1994年腹腔鏡技術首次應用于早期遠端胃癌的根治［1］，此后的20余年間，腹腔鏡技術的不斷進步使腹腔鏡輔助手術逐漸向全腹腔鏡手術發(fā)展［2］。腹腔鏡胃癌手術的適應證也由早期胃癌逐漸拓展到進展期胃癌［3-5］。

近年來，胃上部癌（包括食管胃結合部癌、胃底區(qū)域癌）的發(fā)病率逐漸提高，日本國立癌癥中心醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示［6］，從20世紀60年代至21世紀初，食管胃結合部癌的發(fā)病率上升7.3%。美國國家癌癥研究所SEER（surveillance，epidemiology and end results）項目數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)［7］，近35年來食管胃結合部癌的發(fā)病率增長近2.5倍，約為2/10萬。四川大學華西醫(yī)院單中心大樣本量統(tǒng)計結果顯示［8］，近20年來食管胃結合部癌發(fā)病率從22.3%增加至35.7%。日本胃癌聯(lián)合會和日本食管癌協(xié)會的大樣本量回顧性研究發(fā)現(xiàn)［9］，從2001年至2010年，食管胃結合部癌的手術例數(shù)持續(xù)上升。本課題組所在中心統(tǒng)計結果顯示，食管胃結合部癌占所有胃腺癌35.67%。

目前，全腹腔鏡技術在胃上部癌中的應用逐漸受到重視，全胃切除術及近端胃切除術是治療胃上部癌的主要方式［10-12］。與全胃切除相比，近端胃切除可以保留部分胃的功能，改善患者的術后營養(yǎng)狀況［13］。但是傳統(tǒng)的近端胃切除食管殘胃吻合會導致反流性食管炎、吻合口狹窄等并發(fā)癥，嚴重影響近端胃切除患者術后生存質(zhì)量。針對此問題，在傳統(tǒng)食管殘胃吻合的基礎上，演化出了多種抗反流手術方式，并逐漸在腹腔鏡手術中應用，如雙通道吻合手術、雙肌瓣吻合等。但是，全腹腔鏡近端胃切除術在切除范圍及抗反流消化道重建方式的選擇及操作上尚存難點與爭議。目前，全腹腔鏡近端胃切除術僅在國內(nèi)少數(shù)中心開展，本文將針對上述問題，結合近年來的經(jīng)驗體會介紹全腹腔鏡近端胃切除及消化道重建的重點及難點。

1 全腹腔鏡近端胃切除術的適應證及切除范圍

第5版《日本胃癌治療指南》指出，位于胃上部的腺癌，如能保留一半以上的胃，可以行近端胃切除術［14］。針對于腹腔鏡胃癌根治，由于缺乏支持腹腔鏡應用于進展期胃癌的明確證據(jù)，目前指南仍推薦早期胃癌可以使用腹腔鏡根治。當下普遍認為早期胃上部癌可以行腹腔鏡近端胃切除術。對于早期食管胃結合部癌（cT1N0），如可保留一半以上的胃，可行近端胃切除術；而進展期食管胃結合部癌仍建議行全胃切除術。然而，Mine等［15］研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤遠端距齒狀線距離不同，淋巴結轉移率亦不同。腫瘤遠端至齒狀線距離≤3 cm時，其4、5、6組淋巴結轉移率在2.2%以下；腫瘤遠端至齒狀線距離＞5 cm時，上述區(qū)域淋巴結的轉移率可達到20%。因此，該研究建議對于腫瘤遠端距齒狀線距離≤3 cm可行近端胃切除術，而距離＞5 cm應行全胃切除術以保證淋巴結清掃。2018年日本胃癌協(xié)會年會上，有研究報道［9］，根據(jù)大宗回顧性分析，直徑≤4 cm的食管胃結合部癌（SiewertⅡ型～Ⅲ型）其4b、4sd、5、6組淋巴結轉移率極低，提示直徑≤4 cm的食管胃結合部癌可以采用近端胃切除，相關研究結果有可能改變該類患者的治療推薦。

2 全腹腔鏡近端胃切除消化道重建方式的選擇

近年來，有多種近端胃切除術后消化道重建方式的報道［16］。第5版《日本胃癌治療指南》中對于近端胃切除術消化道重建的推薦方式為食管殘胃吻合、間置空腸吻合和雙通道吻合［14］。有研究發(fā)現(xiàn)［17］，近端胃切除加殘胃食管吻合后，術后1年反流性食管炎的發(fā)生率為25%左右；術后吻合口狹窄的發(fā)生率為35%左右［18］。間置空腸吻合可以有效地減輕反流性食管炎癥狀［19］，但其術中操作復雜，應用較少。目前，全腹腔鏡下近端胃切除的吻合方式主要由傳統(tǒng)的單純食管殘胃吻合演化而來的抗反流重建方式，包括雙通道、雙肌瓣、Side overlap和管狀殘胃食管吻合［20-21］。如何合理地選擇全腹腔鏡近端胃切除消化道重建的方式，必須考慮到患者的安全、術式的抗反流效果以及技術上是否可行等。

