中國胃癌患者5年生存率較低,主要原因是發(fā)現(xiàn)時多為進展期[1]。腹膜轉(zhuǎn)移是進展期胃癌最常見的轉(zhuǎn)移形式,預(yù)后極差,中位生存期難以超過1年[2-3]。由于血-腹膜屏障的存在,傳統(tǒng)的系統(tǒng)治療無法充分作用于腹膜轉(zhuǎn)移病灶[4]。通過腹腔化療的方式,可以將化療藥物直接作用于腹腔病灶,具有作用更直接、藥-時曲線比值更大、通過微環(huán)境殺傷內(nèi)層細胞及經(jīng)臟腹膜代謝可降低不良反應(yīng)等理論優(yōu)勢[5-6]。近年來,腹腔化療不斷地被嘗試應(yīng)用于胃癌腹膜轉(zhuǎn)移中,一些研究顯示了較好的應(yīng)用前景,為腹腔化療在胃癌治療的廣泛應(yīng)用提供了契機[7-9]。然而,由于導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的存在,腹腔化療的完成率通常較低[10]??芍踩胧交煾劭梢远啻沃貜?fù)化療,在一定程度上減少了腹腔化療的并發(fā)癥[11-12]。然而,化療港價格較高,且植入需在全麻下進行,一旦出現(xiàn)并發(fā)癥,會導(dǎo)致治療的暫?;蚪K止。本研究回顧性分析植入腹腔化療港的病例,分析導(dǎo)致并發(fā)癥的相關(guān)因素和對策,為并發(fā)癥的預(yù)防與處理提供建議。
收集2015年6月至2018年6月54例于北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院在全麻下進行腹腔化療港留置術(shù)患者的臨床資料。所有患者均進行了胃鏡檢查并由病理證實為胃癌,分期檢查包括腹盆腔增強CT、胸部平掃CT及頸部淋巴結(jié)超聲。所有患者均在全麻下進行了腹腔鏡探查及游離細胞學(xué)檢測,證實為胃癌腹膜轉(zhuǎn)移。
1.2.1 腹腔鏡探查術(shù) 探查在全麻下采用腹腔鏡方式進行,患者體位為平臥位,以開放法在臍下建立觀察孔,并另建立兩個操作孔。在戳卡建立完成后,首先予250 mL溫生理鹽水對膈下、結(jié)腸旁、網(wǎng)膜及盆腔進行沖洗,在各區(qū)域收集總共不少于100 mL的液體送檢細胞學(xué)[13]。探查從右上腹開始,依次探查右側(cè)膈肌和肝右葉、肝圓韌帶、左側(cè)膈肌和肝左葉、左側(cè)壁腹膜及降結(jié)腸、盆腔和道格拉斯窩(女性注意探查雙側(cè)卵巢)、右側(cè)壁腹膜及升結(jié)腸、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、結(jié)腸系膜、前腹壁、小腸及系膜、原發(fā)病灶及胃周淋巴結(jié)。對于后壁腫瘤,需要切開胃結(jié)腸韌帶,探查網(wǎng)膜囊,包括橫結(jié)腸系膜及胰腺被膜。對于腹腔內(nèi)的可疑病灶,均行快速冰凍病理檢查,在探查結(jié)束后,同時記錄腫瘤的位置、大小、是否融合以及腹膜癌評分(peritoneal carcinomatosis index,PCI)[14]。
1.2.2 化療港留置術(shù) 化療港選取口徑較大的腹腔專用港,德國Braun公司T203J(Celsite埋入式輸注系統(tǒng),腹腔型),包含1枚基座、連接套環(huán)及化療管(15F-420 mm)。
日本學(xué)者通常選取腹直肌外側(cè)緣行縱切口,將化療港放置在切口外側(cè)(避免放置于切口正下方影響正常使用)[15]??紤]到中國患者腹部脂肪較厚,臨床通常選取髂前上棘附近放置,以保證下方有足夠支撐,方便進針。切口選取在擬放置區(qū)域內(nèi)側(cè)的縱切口,原則上應(yīng)方便對輸液管進入隧道處進行包埋(圖1,2)。本組患者中,先期將部分化療港的管端留置在盆腔,部分留置在膈下,余留置過程一致,后考慮到在盆腔更有利于日后收集灌洗液體以評估療效,將管端常規(guī)留置于盆腔(圖3)。
使用前,分別予生理鹽水測試基座及輸液管的通暢性。在標(biāo)記區(qū)域下方切開皮膚及皮下脂肪,分離脂肪層,使化療港距離表皮0.5~1.0 cm,充分止血。在切口下方、輸液管擬進入隧道處,用細彎鉗向盆腔方向穿刺形成隧道,在腹腔鏡輔助下鉗住化療管的基座端,提出腹腔外。將基座與化療管通過連接套環(huán)相連,并用不可吸收絲線固定基座。同樣用不可吸收絲線將輸液管進入腹腔處間隔進行數(shù)針荷包縫扎,依次關(guān)閉皮下脂肪、皮膚,再次試驗通暢性。
圖1 化療港位置的體表示意圖
圖2 化療港入腹腔處的加固縫合
圖3 腹腔鏡下放置化療管端
1.2.3 化療方案 所有患者在留置化療港后的首選方案為紫杉醇聯(lián)合S-1:紫杉醇腹腔灌注20 mg/m2,d1和 d8,靜滴50 mg/m2,S-1 80 mg/m2·d,d1~d14,每3周為1個周期,直到患者出現(xiàn)嚴(yán)重的化療不良反應(yīng)或疾病進展。
