶力可，邏輯能力可，注意力下降，計算力下降，MMSE評分27分（高中文化）。

1.3輔助檢查

1.3.1實驗室檢查 腦脊液外觀無色透明，常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù) 8×106／L（正常 0×106／L），紅細(xì)胞陰性，潘氏試驗弱陽性（正常陰性），腦脊液免疫球蛋白：球蛋白M 17.4 mg/L（正常≤1.3 mg/L），腦脊液球蛋白 A 16.3 mg/L（正?！? mg/L），腦脊液球蛋白 G 264 mg/L（正常≤34 mg/L），腦脊液生化提示總蛋白745 mg/L（正常≤500 mg/L）、氯、葡萄糖正常。腦脊液涂片新生隱球菌、抗酸桿菌、霉菌、細(xì)菌均陰性。乳膠凝集試驗陰性。血和腦脊液自身免疫性腦炎抗體：抗NMDA抗體陽性，比例均 1：32（正常為陰性），抗 AMPA抗體、抗LG1抗體、抗CASPR2抗體及抗GABA B等受體抗體均陰性。同步血糖正常。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、腫瘤指標(biāo)、血沉、風(fēng)濕免疫指標(biāo)、β-HCG等均正常。

1.3.2影像學(xué)檢查 胸部CT正常、頭顱MRI平掃+增強正常，脊髓MRI、腹部超聲均正常。動態(tài)腦電圖未見明顯異常。盆腔MRI:左側(cè)卵巢巧克力囊腫，右側(cè)卵巢多發(fā)囊性灶，多囊卵巢可能。

1.4診斷、治療與隨訪

1.4.1診斷 抗NMDA受體腦炎

1.4.2治療 患者入院后完善各項輔助檢查，患者腦脊液抗NMDA抗體 （+）：1：32，予以甲強龍500 mg沖擊治療5 d后減量，同時聯(lián)合丙種球蛋白（20 g）沖擊治療5 d，輔以保護胃黏膜、補鈣、補鉀，補充B族維生素等對癥治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

1.4.3隨訪 3個月后復(fù)診患者頭暈好轉(zhuǎn)，計算力正常，步態(tài)正常，右手指鼻稍差。復(fù)查頭顱磁共振平掃及增強顯示未見明顯異常，復(fù)查血清及腦脊液抗NMDA抗體，結(jié)果示血清抗NMDA抗體滴度為1:10，腦脊液抗NMDA抗體滴度為 1:1。

2 討論

抗NMDA受體腦炎最初由DALMAU在2005年報告[2]，2007年發(fā)現(xiàn)了海馬和前額葉皮層神經(jīng)細(xì)胞膜抗NMDA受體抗體，首次命名為抗NMDA受體腦炎[3]?？筃MDA受體腦炎臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為精神行為異常、癲癇發(fā)作、近事記憶力下降、言語障礙、運動障礙，意識水平下降，自主神經(jīng)經(jīng)功能障礙等[1]。然而，以共濟失調(diào)癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)的抗NMDA受體腦炎相對罕見。

本例患者因“頭暈、行走不穩(wěn)、辨距不良20余天”就診，在發(fā)病前兩周有過感冒以及一過性發(fā)熱，體溫最高至38℃，最初擬“病毒性腦炎”收住入院，對患者進行查體后發(fā)現(xiàn)患者存在明顯的闊基步態(tài)，直線行走欠穩(wěn)，閉目難立征（+），雙手指鼻欠穩(wěn)準(zhǔn)，同時存在輕度的注意力下降以及認(rèn)知功能下降，為進一步明確診斷行腰椎穿刺術(shù)，患者腦脊液及血清抗體檢測均顯示NMDA受體抗體陽性，在完善檢查，排除可能的其他病因后，修正診斷為抗NMDA受體腦炎。

對于大部分自身免疫性腦炎的患者，臨床表現(xiàn)、頭顱MRI表現(xiàn)及腦脊液檢查結(jié)果類似病毒感染[4-5]。癥狀在數(shù)天或數(shù)周進展。本例患者發(fā)病前的發(fā)熱可能是一次非特異性的前驅(qū)癥狀，也有可能當(dāng)時存在癥狀較輕的病毒性腦炎。大約60%的自身免疫性腦炎患者有前驅(qū)的發(fā)熱、疲乏或頭痛等癥狀。小腦和海馬是腦內(nèi)兩個最易受免疫攻擊的區(qū)域，因此推測免疫可能參與小腦共濟失調(diào)，病毒感染可能通過分子模擬機制誘發(fā)抗NMDA受體的自身抗體的形成，繼而通過自身免疫反應(yīng)損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)[6]。除病毒感染外，腫瘤亦被認(rèn)為可能是自身免疫性腦炎的一個潛在觸發(fā)因素。20%～59%的抗NMDA受體腦炎患者被發(fā)現(xiàn)存在潛在腫瘤，卵巢畸胎瘤是最常見的與抗NMDA受體腦炎相關(guān)的腫瘤[7-8]。本例患者為17歲青年女性，鑒于抗NMDA受體腦炎與卵巢畸胎瘤關(guān)系密切，我們對患者進行盆腔MRI檢查，結(jié)果顯示左側(cè)卵巢巧克力囊腫、右側(cè)卵巢多發(fā)囊性灶，未發(fā)現(xiàn)畸胎瘤，但仍需我們對患者進行長期隨訪。

抗NMDA受體腦炎目前治療主要包括免疫治療、去除免疫扳機點（畸胎瘤或其他腫瘤）。對于無腫瘤伴發(fā)患者，一線治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈丙球治療和血漿置換，部分患者獲益良好[8]。本例患者接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合靜脈丙種球蛋白沖擊治療后，癥狀緩解。3個月后復(fù)診患者頭暈好轉(zhuǎn)，計算力正常，步態(tài)正常，右手指鼻稍差。復(fù)查頭顱磁共振平掃及增強顯示未見明顯異常，復(fù)查血清及腦脊液抗NMDA抗體，結(jié)果示血清抗NMDA抗體滴度為1:10，腦脊液抗NMDA抗體滴度為1:1，再次給予免疫球蛋白沖擊丙種球蛋白（20 g）沖擊治療5 d，患者病情平穩(wěn)予出院。

綜上，共濟失調(diào)癥狀可作為抗NMDA受體腦炎的首發(fā)癥狀，抗體介導(dǎo)的免疫機制可能在其中發(fā)揮作用，對患者進行免疫治療有利于癥狀恢復(fù)，但發(fā)病具體機制有待更深入的研究，同時需要對患者進行長期隨訪。