沈鳳飛 吳霜霜 金慧敏 嚴(yán)卿瑩 沈敏鶴

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

惡性腫瘤已成為常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率和死亡率逐年增加，2018年美國預(yù)計有1735350例新發(fā)癌癥病例和609640例死亡癌癥病例[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對惡性腫瘤多采取手術(shù)切除、放射治療、化學(xué)治療等具有攻伐性質(zhì)的治療方案，稍有不慎則使患者基礎(chǔ)情況急劇下降，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，直接縮短腫瘤患者生存期[2]。中醫(yī)藥在腫瘤治療過程中有著獨(dú)特優(yōu)勢，可以降低放化療毒副反應(yīng)，防治腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高患者生存質(zhì)量，其治療地位日益提升。沈敏鶴主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)腫瘤臨床三十余載，治療腫瘤重視“脾胃陽氣”，在前人的基礎(chǔ)上有自己獨(dú)到見解。筆者有幸跟隨沈師，略有所悟，淺述其經(jīng)驗如下。

1 病機(jī)總覽

1.1 脾胃的地位：脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾運(yùn)胃健氣和則臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸得以濡養(yǎng)。且脾胃位居中焦，為氣機(jī)升降之樞，脾氣升胃氣降則心肺之陽降，肝腎之陰升。故而脾胃的運(yùn)化和升降的功能正常與否，決定了機(jī)體的正氣強(qiáng)弱和臟腑氣機(jī)的條暢。四季脾旺不受邪，脾胃之氣旺盛，則正氣得以充養(yǎng)，故曰：“善治病者，唯在調(diào)和脾胃。”

腫瘤患者多見脾胃氣虛者，其運(yùn)化失常，氣血不生，濕濁不化，氣機(jī)失衡而濕聚為痰、血停成瘀，終致濕、痰、瘀蓄積所成。如張元素在《活法機(jī)要》中提到“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。且刀匕克伐，耗氣傷血，化療苦寒，傷脾敗胃[3]，皆致脾胃虧損，脾失健運(yùn)、胃失和降，而見神疲、納差、腹脹、惡心、嘔吐、便溏或便秘等癥狀，因此，手術(shù)前后、化療前后，重視中焦脾胃至關(guān)重要。

沈師認(rèn)為，江南卑濕之地，感受外界濕氣，易伐脾土，傷及陽氣，阻礙氣機(jī)，多見舌淡、苔膩，脈滑[4]；飲食失調(diào)，肥甘厚味礙于胃，多見苔厚，脈滑數(shù)；情志抑郁，肝失調(diào)達(dá)，橫乘脾土，多見舌紅，脈弦。沈師治療腫瘤重視脾胃后天之本，認(rèn)為腫瘤是實邪（癌瘤）和正氣（體質(zhì)）矛盾雙方互相斗爭的過程，故扶正和祛邪并重，主張扶正同時予適當(dāng)祛邪，不宜一味強(qiáng)調(diào)攻邪，而使其達(dá)平衡，與瘤共存，延長生命。

1.2 陽氣的作用：陽氣乃人體生命之本，貫穿人體生、長、壯、老、已的生長過程。《素問·生氣通天論》載“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，人之陽氣就如天之陽，沒有陽氣生命就岌岌可危，而長壽的人往往陽氣充足。氣分陰陽，陽氣主動，陰氣主靜，陽氣有溫煦、推動、固表的作用，旭日東升，云霧則散，陽氣充沛，陰實則消?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》提及：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也?！标枤夥窒忍煸柡秃筇炱㈥枺杹碜愿改傅南忍炀珰?，又賴于機(jī)體的脾胃陽氣的溫養(yǎng)。沈師認(rèn)為元陽與生俱來，難以提高先天陽氣，但可補(bǔ)益后天陽氣，以補(bǔ)脾陽養(yǎng)元陽。沈師強(qiáng)調(diào)做到恬淡虛無，精神內(nèi)守，減少先天元陽的消耗，并且依靠后天陽氣的滋養(yǎng)，保證一身陽氣充沛，使得“正氣存內(nèi)，邪不可干?！标枤馀c腫瘤息息相關(guān)，據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》“陽化氣，陰成形”，腫瘤在中醫(yī)學(xué)屬“癥瘕”“積聚”“陰實”等范疇，多由陽氣不足，氣不化形，痰、瘀、濕、毒等日久成積，表現(xiàn)為陽不足而陰有余的特點(diǎn)。故沈師重視扶陽，若陽氣充足，則陰氣全消，百病不作，乃可預(yù)防腫瘤的發(fā)生。

2 治法分述

2.1 溫補(bǔ)脾陽：沈師認(rèn)為，溫補(bǔ)脾陽為治療腫瘤的第一基本要法?！鹅`樞·百病始生》載：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也?！标枤獠蛔?，陰寒內(nèi)生，日久成積聚，沈師在腫瘤治療上扶陽以抑陰，重視溫脾陽，以附子、肉桂為藥對，以理中丸為基礎(chǔ)方，附子用量在6～12g，肉桂用量在3～6g，強(qiáng)調(diào)用于扶正溫陽用量宜小，并非回陽救逆，旨在微微生火，鼓舞陽氣。

腫瘤病人化療之后，脾胃受損，陽氣不達(dá)四肢，導(dǎo)致四肢麻木、疼痛等情況。四肢功能的正常與否，與脾的運(yùn)化水谷精微功能密切相關(guān)?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸八闹苑A氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也?！鄙驇熣J(rèn)為，治療當(dāng)以溫通為主，方以當(dāng)歸四逆湯為基礎(chǔ)，如陽氣受損嚴(yán)重，可加黃芪、附子、鹿角片或鹿角霜溫經(jīng)通陽?；熕幬?、生冷食物、清熱藥物皆屬寒涼之品，傷及脾陽，失于固攝，則大便溏瀉?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T病水液，澄徹清冷，皆屬于寒。”沈師認(rèn)為，治療當(dāng)以溫固為主，方以桃花湯為基礎(chǔ)，干姜、赤石脂各15g，可加大劑量以溫陽止瀉，山藥代替粳米，健脾止瀉。

2.2 補(bǔ)脾益氣：《景岳全書·積聚》云：“凡脾胃不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚之病。脾氣不足，日久及陽，脾陽虧虛，易生積聚?！鄙驇熣J(rèn)為，治病必求于本，補(bǔ)脾以益氣，補(bǔ)氣以助陽，常以黃芪、黨參為藥對，以四君子湯為基礎(chǔ)方，黃芪、黨參用量根據(jù)患者年齡、體重、虛損等情況，黃芪用量在15～30g，黨參用量在10～15g，不宜一味追求大劑量，以免過猶不及，出現(xiàn)腹脹不適、大便難解等情況。

沈師認(rèn)為，男女分治，男屬陽，女屬陰，男子以腎為先天，治以黃芪建中湯為基礎(chǔ)，加杜仲、桑寄生、牛膝等補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨之藥，女子以肝為先天，治以八珍湯為主，益氣之中加之養(yǎng)血之品。另外，沈師對于瘦弱的腫瘤患者常用資生丸或薯蕷丸調(diào)理，以黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣為主，佐以行氣、化濕、消食等藥物，方中總共十多味藥物，劑量不超過10g，體現(xiàn)了沈師用藥廣、組方精、用量輕的用藥特點(diǎn)。

2.3 運(yùn)脾化濕：《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼樘帩裢?，喜燥惡濕，濕為陰邪，得陽則化，得溫則散。葉天士《溫?zé)嵴摗分刑峒啊皾袷t陽微”，濕邪黏膩重濁，困阻陽氣流通，以至陽氣壅郁失于布達(dá)。故脾氣或脾陽得以正常運(yùn)行，需將“濕”邪祛除，就如撥云見日、霧散日出。沈師在梅雨季節(jié)、暑濕季節(jié)尤重祛濕，方以藿香正氣散或藿樸夏苓湯為基礎(chǔ)，藿香、佩蘭芳香化濕，砂仁、白豆蔻、厚樸行氣化濕，米仁、茯苓、滑石利水化濕，神曲、麥芽、谷芽消食化濕，濕濁得化，脾胃則運(yùn)。沈師認(rèn)為，腫瘤生長需要一定的微環(huán)境，就如潮濕的土壤滋生病害，把微環(huán)境調(diào)整好，可以預(yù)防和抑制腫瘤的生長。

3 病案舉隅

林某，男，61歲。2016年10月來診，直腸腺癌術(shù)后6月，mFOLFOX6化療8次，放療28次，目前患者神疲乏力，大便不調(diào)，日十余次，量少質(zhì)稀，夜寐尚可，舌質(zhì)淡胖、舌苔薄膩，雙側(cè)脈滑。診斷為“腸蕈”之“脾虛濕阻”證，治擬健脾益氣，行氣化濕，方用香砂六君子湯合桃花湯加減：黨參、炒白術(shù)、茯苓、赤石脂各15g，陳皮、姜半夏、大棗各12g，木香、砂仁、干姜、甘草各6g。半月后復(fù)診，大便次數(shù)較前減少2～3次，后每隔半月至1月復(fù)診，原方加減服用近1年，2017年9月再次來診，自訴四肢麻木嚴(yán)重，大便較前好轉(zhuǎn)，舌苔薄白，雙側(cè)脈細(xì)，辨為“陽虛血瘀”證，治擬溫陽散寒通絡(luò)，方用當(dāng)歸四逆湯加減：生黃芪30g，當(dāng)歸、桂枝、炒白芍、紅棗各12g，黑順片9g，干姜、炙甘草各6g，細(xì)辛、通草各3g。半個月后復(fù)診，四肢麻木明顯好轉(zhuǎn)，原方加減服用近1年。2018年9月復(fù)診，患者無明顯手足麻木情況，大便每日2～3次，余無特殊不適。2016年10月至2018年9月，每隔3個月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、AFP、CEA、CA199、CA125未見明顯異常。

按：患者來診時，直腸癌術(shù)后并已行多次化療及放療治療，導(dǎo)致脾胃損傷較重，運(yùn)化無力，陽不足則脾不運(yùn)，故大便溏瀉，氣血虧虛，陽氣虛損，陽氣不能溫養(yǎng)機(jī)體，故神疲乏力。沈師認(rèn)為，健脾溫陽化濕為關(guān)鍵，太陰濕土，喜燥惡濕，宜溫為運(yùn)，宜升為健，故用香砂六君子湯合桃花湯以培固脾土。2017年9月來診，脾胃受損，陽氣不足，無以溫煦四肢，四肢麻木。寒性凝滯，得溫則通，故溫陽健脾通絡(luò)為關(guān)鍵，即用當(dāng)歸四逆散加黃芪、附子以而溫補(bǔ)陽氣。需觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

4 參考文獻(xiàn)

[1]Siegel R L,Miller K D,Ahmedin Jemal DVM PhD.Cancer statistics,2018[J].Ca A Cancer Journal for Clinicians,2018,68(1)：11.

[2]吳時禮，徐振曄.近十年惡性腫瘤中醫(yī)治則治法進(jìn)展[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2018，36（3）：69-72．

[3]吳霜霜，戚益銘，沈敏鶴，等.沈敏鶴就腫瘤患者西醫(yī)損傷性治療后的中醫(yī)治驗[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015,33（6）：1372-1374．

[4]方靖，阮善明，沈敏鶴.沈敏鶴從濕論治腫瘤經(jīng)驗[J].浙江中醫(yī)雜志，2015，50(3)：164-165．