黃國濤 洪 莉 胡 鳴 周 敏 盧丹華

武漢大學人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北武漢 430060

2014年11月27日，在北京召開“醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革工作推進會”，國家衛(wèi)生計生委、教育部、國家中醫(yī)藥管理局確定了我國醫(yī)學生培養(yǎng)方案，建造以“5+3”（5年臨床醫(yī)學本科教育+3年臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育或3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓）為主體的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系[1]。“5+3”一體化人才培養(yǎng)模式實行“八年一貫，本碩融通，加強基礎，注重素質，整體優(yōu)化，面向臨床”的培養(yǎng)方式[2]，側重以臨床能力、臨床技能的訓練為最主要目標和最終考核要求，旨在培養(yǎng)具有良好的臨床思維，并滿足社會需求的臨床應用型醫(yī)學人才。

臨床思維（clinical thinking）是指訓練有素的醫(yī)師應用科學的、合乎邏輯的思辨方法和程序進行的臨床推理，依據(jù)已學知識和基本原理，結合患者臨床實際情況得出診斷和鑒別診斷，進而作出臨床決策的過程[3-4]。臨床思維與臨床經(jīng)驗（clinical experience）大不相同，臨床經(jīng)驗需要不斷積累，循序漸進，而思維方式則必須要在醫(yī)學生進入臨床時就要開始并正確培養(yǎng)，一旦初始階段養(yǎng)成不正確的思維方式，不僅會導致醫(yī)療過程中的慘痛教訓，而且改變難度很大[5-7]。因此，早期培養(yǎng)科學的臨床思維方式是每個醫(yī)學生和臨床工作者的首要目標。

1 教學現(xiàn)狀分析

目前專業(yè)型研究生的課程體系主要為LBL（lessonbased learning）教學模式，以教師教授講解為主，學生被動學習，缺乏師生之間互動交流，不利于激發(fā)學生的學習熱情，大大降低了學習效率[8-10]。研究生課程設置往往只講規(guī)范、課程內(nèi)容較陳舊、理論與實踐脫節(jié)，不利于與臨床接軌，更無法引導學生培養(yǎng)科學的臨床思維方式?！?+3”醫(yī)學模式的研究生在學習研究生課程的同時還需完成3年住院醫(yī)生規(guī)范化培訓任務，這將導致研究生課程時間明顯縮短，教師無法全面具體地將課程知識授予學生，造成知識點遺漏。因此，我們亟需一個全新、高效的教學模式。

2 教學改革思路

2.1 人工智能融入教學改革

人工智能（artificial intelligence，AI）已成為近年來研究的熱點[11]，廣泛地應用于工業(yè)生產(chǎn)[12]、安防系統(tǒng)[13]、經(jīng)濟[14]、教育[15]和醫(yī)療領域[16]，人工智能技術與醫(yī)療領域呈現(xiàn)出不斷融合的趨勢。醫(yī)療領域中有海量可供利用的數(shù)據(jù)，包括醫(yī)療影像數(shù)據(jù)、醫(yī)療電子病歷數(shù)據(jù)等[17-19]，善于利用醫(yī)療領域潛在的數(shù)據(jù)資源能夠促進醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。治趣是人工智能技術與醫(yī)療領域相融合的產(chǎn)物，利用醫(yī)療電子病歷數(shù)據(jù)構建的一個在線醫(yī)學虛擬教學與培訓平臺，通過虛擬人模擬醫(yī)學診療過程，實現(xiàn)零風險的真實病例學習，提高醫(yī)學生的臨床思維能力。將治趣APP 應用于教學，使人工智能技術與教學體系相融合，最大化利用醫(yī)療領域海量數(shù)據(jù)資源，建立一個更加適合本專業(yè)學生學習的教學模式，并為教學體系改革提供理論依據(jù)。

