李建國 謝興文 黃晉 徐世紅 李鼎鵬

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050 3.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730050

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)為中老年人常見的全身代謝性骨病。文獻(xiàn)指出全球OP患者人數(shù)高達(dá)10.2億，預(yù)計(jì)2030年將達(dá)到13.6億[1]，我國40歲以上人群患病率約為25%，人數(shù)約為1.4億[2]。65歲以上老年患者跌倒時(shí)約有87%并發(fā)OP性骨折，特別是髖部骨折顯著增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，臨床將本病稱為“沉默的殺手”，并將其引發(fā)的病理性骨折稱為“人生最后一次骨折”。高的發(fā)病率及嚴(yán)重的并發(fā)癥使得該病為人們所關(guān)注。

1 中醫(yī)體質(zhì)與OP

中醫(yī)體質(zhì)理論源于《內(nèi)經(jīng)》，歷代記載為“氣質(zhì)”“素質(zhì)”等，清代《嘔吐門》曰：“凡論病，先論體質(zhì)、形色、脈象，以病乃外加于身也”，其含義才較為明確?，F(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說研究及分型較多，最具有代表性者為王琦所創(chuàng)的九體質(zhì)法，并首次界定了中醫(yī)體質(zhì)的基本概念。在中醫(yī)傳統(tǒng)體質(zhì)理論的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床研究，王琦將體質(zhì)分為正常質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)及特稟質(zhì)等類型[3]。同時(shí)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)于2009年將其定為《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)志著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的正式確立[4]。體質(zhì)具有相對穩(wěn)定性及特異性，其受年齡、性別、環(huán)境等多種因素的用影響[5]。

OP歸屬于中醫(yī)“骨痿”“骨痹”等范疇，體質(zhì)是OP發(fā)病的內(nèi)在因素?！端貑枴の宀厣善吩唬骸案问苎芤暋甘苎軘z”，《醫(yī)宗必讀·痿》曰：“陽明虛則血?dú)馍佟首沭舨挥谩?，《儒門事親》曰：“胃為水谷之?！瘎t髓充，髓充則足能履也”，均指出中醫(yī)體質(zhì)與OP的發(fā)生有密切關(guān)系。深入研究中醫(yī)體質(zhì)與OP的發(fā)病關(guān)系，為中醫(yī)藥發(fā)揮防治OP的特色優(yōu)勢提供新思路。

2 基于臨床治療效果分析中醫(yī)藥治療OP的特點(diǎn)及優(yōu)勢

2.1 中藥及復(fù)方治療OP的臨床研究

研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿及其有效活性成分能夠調(diào)節(jié)骨代謝來治療OP[6]。盧敏等[7]多中心隨機(jī)對照研究中采用隨機(jī)雙盲法設(shè)立觀察組與對照組，給予淫羊藿總黃酮膠囊與骨松寶膠囊，結(jié)果顯示，觀察組與對照組中醫(yī)癥狀及證候總有效率分別為90.83%、75.00%，骨密度(bone mineral density，BMD)有效率觀察組(47.38%)顯著高于對照組(34.23%)，得出淫羊藿能夠有效治療OP。歐陽峰松[8]發(fā)現(xiàn)左歸丸加味能夠有效增加患者的BMD，提高臨床治療效果。沈霖等[9]應(yīng)用青娥丸對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(postmenopausal osteoporosis，PMOP)患者連續(xù)治療6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)其可能通過增加β-catenin表達(dá)水平及降低DDK-1的表達(dá)進(jìn)而調(diào)控Wnt/β-catenin通路來發(fā)揮增加患者BMD及改善患者的臨床癥狀等。徐榮敏等[10]發(fā)現(xiàn)，金天格膠囊能夠通過增加患者BMD、骨鈣素及降鈣素，同時(shí)降低抗酒石酸酸性磷酸酶來調(diào)節(jié)骨代謝，進(jìn)而發(fā)揮治療OP的作用。

2.2 中醫(yī)非藥物治療OP的臨床研究

中醫(yī)非藥物治療OP方案較多，研究顯示其臨床效果明顯[11]。同時(shí)傳統(tǒng)健身功法能夠提高患者E2水平，降低血清Ca、ALP含量，防止OP的發(fā)生[12]。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)[13-14]，針灸能夠通過增加Ⅰ型膠原氨基端延長肽，降低β-Ⅰ型膠原羧基端肽來改善骨代謝，增加患者BMD及緩解患者的臨床癥狀。劉保新等[15]發(fā)現(xiàn)埋線能夠提高PMOP患者E2及BMD水平，提高中醫(yī)證候積分及生活質(zhì)量評(píng)分。周志華等[16]發(fā)現(xiàn)穴位注射能夠增加患者BMD及骨堿性磷酸酶，降低Ⅰ型膠原C末端肽(CTX)含量。吳啟梅等[17]表明灸療通過增加E2含量來發(fā)揮治療PMOP的作用。劉步云等[18]發(fā)現(xiàn)，推拿能夠增加BMD及BGP等發(fā)揮治療OP的作用。陳瑞云[19]應(yīng)用王不留行對30例OP患者行耳穴貼壓治療，3個(gè)療程后臨床總有效率為100%。

綜上所述，中醫(yī)藥治療OP具有多靶點(diǎn)、多途徑、多層面等獨(dú)特優(yōu)勢，但目前對中醫(yī)體質(zhì)與OP發(fā)病研究較少，無法有效地發(fā)揮中醫(yī)辯體-辨病-辯證三位一體的個(gè)體化治療方案，為進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療OP的有效率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及避免醫(yī)療資源的過度浪費(fèi)，探尋中醫(yī)體質(zhì)與OP的發(fā)病的關(guān)系顯得十分關(guān)鍵。

3 中醫(yī)體質(zhì)與OP發(fā)生的研究現(xiàn)狀

3.1 不同地域OP中醫(yī)體質(zhì)的發(fā)病傾向與差異

陳維克等[20]對山東省原發(fā)性骨質(zhì)疏松(primary-osteoporosis，POP)患者中醫(yī)體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)，OP患病率最高體質(zhì)為陽虛質(zhì)(21.98%)，其次是陰虛質(zhì)(19.78%)、血瘀質(zhì)(18.68%)、痰濕(10.99%)、氣虛質(zhì)(9.90%)、氣郁質(zhì)(7.69%)、濕熱質(zhì)(5.49%)，特稟質(zhì)(3.29%)、平和質(zhì)(2.20%)。同時(shí)，Logistic回歸分析顯示陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)及血瘀質(zhì)為POP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胡文斌[21]就蘭州地區(qū)POP與中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)POP患病率最高為陽虛質(zhì)(18.5%)，其余依次為氣虛質(zhì)(16.30%)、陰虛質(zhì)(15.50%)、氣郁質(zhì)(14.70%)、血瘀質(zhì)(13.10%)、痰濕質(zhì)(7.0%)、濕熱質(zhì)(6.20%)、平和質(zhì)(4.60%)、特稟質(zhì)(4.0%)，Logistic分析血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)6種體質(zhì)為OP的影響因素。蔣云霞[22]研究廣西南寧地區(qū)POP患者中醫(yī)體質(zhì)分布，發(fā)現(xiàn)POP患病率以陽虛質(zhì)(38.9%)為主，其次為氣虛質(zhì)(26.5%)、陰虛質(zhì)(9.7%)、平和質(zhì)(8.9%)、痰濕質(zhì)(6.2%)、氣郁質(zhì)(5.3%)、濕熱質(zhì)(1.8%)、血瘀質(zhì)(1.8%)，特稟質(zhì)(0.9%)，且Logistic分析顯示氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)及陰虛質(zhì)等體質(zhì)均為POP發(fā)病的影響因素。陳文輝等[23]同樣對廣西南寧地區(qū)OP患者中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示易發(fā)病體質(zhì)依次為陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、特稟質(zhì)，結(jié)果與蔣云霞[22]的研究結(jié)果具有一定的差異。白璧輝等[24]研究發(fā)現(xiàn)，我國華東、華北地區(qū)OP主要以氣虛型體質(zhì)與陰虛型體質(zhì)為主，西北、中南地區(qū)則以氣虛型體質(zhì)與陽虛體質(zhì)較為多見。研究顯示不同地區(qū)以均以陽虛質(zhì)最多，但是各地區(qū)易發(fā)病體質(zhì)存在差異。

3.2 OP患者中醫(yī)體質(zhì)與證候的相關(guān)性研究狀況

蔡亮等[25]發(fā)現(xiàn)，老年骨量減少及OP患者中醫(yī)體質(zhì)所占比分別為濕熱質(zhì)6.8%，氣郁質(zhì)6.8%，平和質(zhì)5.3%，痰濕質(zhì)4.5%，特稟質(zhì)2.3%。辨證分別為氣血虧虛、肝腎陰虛、腎陽虛、氣滯血瘀證，所占比例分別為36.1%、25.6%、22.6%、13.5%，中醫(yī)體質(zhì)對應(yīng)為氣虛質(zhì)27.1%，陰虛質(zhì)22.6%，陽虛質(zhì)17.3%，血瘀質(zhì)7.5%；同時(shí)發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)與氣血虧虛證、陰虛質(zhì)與肝腎陰虛證、血瘀質(zhì)與氣滯血瘀證正相關(guān)及陽虛質(zhì)與腎陽虛證之間存在正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。龐向華等[26]研究發(fā)現(xiàn)，POP患者中醫(yī)證型與中醫(yī)體質(zhì)的分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，各證型見比較中醫(yī)體質(zhì)存在明顯的差異(P<0.00833)。李萍[27]研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)證型與中醫(yī)體質(zhì)間存在差異，POP患者以腎陽虛衰、肝腎陰虛、脾腎陽虛及氣滯血瘀等4種證型為主，分別占35%、30%、19%、16%。其中腎陽虛衰證主要為陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)及瘀血質(zhì)分別占71.42%、8.57%、5.71%；肝腎陰虛證主要為陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)及瘀血質(zhì)分別占60%、10%、10%；脾腎陽虛證主要為陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)及痰濕質(zhì)分別占52.63%、15.79%、10.53%；氣滯血瘀證主要為瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)及陽虛質(zhì)分別占37.5%、31.32%、12.5%，表明中醫(yī)證型與體之間存在差異。

4 以中醫(yī)體質(zhì)為切入點(diǎn)，提高OP的中醫(yī)藥治療防治水平

中醫(yī)辨證施治為指導(dǎo)的個(gè)體化、規(guī)范化治療越來越受到關(guān)注[28]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說作為傳統(tǒng)理論指導(dǎo)下的新興學(xué)科與4P醫(yī)學(xué)相似[29]，非常重視個(gè)體間的差異。首先，體質(zhì)為疾病發(fā)生的內(nèi)在原因，在疾病的過程中發(fā)揮著決定作用[30]。暴露在同一發(fā)病誘因中發(fā)病人群不同，主要為體質(zhì)的不同；不同體質(zhì)亦影響著疾病的預(yù)后。其次，體質(zhì)為先天后天因素共同作用基礎(chǔ)上形成的生命表現(xiàn)形式，具有相對的穩(wěn)定性及可調(diào)性，如調(diào)節(jié)營養(yǎng)、鍛煉、生活方式、藥物等變化來改變體質(zhì)，辨證為疾病橫斷面的反映，具有不穩(wěn)定性，且受人為主觀影響大，此外尚無統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，治療難度較大。體質(zhì)為證候形成的基礎(chǔ)，證的形成與體質(zhì)的個(gè)體差異有關(guān)[31]。在現(xiàn)代個(gè)體化醫(yī)療的趨勢下，對OP常見中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行科學(xué)的分析顯得尤為重要[32]，體質(zhì)作為人體結(jié)構(gòu)與機(jī)能代表個(gè)體的整體特征[33]，體質(zhì)的不同決定疾病發(fā)病的傾向及疾病類型，比較中醫(yī)證候具有相對的穩(wěn)定性。探尋OP發(fā)生的常見體質(zhì)，采取早期的體質(zhì)調(diào)整，最大限度地降低OP的發(fā)病率，發(fā)揮中醫(yī)特色的“治未病”思想。

5 討論

已有大量的研究表明中醫(yī)藥治療OP臨床效果明確，但目前對于其治療尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證實(shí)某種證候或體質(zhì)與OP的發(fā)病具有直接的相關(guān)性，臨床中需要更多的研究來證實(shí)體質(zhì)與OP現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，促進(jìn)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的臨床應(yīng)用及拓展[34]。目前已有研究證實(shí)體質(zhì)與OP的發(fā)病具有相關(guān)性，但是研究樣本量小，重復(fù)性較差，望今后將體質(zhì)學(xué)說與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，深入研究OP發(fā)病的性別、年齡、證候分型等多角度研究，篩選出OP發(fā)病的常見體質(zhì)，以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度為切入點(diǎn)探尋防治OP的根本性方法，為今后制定三級(jí)預(yù)防及制定個(gè)體化的治療方案提供依據(jù)，發(fā)揮中醫(yī)治療OP的特色優(yōu)勢，起到更好的防治作用。