Saposnik G,Barinagarrementeria F,Brown RD Jr 等代表美國(guó)心臟協(xié)會(huì)卒中委員會(huì)和流行病學(xué)與預(yù)防委員會(huì)

吉康祥 吳川杰 吳隆飛 吳雅麗 徐耀銘 孟然 段建鋼 吉訓(xùn)明 譯

5 特殊人群的CVT

5.1 妊娠期/產(chǎn)褥期CVT

妊娠可引起凝血系統(tǒng)的變化，并可持續(xù)至產(chǎn)褥期，且可導(dǎo)致高凝狀態(tài)，因此妊娠增加了CVT的風(fēng)險(xiǎn)。在西方國(guó)家，妊娠或產(chǎn)褥期CVT的發(fā)病率約為1/2 500至1/10 000[238-240]。發(fā)生CVT的最大風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間為妊娠晚期和產(chǎn)后的前4周[240]，有高達(dá)73%的女性于產(chǎn)褥期發(fā)生CVT[241a]。在調(diào)整年齡、血管危險(xiǎn)因素、感染、醫(yī)院類型和血栓部位后，剖宮產(chǎn)可能與發(fā)生CVT的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(OR=3.10，95%CI：2.26～4.24)[35]。

維生素K拮抗劑(包括華法林)會(huì)增加胎兒和新生兒出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此在妊娠期常被禁用，對(duì)于妊娠和產(chǎn)褥早期CVT患者的抗凝治療多選用低分子肝素[220]。與普通肝素相比，低分子肝素不會(huì)增加致畸或胎兒出血風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)預(yù)防和治療妊娠期和產(chǎn)褥期的DVT和肺栓塞，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南推薦使用低分子肝素而非普通肝素(建議4.2.1)[241a]。持續(xù)抗凝時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)妊娠期及產(chǎn)后至少6周，總治療時(shí)間最少為6個(gè)月。雖然該建議針對(duì)全身性靜脈血栓形成，但出于多種原因?qū)⑵鋺?yīng)用于CVT是合理的。首先，在致畸性以及胎兒或新生兒或母體出血并發(fā)癥方面的安全性應(yīng)該是相似的；其次，與非妊娠相關(guān)CVT的治療一致。一項(xiàng)針對(duì)37例高危妊娠的回顧性隊(duì)列研究觀察了tinzaparin(亭扎肝素)用于預(yù)防初次CVT或復(fù)發(fā)性CVT的療效與風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，治療期間未發(fā)生全身性靜脈血栓形成，但有1例頂葉梗死和1例產(chǎn)后CVT[242]。與非妊娠女性一樣，溶栓治療應(yīng)作為系統(tǒng)抗凝治療無(wú)效時(shí)的保留措施，溶栓在妊娠期間的使用已有研究報(bào)道[243]。

5.2 再次妊娠與CVT復(fù)發(fā)

與健康個(gè)體相比，既往靜脈血栓病史患者具有更高的靜脈血栓(如下肢靜脈血栓、肺栓塞)風(fēng)險(xiǎn)[244-245]。同樣，有靜脈血栓病史的女性再次妊娠時(shí)也有更高的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)[57]。妊娠，尤其產(chǎn)褥期，是CVT的已知危險(xiǎn)因素。有6項(xiàng)研究調(diào)查了女性CVT患者的結(jié)局和妊娠并發(fā)癥，這6項(xiàng)研究共觀察了855例女性，其中83例在CVT后妊娠(101例次妊娠)。結(jié)果顯示，再次妊娠期間發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很低，其中88%的妊娠為正常分娩，其余為自愿終止妊娠或自發(fā)流產(chǎn)；僅1例復(fù)發(fā)CVT，2例發(fā)生DVT。

根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，CVT不是再次妊娠的禁忌證。但考慮到妊娠可帶來(lái)額外的血栓風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于既往有CVT病史的女性，于再次妊娠和產(chǎn)褥期期間預(yù)防性使用低分子肝素可能是有益的。建議：(1)對(duì)于妊娠期間發(fā)生CVT的女性，在整個(gè)妊娠期間應(yīng)持續(xù)使用全抗凝劑量的低分子肝素；產(chǎn)后持續(xù)抗凝至少6周，可使用低分子肝素或華法林(目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值為2.0～3.0)；總的抗凝治療時(shí)間至少6個(gè)月(Ⅰ類；證據(jù)水平C)。(2)有CVT病史女性并非再次妊娠的禁忌證，進(jìn)一步明確CVT的潛在病因以及向血液病專家和(或)母嬰醫(yī)學(xué)專家咨詢是合理的[10，117，175，246-248](Ⅱa類；證據(jù)水平B)。(3)使用全劑量低分子肝素而非普通肝素治療妊娠期急性CVT是合理的(Ⅱa類；證據(jù)水平C)。(4)對(duì)于有CVT病史的女性，于再次妊娠期間和產(chǎn)褥期間推薦使用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療(Ⅱa類；證據(jù)水平C)。

5.3 兒科人群CVT

兒科CVT的年發(fā)病率為0.67/10 萬(wàn)[91]。如果不包括新生兒，年發(fā)病率則為0.34/10萬(wàn)[249]。新生兒CVT常表現(xiàn)為癲癇或嗜睡，而年齡較大的嬰兒和兒童CVT的表現(xiàn)與成人相似，通常為癲癇發(fā)作、意識(shí)水平改變、進(jìn)展性頭痛伴視乳頭水腫、孤立性顱高壓或局灶性神經(jīng)缺損。

5.3.1危險(xiǎn)因素：兒童CVT的危險(xiǎn)因素與年齡有關(guān)。新生兒發(fā)生CVT的風(fēng)險(xiǎn)更高，可占全部?jī)和疌VT患者的43.0%[91]，其原因有以下幾方面。首先，出生時(shí)新生兒頭部受到較大的擠壓，顱骨會(huì)沿縫隙移動(dòng)，因而可能牽拉或損傷其內(nèi)面的硬腦膜竇，而致血栓形成。其次，新生兒本身有較高的血栓形成傾向[250]，包括(1)其母體循環(huán)血中的抗磷脂抗體會(huì)經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)移至胎兒，抗磷脂抗體的存在可持續(xù)至新生兒期[251]；(2)新生兒血液循環(huán)中抗凝血蛋白因子水平偏低，包括蛋白C、蛋白S和抗凝血酶，而血細(xì)胞比容則高于成人。此外，新生兒出生后第1周可因生理性體液丟失或相對(duì)脫水而發(fā)生血液濃縮。超過(guò)50%的新生兒CVT存在多種危險(xiǎn)因素[252]，妊娠和分娩的并發(fā)癥可增加CVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，孕產(chǎn)婦先兆子癇或子癇是新生兒CVT的危險(xiǎn)因素[253]，新生兒疾病包括頭頸部感染、腦膜炎、繼發(fā)于喂養(yǎng)困難或胃腸炎所致的脫水以及先天性心臟病均也會(huì)引起CVT[91]。

最近，一項(xiàng)基于觀察性研究的薈萃分析評(píng)估了血栓形成傾向?qū)?dòng)脈缺血性卒中和CVT事件風(fēng)險(xiǎn)的影響，結(jié)果顯示，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)包括抗凝血酶缺乏(OR=7.1)、蛋白C缺乏(OR=8.8)、蛋白S缺乏(OR=3.2)、存在凝血因子Ⅴ G1691A(OR=3.3)、存在凝血因子Ⅱ G20210A(OR=2.4)、存在亞甲基四氫葉酸還原酶C677T(動(dòng)脈缺血性卒中，OR=1.58)、存在抗磷脂抗體(動(dòng)脈缺血性卒中，OR=7.0)、脂蛋白a升高(OR=6.3)、復(fù)合血栓形成傾向(OR= 11.9)。同時(shí)，研究指出需進(jìn)一步明確血栓形成傾向?qū)VT結(jié)局和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響[250]。

在年齡較大的兒童和青少年中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、白血病或淋巴瘤接受L-天冬酰胺酶治療以及創(chuàng)傷均為已報(bào)道的CVT病因[102，245]，而缺鐵性貧血是明確的CVT危險(xiǎn)因素[254]。33.0%～66.0%的新生兒和兒童CVT存在血栓形成傾向，并且常同時(shí)存在其他的CVT危險(xiǎn)因素[102]。

5.3.2影像學(xué)診斷：與成人一樣，兒童CVT的診斷基于臨床懷疑以及特定的靜脈影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行確診，尤其新生兒，因?yàn)榇蠖嘈律鷥篊VT缺乏特異性臨床表現(xiàn)而僅表現(xiàn)為癲癇。兒童CVT的神經(jīng)影像學(xué)特征與成人類似。在新生兒中，二維TOF-MRV有幾個(gè)診斷誤區(qū)，如仰臥位時(shí)枕骨壓迫上矢狀竇后部致局部血流信號(hào)缺損，該征象可見(jiàn)于14.0%的無(wú)CVT新生兒[255-256]。因此，常需CTV來(lái)確認(rèn)CVT。新生兒中，可通過(guò)經(jīng)囟門多普勒超聲證實(shí)血栓性閉塞引起血流缺失而提示CVT，但對(duì)于血栓部分性閉塞，超聲技術(shù)的可靠性可能不足[257]。

中西方科學(xué)模式的差異來(lái)自思維方式的差異。我國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)的整體思維方式基于“有機(jī)論”的觀點(diǎn)，即把自然界看成各部分相互關(guān)聯(lián)的有機(jī)整體，最典型的代表就是中醫(yī)學(xué)。中醫(yī)學(xué)理論是建立在整體觀基礎(chǔ)上的整體論模式。其實(shí)，與中國(guó)古典哲學(xué)相類似，希臘早期也是整體論哲學(xué)。比如講萬(wàn)物起源，中國(guó)有所謂陰陽(yáng)、五行，希臘則有水、火、土、氣和以太。但是，進(jìn)入近代初期，歐洲出現(xiàn)了揚(yáng)棄整體論的，以分解分析為特征的“新哲學(xué)”，哲學(xué)史上稱之為“哲學(xué)革命”。中國(guó)近代則未發(fā)生類似的哲學(xué)革命。

新生兒CVT出血性腦實(shí)質(zhì)病變的比例高于兒童[102]，其顱內(nèi)出血常包括幕上硬膜下出血。在足月新生兒腦室內(nèi)出血患者中，34.0%的病因是CVT，CVT通常與丘腦出血有關(guān)[205]。

5.3.3預(yù)后：兒童(新生兒、年齡更大的嬰兒和兒童)CVT不良預(yù)后的比例很高。新生兒CVT的預(yù)后需長(zhǎng)期隨訪才能確定，因?yàn)樯窠?jīng)功能障礙可能需隨著腦的長(zhǎng)期發(fā)育過(guò)程才能顯現(xiàn)。新生兒CVT中有28.0%～83.0%存在神經(jīng)功能缺損[102，245，253，258-259]。關(guān)于預(yù)后的報(bào)道，不同的研究存在差異，其差異可能與治療方案有關(guān)。一項(xiàng)對(duì)39例新生兒CVT的研究結(jié)果顯示，有83.0%患兒有神經(jīng)功能缺損，而僅10.0%患兒接受了抗凝治療。相比之下，加拿大一項(xiàng)包括160例兒童CVT的登記研究中，有42.0%存在靜脈性梗死，8.0%死亡；20.0%有癲癇發(fā)作，13.0%存活患兒存在癥狀性血栓復(fù)發(fā)(12例為CVT復(fù)發(fā)，其余7例為顱外其他部位的血栓形成)。在一項(xiàng)對(duì)63例新生兒CVT的研究中，僅34.0%存在殘留神經(jīng)功能缺損，36.0%接受了抗凝治療，病死率為7.0%[102]。新生兒期以后發(fā)生的CVT患兒中，17.0%～46.0%存在殘留的神經(jīng)功能缺損[43，175，185，260-261]。

有研究報(bào)道，18.0%的兒童CVT在長(zhǎng)期隨訪中有殘留視力受損。其他一些研究報(bào)道，兒童CVT的殘留視力受損與成人CVT類似[235，237，262]。

5.4 兒童CVT的管理

兒童CVT由于不良預(yù)后比例很高，因此需要考慮血管內(nèi)治療。目前，尚無(wú)兒童CVT的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。因此，兒童CVT的治療方案主要依據(jù)成人CVT的研究結(jié)果進(jìn)行推測(cè)。

抗凝治療是兒童CVT的主要治療方法，包括低分子肝素、普通肝素和華法林。對(duì)兒童CVT尤其是新生兒CVT的管理流程，各醫(yī)療中心間存在較大的差異。癲癇發(fā)作見(jiàn)于超過(guò)50.0%的CVT患兒[102]。鑒于兒童CVT癲癇發(fā)作的比例較高，可以考慮在意識(shí)障礙或機(jī)械通氣的患兒中進(jìn)行連續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)。

5.4.1主要證據(jù)：盡管尚無(wú)隨機(jī)試驗(yàn)，但來(lái)自病例系列和大型觀察性研究的證據(jù)支持抗凝治療對(duì)CVT患兒的療效[72，179，201，236，263]。在加拿大兒科缺血性卒中登記研究中，有來(lái)自16家兒童醫(yī)院的160例CVT患兒，其中85例(新生兒25例、非新生兒60例)接受了抗凝治療，無(wú)致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道，但該研究未進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪[102]。

來(lái)自歐洲的一項(xiàng)多中心研究包含了396例CVT患兒(75例為新生兒)，其中250例(63.1%)接受了急性期抗凝治療。在中位隨訪6個(gè)月后，22例(6.0%)存在復(fù)發(fā)性VTE(13例為CVT，占3.3%)。多因素生存分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)前無(wú)抗凝治療、靜脈持續(xù)閉塞、凝血酶原G20210A突變雜合子與復(fù)發(fā)性VTE獨(dú)立相關(guān)。值得注意的是，對(duì)于惡性腫瘤(急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤或腦腫瘤)、Ⅰ型糖尿病、腎病綜合征、感染或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，其復(fù)發(fā)性VTE的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究還報(bào)道，至少需篩查16例CVT才能檢測(cè)到1例凝血酶原G20210A雜合子。對(duì)于所有CVT患兒，至少需要對(duì)32例CVT持續(xù)抗凝治療1年才能預(yù)防1例復(fù)發(fā)性VTE；而對(duì)于診斷時(shí)年齡>2歲的凝血酶原G20210A突變的CVT患兒，治療3例則能預(yù)防1例復(fù)發(fā)性VTE[245]。

5.4.2已發(fā)表的兒科卒中指南：過(guò)去的5年里發(fā)表了3個(gè)涉及兒童CVT治療的指南[267-269]，均建議在新生兒期以后的兒童中使用低分子肝素、普通肝素和(或)華法林抗凝治療3～6個(gè)月，即使存在顱內(nèi)出血。

相比之下，有關(guān)新生兒CVT抗凝治療的建議存在不同。這3個(gè)已發(fā)表的指南中，1個(gè)未涉及新生兒CVT[268]，1個(gè)建議急性期抗凝[269]，另1個(gè)不建議急性期抗凝[267]。具體而言，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南建議啟動(dòng)抗凝治療[251]，除非有明顯的出血；對(duì)于有明顯出血的病例，建議對(duì)血栓擴(kuò)展進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若發(fā)生血栓擴(kuò)展則啟動(dòng)抗凝；推薦抗凝治療至少6周，但不超過(guò)3個(gè)月；建議在6周時(shí)復(fù)查靜脈影像學(xué)檢查，若完全再通，可停止抗凝治療[251]。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)指南未提出有關(guān)初始抗凝的建議。存在血栓擴(kuò)展或具有血栓形成傾向的新生兒CVT接受抗凝治療是合理的(血栓形成傾向在急性期并不易被診斷)。不建議對(duì)新生兒CVT進(jìn)行抗凝治療的原因有以下幾方面。首先，對(duì)于新生兒CVT，抗凝治療缺乏安全性數(shù)據(jù)；其次，新生兒大腦的出血易感性更高。第三，在當(dāng)前關(guān)于新生兒CVT結(jié)局的研究結(jié)果之前，曾錯(cuò)誤地認(rèn)為新生兒CVT可獲得良好的結(jié)局。如前所述，這些觀點(diǎn)已部分地被過(guò)去幾年發(fā)表的研究結(jié)果所駁斥，在缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù)的情況下，臨床實(shí)際中，存在不同治療方案是可以理解的[251]。建議：(1)兒童CVT的支持措施應(yīng)包括適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液、控制癲癇發(fā)作和治療顱高壓(Ⅰ類；證據(jù)水平C)。(2)因嚴(yán)重或長(zhǎng)期顱高壓可致視力喪失，故應(yīng)定期評(píng)估視野和視力，并采取適當(dāng)措施控制顱高壓及其并發(fā)癥(Ⅰ類；證據(jù)水平C)。(3)在所有兒科CVT患者中，如果不啟動(dòng)抗凝治療，建議在診斷后第1周復(fù)查影像，包括靜脈影像，以監(jiān)測(cè)初始血栓的擴(kuò)展以及新發(fā)梗死或出血(Ⅰ類；證據(jù)水平C)。(4)對(duì)于出生28d后診斷為急性CVT者，使用全劑量低分子肝素抗凝是合理的，即使存在顱內(nèi)出血(Ⅱa類；證據(jù)水平C)。(5)對(duì)于出生28 d后診斷為急性CVT者，繼續(xù)使用低分子肝素或口服維生素K拮抗劑3～6個(gè)月是合理的(Ⅱa類；證據(jù)水平C)。(6)對(duì)于所有CVT患兒，如果啟動(dòng)抗凝治療，治療開始后第1周應(yīng)進(jìn)行頭部CT或MRI檢查，以監(jiān)測(cè)出血(Ⅱa類；證據(jù)水平C)。(7)兒童CVT可以從血栓形成傾向檢查中獲益，以識(shí)別潛在的凝血缺陷，部分因素可能影響后續(xù)的血栓再形成風(fēng)險(xiǎn)并影響治療決策[250-252](Ⅱb類；證據(jù)水平B)。(8)兒童CVT可以從潛在感染的檢查中獲益，如血培養(yǎng)和鼻竇X線檢查[92，237，267](Ⅱb類；證據(jù)水平B)。(9)對(duì)于新生兒急性CVT，可以考慮使用低分子肝素或普通肝素[72，179，201，236，263](Ⅱb類；證據(jù)水平B)。(10)鑒于兒童急性CVT癲癇發(fā)作的概率較高，同時(shí)對(duì)于意識(shí)障礙或機(jī)械通氣患兒，可以考慮進(jìn)行連續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)(Ⅱb類；證據(jù)水平C)。(11)對(duì)于新生兒急性CVT，可以考慮連續(xù)使用低分子肝素6周～3個(gè)月(Ⅱb類；證據(jù)水平C)。(12)血管內(nèi)治療的有效性和安全性在CVT患兒中尚不確定；對(duì)于強(qiáng)化抗凝治療后病情仍進(jìn)展者，經(jīng)仔細(xì)篩選后，可考慮血管內(nèi)治療(Ⅱb類；證據(jù)水平C)。

6 臨床結(jié)局：預(yù)后

已有多項(xiàng)關(guān)于CVT的臨床結(jié)局和預(yù)后的研究[181，256-257]，且大多為回顧性分析(全部或部分回顧性)[14，63，66，90，136，175，179，190，194，233，270-274]。在少數(shù)前瞻性研究中，一部分未分析預(yù)測(cè)因素[178，193，261]，一部分僅對(duì)預(yù)測(cè)因素進(jìn)行了雙變量分析[275-276]，另一部分僅分析了特定的亞組患者[42，84，89，192]。僅有5項(xiàng)隊(duì)列研究分析了CVT患者短期預(yù)后和長(zhǎng)期預(yù)后的預(yù)測(cè)因素[5-6，10，55，93，117，167，177，203，277]。

6.1 診斷后神經(jīng)功能惡化

23.0%的患者可能發(fā)生神經(jīng)功能惡化，甚至發(fā)生于診斷后的數(shù)天，神經(jīng)功能惡化可表現(xiàn)為意識(shí)下降、精神狀態(tài)異常、新的癲癇發(fā)作、原有神經(jīng)功能缺損進(jìn)展或出現(xiàn)新的神經(jīng)缺損癥狀、頭痛強(qiáng)度增加或視力下降[278]。約1/3的神經(jīng)功能惡化患者在進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)新的腦實(shí)質(zhì)病變，入院時(shí)有意識(shí)障礙的患者更易出現(xiàn)惡化[1，278]。

6.2 早期死亡

CVT急性期有3.0%～15.0%的患者死亡[28]，早期死亡原因多因CVT本身。在ISCVT隊(duì)列中，624例患者中有21例(3.4%)在發(fā)病后30d內(nèi)死亡[10]。一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的多中心研究報(bào)道的死亡率(13.0%)更高[16]。來(lái)自發(fā)展中國(guó)家的研究也報(bào)道了較高的早期死亡數(shù)據(jù)，巴基斯坦-中東登記研究報(bào)道的早期病死率為6.0%[63]，來(lái)自伊朗的單中心研究報(bào)道早期病死率為15.0%[261]。

30d死亡的危險(xiǎn)因素是意識(shí)障礙、精神狀態(tài)異常、腦深靜脈系統(tǒng)血栓、右側(cè)半球出血和后顱窩病變[6]，CVT急性期死亡的主要原因是繼發(fā)于大的出血性病變引起的腦疝[5]，其次是由多發(fā)病灶或彌漫性腦水腫引起的腦疝[6]，而癲癇持續(xù)狀態(tài)、治療相關(guān)并發(fā)癥和肺栓塞是其他的早期死亡原因[136，279]。

6.3 后期死亡

急性期后的死亡主要與潛在疾病有關(guān)，尤其是惡性腫瘤[10，14]。

6.4 長(zhǎng)期預(yù)后

在ISCVT研究中，末次隨訪時(shí)(中位數(shù)16個(gè)月)完全恢復(fù)的比例為79.0%，但總病死率為8.3%，殘疾(mRS評(píng)分≥3分)比例為5.1%，如果以mRS≥2分作為預(yù)后不良的標(biāo)準(zhǔn)，則預(yù)后不良的比例為12.6%[55]。在一項(xiàng)納入了回顧性和前瞻性研究的系統(tǒng)回顧中，總病死率為9.4%，殘疾的比例為9.7%(mRS評(píng)分≥3分或格拉斯哥昏迷量表評(píng)分≥3分)[28]。巴基斯坦-中東登記研究報(bào)道的殘疾(mRS評(píng)分≥3分)比例更高(11.0%)[63]；而美國(guó)的一項(xiàng)多中心登記研究報(bào)道，在12個(gè)月時(shí)殘疾比例為28.0%[16]。值得注意的是，一些研究納入的患者包括了由三級(jí)醫(yī)療中心轉(zhuǎn)入者，該類患者的病情通常更嚴(yán)重，因此可能存在轉(zhuