葉 璐 何若蘋（指導(dǎo)）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310006

何若蘋主任中醫(yī)師系第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、碩士生導(dǎo)師、傳承型博士生導(dǎo)師，從醫(yī)30余年，臨床擅治內(nèi)科、婦科及各類疑難雜癥。筆者有幸跟隨何師侍診學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將何師運(yùn)用癲狂夢醒湯經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

1 癲狂夢醒湯方義

癲狂夢醒湯出自清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》：“癲狂一癥，哭笑不休，詈罵歌唱，不避親疏，許多惡態(tài)，乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同作夢一樣。”主治氣血郁滯，痰濁內(nèi)蘊(yùn)之癲狂一證。該方由12味藥組成，方中重用桃仁為君，臣以赤芍加強(qiáng)活血化瘀之功；氣行則血行，“氣血沖和，萬病不生”，故以柴胡、香附、青皮疏肝理氣共為臣藥；佐以陳皮、半夏燥濕化痰，紫蘇子、桑白皮降氣寬中，大腹皮消氣散滯，符合“治痰先治氣，氣通痰自消”之意；木通一味上能降心火除煩，下能利尿、通利血脈，適用于實(shí)邪所致的經(jīng)脈不通、氣化阻滯諸證，然因我國商品木通主要是馬兜鈴科關(guān)木通，具有一定的腎臟毒性[1]，臨床上非必要時(shí)何師多去而不用；甘草味甘調(diào)和諸藥。縱觀全方，溫涼并舉，氣血并行，痰瘀同治，化痰而不燥，行氣以通經(jīng)，共奏活血化瘀、疏肝理氣、豁痰開竅之功。

2 抓住主癥，重視氣、血、痰三者聯(lián)系

何師認(rèn)為癲狂夢醒湯的主治不僅僅局限于“癲狂”，尚可運(yùn)用于更年期綜合征、嚴(yán)重失眠、焦慮、抑郁、精神分裂癥等多種神志病證。朱丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！盵2]神志類疾病多由氣郁而起，氣血同源，氣行則血行，氣滯則血阻；正所謂“血不利則為水”[3]，血行不利，水液代謝失常聚濕成痰，痰濁阻滯可進(jìn)一步加重氣血運(yùn)行不暢，痰瘀蒙蔽心神而出現(xiàn)各種精神情緒障礙，痰氣瘀三者互為因果，交結(jié)致病。臨床中患者往往主訴繁多，癥狀多樣，應(yīng)抓住氣血瘀滯、痰氣郁結(jié)出現(xiàn)情緒異常的主癥，投以癲狂夢醒湯疏肝理氣、活血化瘀、豁痰開竅往往可獲良效。

3 圍繞心、肝二臟，合用經(jīng)方

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“心者，君主之官，神明出焉”，又云“隨神往來者謂之魂”“肝藏魂”?！额惤?jīng)》記載“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)”，且心肝兩臟乃母子之臟，心主血、肝藏血，兩者生化有序，相互為用，若一臟病變，則易母子相傳而病。因而神志類疾病治療需圍繞心、肝二臟，無論癥狀輕重，心肝同治法應(yīng)貫穿始終。臨床上何師喜合用經(jīng)方，若肝氣郁結(jié)甚，則合四逆散疏肝解郁；若肝郁化火擾心，癥見身熱、煩躁、心中懊惱，則合用梔子豉湯清熱除煩；若病久耗傷心肝陰血，合并心肝陰血虧虛之臟躁表現(xiàn)，則加用甘麥大棗湯養(yǎng)心安神、和中緩急；若偏陰虛內(nèi)熱者，則合用百合地黃湯養(yǎng)陰清熱等等。

4 醫(yī)案舉隅

4.1 焦慮癥案：俞某，女，69歲。2017年12月21日初診：患者訴平素勞神思慮，診斷為焦慮癥4年之久，服抗焦慮西藥?，F(xiàn)診見胸悶心痛，口干，心悸心慌，情緒緊張，雙手顫抖，汗出陣作，陰雨天則感恐慌，胃納欠佳，二便可，舌下紋黯，舌紅、苔薄，脈弦。治予理氣血、通經(jīng)隧為先。處方：桑白皮、大腹皮、川芎、紅棗、合歡皮各15g，赤芍、蘇子、炒枳實(shí)、生地、郁金各12g，柴胡、陳皮各10g，百合、靈芝各30g，淮小麥40g，炒白芍20g，桃仁6g，炙甘草9g。14劑，每日1劑，水煎400ml，分2次餐后溫服。2018年3月1日復(fù)診：患者訴服上方后諸癥大減，自行轉(zhuǎn)方服藥近2月，所服抗焦慮西藥已減量至原劑量之1/2。惟仍易緊張，以陰雨天明顯，舌下紋黯、苔白，脈弦。予原方改赤芍15g，川芎18g續(xù)服以期鞏固。

