盛增秀

浙江省中醫(yī)藥研究院 浙江 杭州 310007

“愆滯致病”的理論是清代浙籍著名醫(yī)家王孟英提出來的。王氏學(xué)驗(yàn)俱豐，尤擅長(zhǎng)于診治溫病，與葉天士、薛生白、吳鞠通齊名，被后世譽(yù)稱為“溫病學(xué)派四大家”。筆者在青中年時(shí)期，曾認(rèn)真學(xué)習(xí)和整理研究了王孟英的著述，獲益良多，并撰寫出版了不少有關(guān)王氏醫(yī)學(xué)的論著?，F(xiàn)年屆耄耋，工作之余，重新展讀和反復(fù)揣摩王氏著述，深感“愆滯致病”是王氏富有創(chuàng)新性的獨(dú)特理論，是王氏學(xué)術(shù)思想和診治經(jīng)驗(yàn)中的重中之重，具有重要的臨床意義和研究?jī)r(jià)值，茲研討如下。

1 “愆滯致病論”的學(xué)術(shù)淵源

王孟英嘗謂：“緣人身氣貴流行，百病皆由愆滯，茍不知此，雖藥已對(duì)證，往往格格不入?！庇终f：“調(diào)其愆而使之不愆，治外感內(nèi)傷諸病無余蘊(yùn)矣?！庇墒怯^之，“百病皆由愆滯”，是王氏最基本的病因觀；“調(diào)其愆而使之不愆”，是王氏最突出的治療觀。水有源樹有根，究其學(xué)術(shù)淵源，筆者認(rèn)為可從以下三個(gè)方面予以闡述：其一，《素問·至真要大論》謂：“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平?！币庵笇?duì)疾病的治療，應(yīng)注重于疏通臟腑氣血，使無壅滯之弊，則人體可恢復(fù)平和和健康。誠如清代姚止庵在《素問經(jīng)注節(jié)解》中所釋：“疏其壅塞，令上下無礙，血?dú)馔ㄕ{(diào)，則寒熱自和，陰陽調(diào)達(dá)矣。”這明確提示，疏通氣血是疾病治療上最重要的環(huán)節(jié)，也是養(yǎng)生保健的關(guān)鍵所系；其二，張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“若五臟元貞通暢，人即安和?！彼^“元貞”者，即五臟真元之氣，亦即朱丹溪《格致余論》所說的“人之所藉以為生者，血與氣也”。《醫(yī)宗金鑒》說得更為透徹：“五臟真元之氣，若通暢相生，雖有客氣邪風(fēng)，勿之能害，人自安和；如不通暢，則客氣邪風(fēng)，乘隙而入，中人多死?！奔词钦f，只要五臟元貞充實(shí)，氣血通暢，抗病力強(qiáng)，能抵御外邪的侵襲，使人平安健康；其三，元代朱震亨《丹溪心法·六郁》亦說：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！睆脑~義上解，“怫郁”猶悒郁也，是情志抑郁不得舒暢的意思。但朱氏所說的“怫郁”，不單純局限在情志方面，其義更加廣泛，明代醫(yī)家趙養(yǎng)葵曾對(duì)此作了解釋：“郁者，抑而不通之義，……為因五氣所乘而致郁，不必作憂郁解。憂乃七情之病，但憂亦在其中?！敝焓仙鲜稣擖c(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了“怫郁”馴致氣血郁滯在發(fā)病學(xué)上的重要作用。

王孟英深悟以上三家的旨意，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，著力予以發(fā)揮，創(chuàng)新性地提出“愆滯致病”一系列理論，確是底蘊(yùn)深厚，學(xué)有淵源的。

2 “愆滯致病論”在發(fā)病學(xué)上的意義

王孟英謂：“夫人氣以成形耳，法天行健，本無一息之停，而性主疏泄者肝也；職司敷布者肺也；權(quán)衡出納者胃也；運(yùn)化精微者脾也；咸以氣為用者。肝氣不疏，則郁而化火；肺氣不肅，則津結(jié)成痰；胃氣不通，則廢其容納；脾氣不達(dá)，則滯其樞機(jī)，一氣偏愆，即能成病。推諸外感，理亦相同，如酷暑嚴(yán)寒，人所共受，而有病有不病者，不盡關(guān)于老少強(qiáng)弱也，以身中之氣有愆有不愆也，愆則留著而為病，不愆則氣默運(yùn)而潛消?！蓖跏蠈?duì)“愆滯致病”內(nèi)涵的詮釋，躍然紙上，讀后猶如醍醐灌頂，使人徹悟。