1.2.4 化療港的使用 化療港使用的第一步是置針以建立通路,由2名醫(yī)護人員配合進行,均需佩戴好帽子、口罩,主要操作者戴無菌手套。在局部消毒后,助手以雙手拇指、食指分別向下按及基座四邊,用力下壓,使基座有足夠穩(wěn)定的支撐,以保證進針方向準(zhǔn)確。將輸液針于化療港區(qū)域中心垂直進針,直至遇到堅硬屏障,即基座的金屬底盤。予生理鹽水20 mL推入并回抽,確認(rèn)通暢性。保持進針深度進行固定,為防止腹壁回彈導(dǎo)致穿刺針脫出,在留置針上方墊厚紗布,并以彈力繃帶固定。為保證安全性,每次化療輸注前應(yīng)予生理鹽水滴注(100 mL或250 mL),待確認(rèn)液體順利進入腹腔后配置化療藥物。全部治療結(jié)束后,予生理鹽水20 mL推入,垂直拔除針頭,消毒并貼敷料。
采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。并發(fā)癥相關(guān)因素分析采用χ2檢驗、Fisher精確概率檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
54例患者中男性與女性患者分別為34例(63%)及20例(37%)。年齡<65歲為38例(70.4%)。51例患者(94%)的ECOG評分為0或1分,30例患者(56%)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<23。病變的病理類型以印戒細胞癌及低分化腺癌為主,分別為25例(46%)及19例(35%)。PCI評分中,0~6、7~12、13~20、21~39分分別為23例(42.6%)、13例(24.1%)、10例(18.5%)及8例(14.8%)。共有28例患者(52%)在探查前接受過化療,45例(83%)同時接受腹腔熱灌注化療,有11例患者(20%)在探查時同時進行消化道手術(shù),手術(shù)方式為姑息性遠端胃切除術(shù)、全胃切除術(shù)或單純胃腸吻合術(shù)。在留置方式上,有40例(74%)在腹腔鏡的輔助下完成的置管,38例(70%)的管端放在盆腔,16例(30%)放置膈下(表1)。
表1 留置腹腔化療港患者的臨床病理特點
54例患者中1例在拆除化療港后重新留置,故共留置55個化療港,化療港的平均使用時間為8.4(0.8~32.0)個月。研究共記錄13個化療港相關(guān)并發(fā)癥,并發(fā)癥總發(fā)生率為23.6%(表2)。并發(fā)癥發(fā)生率從高到低依次為堵塞(7.3%)、嚴(yán)重疼痛(5.5%)、感染(3.6%)、反流(3.6%)、置針困難(1.8%)及皮下硬結(jié)(1.8%)。所有并發(fā)癥出現(xiàn)的中位時間為2.1個月,堵塞及感染出現(xiàn)時間相對較晚,分別為3.6個月與2.8個月。其中,2例感染及1例嚴(yán)重疼痛的患者終止治療并取出化療港。發(fā)生堵塞的患者均代以腹腔穿刺進行腹腔化療,其中1例患者在取出后再次留置,短時間內(nèi)又再次出現(xiàn)堵塞。其余發(fā)生并發(fā)癥的患者均未終止治療。
本研究選取年齡、性別、ECOG、BMI、PCI評分、是否進行過化療、是否同時行胃腸道手術(shù)、是否同時行熱灌注化療、化療港的放置方式以及管端位置等并發(fā)癥發(fā)生因素進行分析,未發(fā)現(xiàn)與并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關(guān)(P>0.05,表3)。
表2 化療港相關(guān)并發(fā)癥
表3 腹腔化療港并發(fā)癥相關(guān)因素
腹腔化療最早應(yīng)用于卵巢癌,并逐漸成為卵巢癌Ⅲ期減瘤后的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[16],故腹腔化療港并發(fā)癥相關(guān)的數(shù)據(jù)多來源于卵巢癌,少有胃癌相關(guān)的研究報道。
Emoto等[15]的研究中,胃癌腹腔化療港的主要并發(fā)癥包括堵塞(7.6%)、感染(6.9%)、反流(3.1%)、皮下硬結(jié)(1.5%)及腸瘺(1.5%)。本研究中,主要的并發(fā)癥及發(fā)生率依次為堵塞(7.3%)、嚴(yán)重疼痛(5.5%)、感染(3.6%)、反流(3.6%)、置針困難(1.8%)及皮下硬結(jié)(1.8%),其中堵塞、感染、反流、皮下硬結(jié)發(fā)生比例相近。