2.1 雙通道吻合

日本Aikou等［22］于1988年率先報道近端胃切除后進行雙通道吻合，其抗反流效果確切。此后該術式被逐漸應用于腹腔鏡下近端胃癌根治術。Ahn等［23］對43例腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合的患者進行回顧性分析，結果顯示：術后Visick分級Ⅱ級的反流癥狀發(fā)生率為4.6%，近端胃切除雙通道吻合術后血紅蛋白（Hb）、總蛋白（TP）及白蛋白（Alb）等營養(yǎng)指標優(yōu)于全胃切除術患者［24］。該術式操作要點為：在離斷腫瘤及近端胃后，先行食管空腸Roux-en-Y吻合，然后將殘胃的斷端與食管空腸吻合口遠端10 cm左右的空腸行側側吻合。通過該吻合，食物可分別從空腸或殘胃-十二指腸兩條通路進入遠端空腸，形成雙通道吻合。該術式優(yōu)點是在殘胃和食管間間置部分空腸，增加了反流距離；同時還保留了殘胃-十二指腸通路，殘胃可以做為食物儲袋，起到保留功能的作用；另外腹腔鏡下線性切割閉合器的使用相比開腹手術的圓形吻合器操作更便利，吻合口狹窄可能性更小。該術式的缺點是吻合口較多，增加術中操作難度，同時也增加了術后吻合口瘺的風險。

2.2 雙肌瓣吻合

該術式又被稱為Kamikawa法，于2016年由Mu?raoka等［25］首先報道。該術式在離斷近端胃后，于切緣下方3～4 cm切開殘胃前壁的漿肌層，游離出兩片大小約3.5 cm×2.5 cm的肌瓣，然后在此雙肌瓣下緣切開胃的黏膜層，將食管切緣與黏膜行吻合，最后將兩片肌瓣覆蓋在食管下段及吻合口上層。該方法的設計初衷是通過雙肌瓣增加形成食管下段的高壓力區(qū)，以此抵抗殘胃內(nèi)容物反流。筆者率先在國內(nèi)應用此術式，并已在全腹腔鏡下施行［26］。實踐過程中發(fā)現(xiàn)該術式抗反流的效果較確切，但是操作過程復雜，手術時間較長。該術式的缺點是需游離較長食管，對于侵犯食管下段的腫瘤不適用；難點在于對游離皮瓣操作要求較高（如何保證皮瓣的良好血供）以及如何控制皮瓣張力以防止吻合口狹窄或梗阻。因此，建議術中應常規(guī)行胃鏡檢查，以檢查吻合口的大小及通暢情況。

2.3 Side overlap吻合

Yamashita等［27］于2016年首先報道腹腔鏡近端胃切除術后的食管殘胃Side overlap吻合。離斷腫瘤、確認切緣后，將殘胃固定在左膈肌角處，重建人工胃底，然后用直線切割閉合器行食管左側壁和胃前壁側側吻合，在擊發(fā)閉合器前逆時針旋轉，使得食管背段呈活瓣形狀覆蓋于吻合口，當人工胃底壓力增大時吻合口呈現(xiàn)閉合狀態(tài)，從而起到抗反流作用。有研究報道［27］，Side overlap術后反流性食管炎的發(fā)生率約為10%。筆者在實踐過程中發(fā)現(xiàn)，該術式在腹腔鏡下操作簡單，直線切割閉合器的使用可以有效的避免吻合口狹窄，同時具有一定的抗反流效果。該手術方式操作簡便，吻合時間短，術后恢復快，但其遠期效果還需高級別的臨床研究數(shù)據(jù)加以證明［28］。

2.4 管狀殘胃食管吻合術

管狀殘胃食管吻合術是全腹腔鏡下近端胃切除術后的另一種抗反流的吻合術式。其操作過程如下：在腫瘤離斷及確保腫瘤切緣的基礎上，在殘胃幽門上方3～5 cm處采用直線切割閉合器將殘胃沿小彎側裁剪成管狀，采用吻合器將管狀化的殘胃與食管吻合。該術式具有一定的優(yōu)點。Ueda等［29］對比近端胃切除合并管狀殘胃食管吻合與全胃切除術的手術時間及安全性等進行對比，結果顯示兩者在手術時間、失血量、并發(fā)癥發(fā)生率上并無差異；Chen等［30］研究發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)的殘胃食管吻合，管狀殘胃-食管吻合可以有效降低反流相關的不適癥狀（56.1%vs.28.6%）。其抗反流的可能機理是：管狀殘胃延長了膽汁反流的距離，減輕了反流癥狀［18］；同時，管狀化的殘胃可以極大減少胃的黏膜面積，使分泌酸量降低，進一步減少消化液反流。另外，殘胃經(jīng)過管狀化的裁剪后，其同食管的吻合口張力較小，保證了吻合口的安全性［31］。

國內(nèi)有研究率先報道全腹腔鏡下切開左側膈肌，進入胸腔進行腫瘤根治及管狀殘胃食管吻合［32］。該術式同傳統(tǒng)管狀殘胃食管吻合以及胸腹聯(lián)合手術相比具有兼顧食管下段淋巴結清掃、保證食管切緣、消化道重建操作空間大等優(yōu)勢。但是，該術式食管胃吻合口位于胸腔，術后一旦發(fā)生吻合口瘺可能導致比較嚴重的并發(fā)癥，而胃腸外科醫(yī)生對于胸部并發(fā)癥的處理經(jīng)驗可能不足。目前，該術式仍在探索階段，后續(xù)可以對該術式的應用進行臨床效果的評價，更好地指導臨床應用。

3 結語

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展以及近年來腹腔鏡胃癌手術適應證、手術方式、吻合方式等相關臨床研究的開展，腹腔鏡胃癌手術將逐漸被更多的同道所接受。全腹腔鏡近端胃切除術能夠改善胃上部癌患者術后營養(yǎng)狀況，如何減少近端胃切除后反流性食管炎和吻合口狹窄的發(fā)生是研究者們共同追求的目標。目前，全腹腔鏡下消化道重建方式的選擇仍存在爭議，但是隨著高級別臨床研究的開展及結果的不斷揭示，全腹腔鏡下近端胃切除的臨床應用將越來越規(guī)范、合理。