首先，使我們認(rèn)識(shí)到氣機(jī)“愆滯”是關(guān)乎臟腑特別是肝、肺、胃、脾的功能失調(diào)。蓋因肝主氣之疏泄，肺主氣之宣降，脾胃為氣機(jī)之樞機(jī)故也。就溫病而言，邪氣侵犯人體，作用于不同部位（上焦、中焦、下焦或衛(wèi)分、氣分、營分、血分），就會(huì)引起相應(yīng)臟腑氣機(jī)“愆滯”而出現(xiàn)不同癥狀，如邪犯上焦，肺氣的宣發(fā)和肅降功能失職，故見發(fā)熱，惡寒，咳嗽等癥。再者，王氏上述論點(diǎn)，還提示無論外感，抑或內(nèi)傷，其共同的病理機(jī)制是“愆滯”，也就是說“愆滯”是病理癥結(jié)關(guān)鍵所在。筆者認(rèn)為，明乎此，有利于在錯(cuò)綜復(fù)雜的病機(jī)中抓住要領(lǐng)，對(duì)臨床辨證論治是大有裨益的。

3 “愆滯致病論”在治療學(xué)上的作用

王氏在“愆滯致病”學(xué)術(shù)思想的主導(dǎo)下，明確地提出了“調(diào)其愆而使之不愆”的治療原則，給中醫(yī)治療學(xué)增添了新的內(nèi)容和特色。所謂“調(diào)愆”，要而言之，即疏通氣機(jī)，消除愆滯。基于此，決定了王氏治病在立法處方用藥上，形成了自己鮮明的特點(diǎn)。楊素園評(píng)介王氏醫(yī)案說：“尊案不能用補(bǔ)用清，悉以運(yùn)樞機(jī)，通經(jīng)絡(luò)為妙用?！睆埳嚼踪潛P(yáng)“孟英臨證驗(yàn)靈，處方熨帖，自古幾無敵手”。曹炳章更明確地指出王氏“裁方用藥，無論用補(bǔ)用瀉，皆不離運(yùn)樞機(jī)，通經(jīng)絡(luò)，能以輕藥愈重證”。上列三家的評(píng)議，有理有據(jù)，堪稱切中肯綮。

首先，王氏繼承和發(fā)揚(yáng)了清代溫病學(xué)家葉天士、薛生白、吳鞠通諸前輩的用藥經(jīng)驗(yàn)，臨證投劑，每以輕靈取勝。他在《葉香巖外感溫?zé)崞返?條引華岫云語：“其用藥有極輕清極平淡者，取效更捷，茍能悟其理，則藥味分量或可權(quán)衡輕重，至于治法則不可移易?！睂?duì)于重病危證之治，亦強(qiáng)調(diào)“重病有輕取之法?！辈?duì)其作用機(jī)理作了闡發(fā)，指出：“氣貴流通，而邪氣撓之則周行窒滯，失其清虛靈動(dòng)之機(jī)，反覺實(shí)矣。惟劑以清輕，則正氣宣布，邪氣潛消，而窒滯自通，誤投重藥，不但已過病所，病不能去，而無病之地，反先遭克伐?！比绱嗣钫Z卓識(shí)，令人嘆為觀止，啟發(fā)良多。試觀《王氏醫(yī)案》其用輕靈方藥而獲卓效者，比比皆是，如王氏幼子心官夏初患微熱音嗄，夜啼搐搦，幼科謂其生未三月，即感外邪，又兼客忤，復(fù)停乳食，證極重也。疏方甚龐雜。孟英不以為然，乃用蚱蟬三枚，煎湯飲之，蓋取其清熱息風(fēng)，開聲音而止夜啼，迅即獲愈。按此例用藥雖極為平淡，但由于恰中病機(jī)，故應(yīng)手取效，誠如周光遠(yuǎn)所說：“藥貴對(duì)病，雖平淡之品，亦有奇功?！庇秩缃鹪腹壬崛舜卫煽?，九月間患五色痢，日下數(shù)十行，七八日來，口噤不納，腹痛呻吟，危在旦夕。有主人參以補(bǔ)之，有主生軍以蕩之，舉家惶惶不知所措。孟英視之曰：暑?yuàn)A食耳，攻補(bǔ)不可施，輕清取之。以北沙參、黃連、鮮蓮子、梔子、黃芩、枇把葉、石斛、扁豆、銀花、桔梗、山楂、神曲、滑石為方，迅即奏效。按此例病情堪稱危重，用輕清之劑而取效，足見孟英所說的“重病有輕取之法”，信不我欺。聯(lián)系當(dāng)今臨床，有些醫(yī)生喜歡開大方，以為藥味愈多，劑量愈重，作用會(huì)更強(qiáng)，效果會(huì)更好。其實(shí)對(duì)照臨床實(shí)際，這種認(rèn)識(shí)未免失之偏頗。

再者，運(yùn)樞機(jī)、通經(jīng)絡(luò)是王氏用藥的又一特點(diǎn)。他治病十分重視清除導(dǎo)致氣機(jī)愆滯的各種致病因子，拳拳于調(diào)整樞機(jī)升降和疏瀹氣機(jī)，使之恢復(fù)正常狀態(tài)，如是則病可瘳、疾可愈。這里特別值得一提的是，王氏極力反對(duì)濫用補(bǔ)劑，即是這種學(xué)術(shù)思想的最明顯的反映。他針對(duì)當(dāng)時(shí)“不知療病，但欲補(bǔ)虛，舉國若狂”的局面，從醫(yī)理上深加駁斥，力糾其弊，認(rèn)為人身氣機(jī)貴于流動(dòng)，一息不停，“惟五氣外侵，或七情內(nèi)擾，氣機(jī)窒塞，疾病乃生。故雖對(duì)極虛之人，既病即為虛中有實(shí)，總宜按證而施宣通清解之法，一味蠻補(bǔ)，愈閡氣機(jī)，重者即危，輕者成錮。”“一味蠻補(bǔ)，愈閡氣機(jī)”是吃緊句，此即孟英反對(duì)濫用補(bǔ)劑的原因所在。如陳邠眉之子，孟秋患感，醫(yī)與表散，病隨藥劇，乃延孟英視之，目瞪神呆，氣喘時(shí)作，舌絳不語，便瀉稀水，肢搐而厥，人皆以為必死之證。脈弦而軟數(shù)，乃陰虧肝盛之質(zhì)，提表助其升逆，溫補(bǔ)滯其樞機(jī)，痰飲轇轕，風(fēng)陽肆橫，與鱉甲、龍、牡、旋、赭、芩、連、楝、貝、菖、茹、膽星、犀、羚等藥，數(shù)帖而平。按此例為陰虛肝旺體質(zhì)而外感燥熱之邪，醫(yī)者誤用表散溫補(bǔ)，致變證蜂起，險(xiǎn)象叢生，其咎在于“提表助其升逆，溫補(bǔ)滯其樞機(jī)”，孟英改投息風(fēng)鎮(zhèn)逆、清熱蠲痰，用藥著力于調(diào)整樞機(jī)升降、疏瀹氣機(jī)，使逆者平而滯者通，邪有出路，遂化險(xiǎn)為夷。對(duì)照當(dāng)前實(shí)際，社會(huì)上有不少人對(duì)補(bǔ)品的作用產(chǎn)生誤解，片面追求和迷信能強(qiáng)身健體，堅(jiān)持常年服用不懈。誠然，對(duì)于體質(zhì)虛弱者來說，因人制宜地服些補(bǔ)品是有一定益處，無可厚非，但須慎防滋而呆胃，補(bǔ)而壅塞，導(dǎo)致人體氣機(jī)“愆滯”，反生它變的不良后果。再就醫(yī)者來說，少數(shù)醫(yī)生投人所好，處方時(shí)不加辨證地運(yùn)用補(bǔ)劑，結(jié)果卻適得其反。我們應(yīng)從王氏有關(guān)論述中吸取教益，克服濫用補(bǔ)品的不良傾向。

更需要指出的是，王氏疏瀹氣機(jī)，尤注重于宣展肺氣。蓋肺主氣，性喜清肅，治節(jié)一身。若外邪客肺，或痰阻肺竅，使肺失清肅之性，“肺既不主清肅，一身之氣皆滯也?！庇谑切狗螝獾淖饔?，不單純?cè)谟谡{(diào)整肺臟本身之氣機(jī)，實(shí)關(guān)系到一身之氣化。如屠小蘇令正，自乳經(jīng)停，泛泛欲吐，或疑為妊，曾服養(yǎng)陰之藥，漸致時(shí)有微熱，脘悶不饑，氣逆嗽痰，臥難著枕，二便閉澀，耳閉汗頻。孟英脈之，虛軟而澀，曰根蒂素虧，經(jīng)停乳少，血之不足，泛泛欲嘔，則肝乘于胃，率投滋膩，窒滯不行，略受風(fēng)邪，無從解散，氣機(jī)痹塞，九竅不和，先以蔥、豉、通草、射干、兜鈴、杏仁、蔞殼、枇杷葉、白蔻開上，兩劑熱退；次用小陷胸合雪羹加竹茹、旋、白前、紫菀，三劑便行安谷，后調(diào)理而瘳。按此例病情較為復(fù)雜，又經(jīng)誤治，王氏認(rèn)定“氣機(jī)痹塞”是病理之關(guān)鍵，前后二診均以治肺為主，致力于宣展肺氣而獲卓效。究其所用宣肺之藥，大多為輕清之品，諸如杏仁、射干、瓜蔞、薤白、白前、兜鈴、紫菀、貝母、枇杷葉等。

誠然氣機(jī)之愆滯，多因各種致病因子阻塞氣道，壅滯經(jīng)絡(luò)使然。但王氏認(rèn)為，在諸多病因中，痰熱尤為常見。因此，清熱化痰以肅清氣道，疏通經(jīng)絡(luò)，是孟英治病用藥的又一特長(zhǎng)。就溫?zé)岵∽C而言，熱邪易煎熬津液成痰，而痰為有形之物，極易阻塞氣道，壅滯經(jīng)絡(luò)，使樞機(jī)失靈，升降失調(diào)，是以變證百出。如孟英診一患者，脈沉而澀滯，模糊不分至數(shù)，肢涼畏冷，涎沫上涌，二便澀少，神氣不爽，認(rèn)為風(fēng)濕之邪失于解散，已從熱化，加以溫補(bǔ)，致氣機(jī)愈形窒塞，邪熱漫無出路，必致爍液成痰，逆行而上，但與舒展氣機(jī)，則痰行熱降，諸恙自瘳。以黃連、黃芩、枳實(shí)、橘皮、梔子、淡豉、桔梗、杏仁、貝母、郁金、通草、紫菀、竹茹、蘆菔汁等藥，三服而起。推究王氏治痰之方藥，痰熱者恒多用小陷胸湯、雪羹湯、千金葦莖湯，藥如黃連、瓜蔞、竹茹、貝母、竹瀝、冬瓜仁、旋覆花、蘆根、銀花、枇杷葉等；頑痰老痰多用礞石滾痰丸；痰濁蒙蔽心竅，善用菖蒲、郁金、竹瀝、玉樞丹之類，或吞服萬氏牛黃清心丸，或吞服蘇合香丸以醒神；產(chǎn)后昏譫而因痰作祟者，盛贊蠲飲六神湯（石菖蒲、膽星、旋覆花、茯苓、橘紅、半夏）最有神效。然則具體應(yīng)用，又不拘泥于一法一方，而是靈活變通，出奇制勝。

4 結(jié)語

王孟英提出的“愆滯致病”理論，見解獨(dú)到，富有創(chuàng)新，在中醫(yī)發(fā)病學(xué)和治療學(xué)上有著重要指導(dǎo)意義和應(yīng)用價(jià)值，惜乎既往對(duì)此予以專題研討甚少，筆者不揣谫陋，發(fā)表不成熟的幾點(diǎn)看法和體會(huì)，意在傳承和弘揚(yáng)先賢的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)，為當(dāng)今臨床服務(wù)。是耶非耶，望高明指正。