治趣APP 可通過手機直接下載，應用便捷，學生不必拘泥于固定的傳統(tǒng)教學時間，可避免與住院醫(yī)生規(guī)范化培訓時間相沖突，根據(jù)自身情況調(diào)整課程時間，充分而全面地學習課程知識；治趣APP 是應用模擬人模擬醫(yī)學診療過程，學生和模擬人互動交流，全面還原臨床醫(yī)患溝通過程，極大激發(fā)了學生的學習熱情，提高學生的主觀能動性，有利于與臨床接軌；治趣APP 中的病例分析來源于最新的醫(yī)療電子病歷數(shù)據(jù)，并嚴格經(jīng)過各科別權威專家認證，保證了病例的時效性和準確性，病例分析過程完全還原臨床診療經(jīng)過，包括問診、查體、輔助檢查、診斷和處置，有助于學生熟悉臨床診療經(jīng)過，早期培養(yǎng)科學的臨床思維，并為學生能夠盡快融入臨床工作打下堅實基礎；通過治趣APP，學生可以查閱到最新臨床指南，全面了解某一疾病相關知識以及臨床用藥適應證和禁忌證等，有助于開闊學生的臨床視野，了解最新的臨床決策，充實自身的臨床知識面；在治趣APP 的討論板塊，學生可以表達自己的觀點，提出自身的疑問，甚至激烈的爭論，相互交流，彌補不足，在這樣一個健康和諧的學習氛圍下，學生能夠在醫(yī)學領域茁壯成長，逐漸培養(yǎng)出科學健康的臨床思維；治趣APP 還提供了模擬考試板塊，只需通過掃描二維碼便可參加，自動閱卷評分，充分體現(xiàn)了人工智能技術滲透下的方便快捷。

2.2 教學改革設計

教學設計部分由精品病例（boutique case）、知識拓展（knowledge expansion）和階段考試（stage examination）三大模塊構成。精品病例模塊是探索一個全新、高效的教學模式最重要的環(huán)節(jié)。病例主要來源于武漢大學人民醫(yī)院最新的醫(yī)療電子病歷資源庫，并經(jīng)過婦產(chǎn)科權威專家認證，以保證病例的時效性和準確性；病例的選取應具代表性，以便學生能夠快速掌握臨床常見病種，不典型和罕見病例可作為拓展病例學習，其目的在于開闊臨床視野，減少漏診率和誤診率；病例應涵蓋婦產(chǎn)科教學基本要求，以全面掌握婦產(chǎn)科臨床基本病種。該模塊包括問診（interrogation）、查體（physical examination）、輔 檢（supplementary examination）、診斷（diagnosis）和處置（management）五個部分，充分還原臨床診療過程。

問診部分嚴格按照國際上臨床問診規(guī)范設置問題[20]，具體包括：一般情況（ordinary circumstances）問診，現(xiàn)病史（history of present illness），既往史（past history），個人 史（personal history），婚姻 史（marriage history），月 經(jīng) 史（menstrual history）、生 育 史（childbearing history），以及家族史（family history）。學生可根據(jù)患者具體情況選擇問診內(nèi)容，系統(tǒng)則可以根據(jù)學生選擇的問診項目進行評分和解析，以便糾正問診中存在的問題和強化學習問診技巧。

查體部分參照臨床診斷學全身體格檢查規(guī)范[21]，具體項目包括：生命體征（vital signs）、一般情況（ordinary circumstances）、皮膚黏膜（mucocutaneous）、淋巴結（lymph gland）、頭頸部（head and neck region）、胸（chest）、肺（lung）、心（heart）、腹部（abdomen）、直腸肛門（anorectum）、外生殖器（external genital organs）、脊柱（spine）、四肢（limb）和神經(jīng)系統(tǒng)（nervous system），各部分又細分多個分支項目，便于對患者進行全面的體格檢查。本專業(yè)學生需熟悉掌握疾病的體格特征，高效地選擇特異的體格檢查，以便能快速診斷疾病，查體的準確性和特異性是該環(huán)節(jié)最重要的評分標準。

輔助檢查是西醫(yī)診斷疾病最重要的參考指標之一，具體包括實驗室檢查（laboratory examination）和影像學檢查（imaging examination），各部分又分別包含多個細化項目，應用廣泛，可作為疾病篩查的常見項目，學生要特異性地選擇輔助檢查項目，這樣既能高效地診斷疾病，又能節(jié)省患者醫(yī)療花費，使醫(yī)療資源利用最大化。

診斷部分需要學生給出主診斷和全部副診斷，部分疾病則需給出疾病的分級分期，每個疾病須注明診斷支持依據(jù)，便于學生全面掌握疾病臨床特點，同時還要求學生答出該疾病的鑒別診斷以及支持依據(jù)和排除理由，這樣能夠鍛煉學生的疾病鑒別能力，避免誤診率。

處置部分是考驗一個醫(yī)生臨床綜合素質的重要指標，該部分設置參照臨床電子病歷系統(tǒng)，具體包括：術式選擇和手術相關治療措施、藥物選擇、疾病特殊處理和其他處置，各部分又細分為多個處置單項，該環(huán)節(jié)評分標準將依據(jù)最新國際臨床指南，治療的選擇應時刻與最新國際臨床指南接軌，保證治療的時效性。

知識拓展模塊旨在為學生奠定堅實的知識基礎，開拓學生的醫(yī)學視野，并方便與臨床接軌。該模塊由精彩資訊（wonderful consultation）、疾病知識（disease knowledge）、用藥助手（drug assistant）和臨床指南（clinical guidelines）四部分組成。精彩資訊模塊主要用于推送最新的醫(yī)學類熱點新聞和醫(yī)學知識簡訊，如最新醫(yī)療制度改革，醫(yī)患糾紛實時熱點，最新藥物上市通告等，便于學生了解最新醫(yī)療政策變動，學習如何與患者溝通等；疾病知識模塊歸納總結了臨床常見病種，并著重總結各個病種的流行病學概述、病理學、臨床表現(xiàn)、治療與管理，方便學生查詢記憶與疾病相關知識；用藥助手模塊借鑒于醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)中的藥品說明，該模塊為了方便查詢管理又細分為西藥、中藥和方劑三個模塊，著重介紹了藥品的成分、用法用量、用藥禁忌等，方便學生掌握臨床常用藥物的使用原則；臨床指南模塊主要歸納總結了已發(fā)表于國際知名期刊的專家共識和臨床指南，便于學生掌握最新的診療標準，并與國際接軌。

階段考試模塊旨在檢驗學生的學習成果，促進學生間的相互交流，激發(fā)學生的學習熱情，具體包括突擊題庫（assault question bank）、考試掃碼（exam scan code）和討論專區(qū)（discussion area）三個部分。突擊題庫模塊整理了歷年來考研和執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關考題合集，方便學生復習突擊考試；考試掃碼模塊則用于階段測評，只需手機掃碼便可進入考場考試，考試結束即可查詢分數(shù)和錯題記錄，方便學生及時改正；討論專區(qū)主要用于學生分享自己的知識或提出疑惑，方便交流協(xié)作，共同進步。

教學內(nèi)容涵蓋婦產(chǎn)科學教學大綱全部知識點，教學模塊中全部知識點經(jīng)婦產(chǎn)科權威專家審核并提出指導意見，涉及到跨學科方面知識經(jīng)相關科室專家批評指正。

3 結語

在信息爆炸的時代背景下，傳統(tǒng)的教學模式存在一定局限性，已無法適用目前的教學需求，而人工智能是當代科技的重要成果，具有信息時代的基本特性，將人工智能融入教學體系，利用海量的大數(shù)據(jù)資源，能夠彌補傳統(tǒng)教學模式的不足，使教學模式更具時代特性，與時俱進。周敏等[22]提出將微信課堂和微信公眾平臺應用于培養(yǎng)婦產(chǎn)科專業(yè)型研究生實踐技能及科研能力，閔曉黎等[23]提出將影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）應用于教學體系，結果表明，與實習帶教老師講授為主的傳統(tǒng)教學法比較，應用PACS 的翻轉課堂教學模式能明顯提高學生的學習興趣、實習參與意識，以及自主學習、信息獲取、臨床思維、臨床實踐技能等多方面能力。可見，將人工智能融入教學體系勢在必行。

早期培養(yǎng)科學的臨床思維方式對于專業(yè)型研究生接軌臨床來說至關重要，本文探討分析了目前教學方案中存在的弊端，并提出治趣APP 教學模式，使人工智能技術與教學體系相融合，最大化利用醫(yī)療領域海量數(shù)據(jù)資源，做到完全還原臨床診療經(jīng)過，旨在探明一個全新、高效的教學模式以適用于“5+3”模式專業(yè)型研究生，便于早期培養(yǎng)科學健康的臨床思維，為學生能夠盡快融入臨床工作打下堅實基礎，同時為教學體系改革提供理論依據(jù)。