堵塞曾被認(rèn)為是最常導(dǎo)致腹腔化療中止的原因,在所有原因中高達37.6%[17]。堵塞的原因有多種,包括組織的直接堵塞、管的扭轉(zhuǎn)以及纖維鞘的包裹等。本研究發(fā)生堵塞的病例最后均證實為纖維鞘整體包裹化療管,導(dǎo)致化療藥物無法充分進入腹腔,化療管腔內(nèi)均無堵塞物。目前所使用的化療管為腹腔化療專用管,管腔較大,側(cè)孔較多,管腔內(nèi)不宜發(fā)生堵塞。然而目前并無較好的方法進行預(yù)防,曾有研究嘗試在管周放置防粘連材料,但效果并不理想[18]。
化療港周圍感染主要表現(xiàn)為局部的紅腫、發(fā)熱以及切口愈合不良,一般認(rèn)為病菌來源于消化道。然而,Emoto等[15]研究中將感染灶進行培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn),除了消化道來源的菌群外,有部分來源于呼吸道,據(jù)此推測,在置針治療過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則可能是感染的原因之一。若治療方案包括胃切除或行胃空腸吻合,要注意化療港留置術(shù)在手術(shù)步驟中的安排情況。在化療港固定完畢后應(yīng)對切口進行充分的沖洗。此外,有些化療港是在單純腹腔鏡探查中意外發(fā)現(xiàn)了腹膜轉(zhuǎn)移后才決定留置,通常會導(dǎo)致對預(yù)防性抗生素使用的忽略,在臨床實踐中也應(yīng)注意。
反流通常表現(xiàn)為液體通過化療港進入腹腔后,局部組織腫脹甚至通過針孔滲液。本研究中1例反流較重,每次治療后需粘貼造口袋引流液體。反流的主要原因為化療管進入處較為松弛,無法阻止液體的反流。本研究中所使用的化療港配件中不含有穿刺導(dǎo)管鞘,術(shù)中使用彎鉗穿刺腹腔可能導(dǎo)致開口過大。針對于此,應(yīng)常規(guī)對穿刺口進行加固縫扎,充分預(yù)防反流。皮下硬結(jié)也曾被報道[15],可能是反流引起的轉(zhuǎn)移所致,本研究中皮下硬結(jié)患者為胃癌多發(fā)轉(zhuǎn)移,但并未導(dǎo)致治療中止,而是最終疾病迅速進展導(dǎo)致治療失敗。
由于部分中國患者的腹部脂肪偏厚,本研究將化療港選取在髂前上棘附近的骨性結(jié)構(gòu)作為支撐,以便順利置針。在最初的幾例放置中,為了追求牢固,將化療港固定于腱膜,但是由于固定位置較深,其中1例在置針時遇到了困難,無法找到確切的進針點,最后通過B超確定了化療港的角度并更換了更長的針,問題才得以解決。本研究認(rèn)為將化療港留置于距離表皮0.5~1.0cm的位置較為合適,此后未再發(fā)生類似問題。置針時,助手應(yīng)將化療港的四邊用力下壓,以保證置針方向的垂直,而傾斜角度較大的進針可能會導(dǎo)致針頭的斜面部分外露,造成化療液體直接流至化療港外。此外,置針滿意后不應(yīng)立即松手,因為這可能會導(dǎo)致在腹部回彈的情況下,針頭部分或全部脫出。針對于此,在每次置針成功后應(yīng)當(dāng)予厚紗布下壓,并通過彈力繃帶等固定,以保證置針的穩(wěn)定性。
臨近骨性結(jié)構(gòu)放置會導(dǎo)致一定的疼痛不適,有時較為嚴(yán)重,將化療港放置在肋弓旁導(dǎo)致的疼痛是常見問題[17]。Admadrones等[19]曾報道疼痛的發(fā)生率高達48%,嚴(yán)重疼痛發(fā)生率為11%。本研究中有3例患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛,其中1例因此中止治療。為了預(yù)防疼痛,在放置化療港時應(yīng)注意角度,使其尖銳部遠離骨性結(jié)構(gòu)。此外,髂腰部多為患者系腰帶的位置,建議術(shù)前標(biāo)記,盡量避開腰帶,類似于直腸癌手術(shù)標(biāo)記造口位置,以降低治療對生存質(zhì)量的影響[20]。
本研究對并發(fā)癥的相關(guān)因素進分析顯示無顯著性差異,病例數(shù)較少可能是原因之一。但在既往卵巢癌較多例數(shù)的研究中,除同時進行腸道手術(shù)會增加并發(fā)癥發(fā)生率外,也并未找到能夠引起并發(fā)癥的高危因素,提示在留置化療港前,識別潛在具有并發(fā)癥的高?;颊咻^為困難[17,21]。在降低并發(fā)癥方面,團隊及個人的經(jīng)驗在其中可能起著重要作用,有報道顯示[22],某醫(yī)院內(nèi)放置化療港最多的醫(yī)生導(dǎo)致的并發(fā)癥顯著低于其他醫(yī)生,一些研究也曾報道隨著團隊放置數(shù)目的增多,腹腔化療港完成率也不斷提高[23-24]。
綜上所述,腹腔化療港在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用安全可行,團隊通過規(guī)范細致的操作與不斷的經(jīng)驗總結(jié)可以將并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低,保證腹腔化療順利進行。