按：此案證屬痰氣郁結(jié)之“郁證”?；颊咚紤]過度，思則氣結(jié)，脾氣不運(yùn)，水谷不化，痰濁內(nèi)生，痰氣阻滯，血行不暢，心神失養(yǎng)發(fā)為本病。痰濕屬陰，雨天陰寒較甚，內(nèi)外相感，痰濁內(nèi)擾，蒙蔽心神則癥狀加重。擬癲狂夢醒湯、四逆散、甘麥大棗湯合方，加合歡皮益心神、調(diào)肝氣，百合清心安神，郁金行氣化瘀、疏肝解郁，靈芝益氣血、安心神。全方藥性平和，攻補(bǔ)兼施。

4.2 產(chǎn)后抑郁案：胡某，女，31歲。2011年5月31日初診：主訴心煩心悸伴不寐1月余。起病緣于產(chǎn)后3月遭受精神刺激，心情不悅，失眠，心慌，隨后乳汁分泌減少直至被迫停止哺乳，曾至西醫(yī)醫(yī)院就診，考慮為產(chǎn)后抑郁。證見煩恚不寧，時(shí)而情緒低落，心悸心慌，徹夜不眠，大便1～2日1行，舌苔白，脈弦。脈證合參，證屬肝氣郁結(jié)，痰瘀交阻，擾亂心神，治法予疏肝理氣，活血安寐。藥用：柴胡、當(dāng)歸、浙貝各12g，桃仁、陳皮、大腹皮、炙甘草各10g，赤芍、桑白皮、蘇子各15g，淮小麥、紅棗、焦棗仁、丹參各30g，生地18g，瓜蔞仁20g，共14劑，每日1劑，水煎400ml，分上下午2次餐后溫服?；颊叻幒笮募滦幕呕揪徑猓姑罗D(zhuǎn)安，后予上方加川芎18g,郁金15g續(xù)服14劑，鞏固療效，同時(shí)囑咐患者適當(dāng)增加體育鍛煉，避免再次情緒刺激。

按：本患者產(chǎn)后受情志刺激，而后出現(xiàn)情緒異常、失眠、心慌等癥，中醫(yī)可歸為“郁證”范疇。其發(fā)生與產(chǎn)后的生理和病理狀態(tài)密切相關(guān)。女子分娩過程中傷陰耗氣，故而產(chǎn)后氣血虧虛。心主血，女子又以肝為先天，肝藏血，血不足，則魂失潛藏，心神失養(yǎng)，加之情志所傷，肝氣郁結(jié)，肝木乘脾，脾傷則運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生；產(chǎn)后多瘀，疏泄失調(diào)，氣機(jī)不暢，血?dú)獠恍校鲅?，與痰濁互結(jié)，上攻于心發(fā)為本病。是如《萬氏婦人科》云：“心主血，血去太多，心神恍惚，睡眠不安，言語失度?！庇衷疲骸爱a(chǎn)后虛弱，敗血停積，閉于心竅，神志不能明了，故多昏饋?！焙螏熥プ∑錃鉁?、瘀血、痰濁及陰血虧虛的病機(jī)，以癲狂夢醒湯和甘麥大棗湯合方，再加浙貝加強(qiáng)清熱化痰散結(jié)之功，瓜蔞仁潤腸通便，焦棗仁、丹參活血養(yǎng)血、安神助寐。方證相符，故療效顯著。

4.3 失眠案：劉某，女，55歲。2014年1月25日初診：患者平素工作壓力較大，失眠已數(shù)年，入睡困難并逐漸加重，需依賴服安眠藥。同時(shí)伴有烘熱陣作，心神不寧，情緒煩恚，心情抑郁，常常悲傷欲哭，心悸心慌，周身酸楚，關(guān)節(jié)疼痛。觀之舌下紋黯、舌苔白，脈弦。治宜理氣活血，疏肝安寐。處方：柴胡、姜半夏各12g，陳皮、炙甘草、五味子各10g，大腹皮、桃仁、蘇子、桑白皮、赤芍、生地、合歡皮各15g，川芎18g，丹參、酸棗仁、大棗、百合各30g，淮小麥40g。14劑，每日1劑，水煎400ml，分2次餐后溫服。4月30日復(fù)診：訴藥后烘熱陣作，心神不寧，情緒煩恚、抑郁、悲傷欲哭等癥大減。予前方加郁金12g，續(xù)服14劑鞏固療效。此后在上方基礎(chǔ)上略做加減調(diào)治近半年，患者情緒穩(wěn)定，潮熱汗出減少，逐漸停服安眠藥，夜間可安睡5～6小時(shí)。

按：本案之失眠伴情緒異常的治療選擇由心肝入手，心主神明，肝主疏泄?！鹅`樞·口問》曰：“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動(dòng)?！痹摶颊吣暧馄咂?，天癸竭，陰血虧虛，加之勞心思慮，進(jìn)一步耗傷心肝之陰，心神妄動(dòng)。肝體陰而用陽，肝之陰血虧虛，肝體失用，疏泄失常，氣機(jī)郁滯，樞機(jī)不利，欲伸而不達(dá)，則內(nèi)擾心神，魂不安藏。久病必瘀，細(xì)觀舌象可見舌紋紫黯等瘀血表象。木郁土虛，日久痰濁內(nèi)生，痰瘀痹阻蒙蔽心神，故悲傷、抑郁之情志癥狀突出，痰瘀阻于肌肉關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)疼痛，肌肉酸楚。方以癲狂夢醒湯理氣活血、化痰祛瘀，甘麥大棗湯和百合地黃湯清內(nèi)熱、養(yǎng)心肝之陰，以達(dá)到心肝同治，痰瘀并除的目的。

《百家名醫(yī)臨證驗(yàn)案傳真》出版

《百家名醫(yī)臨證驗(yàn)案傳真》將《浙江中醫(yī)雜志》創(chuàng)刊60年來優(yōu)秀作者的代表性醫(yī)案和臨證經(jīng)驗(yàn)論文，取其精華，集腋成冊。內(nèi)容編排條清縷析，閱讀方便。全書醫(yī)案多達(dá)540余則。其特點(diǎn)有四：一是名家大師薈萃。書中作者大多為我國當(dāng)代中醫(yī)界耆宿，眾多國醫(yī)大師名列其中，醫(yī)德崇高，醫(yī)術(shù)精湛，療效卓著，加上部分中醫(yī)新秀，可謂名醫(yī)大家，濟(jì)濟(jì)一堂。二是切合臨床實(shí)用。所集醫(yī)案病種廣泛，涉內(nèi)科、婦科、兒科、骨傷科、針推科、眼科、外科等臨床各個(gè)科室，其中許多為疑難急重病癥，治療方法多樣，立足臨床實(shí)際，切合臨床實(shí)用。三是具有史料價(jià)值。本書收載醫(yī)案，前后為一個(gè)甲子，時(shí)間跨度大，特別是早期名家的醫(yī)案，敘述樸實(shí)，筆法雅致，文獻(xiàn)珍貴，目前已不可多得，值得收藏賞析。四是學(xué)術(shù)底蘊(yùn)深厚。每位醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，分醫(yī)案和按語進(jìn)行編輯，旨在突出辨證論治，解析臨證思維，連貫理法方藥，整理名家絕招，總結(jié)臨證特色，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢。全書學(xué)術(shù)底蘊(yùn)深厚，有助于中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)掘傳承和創(chuàng)新發(fā)展。本書是中醫(yī)藥臨床工作者的案頭必備書，也是中醫(yī)藥院校師生及科研人員的重要參考書。

《百家名醫(yī)臨證驗(yàn)案傳真》已由人民衛(wèi)生出版社正式出版，定價(jià)88元。

5 參考文獻(xiàn)

[1]馬紅梅,張伯禮.木通的本草考證和臨床應(yīng)用思考[J].浙江中醫(yī)雜志，2001,36(12)：533-534.

[2]朱丹溪.丹溪心法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：182.[3]張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：60.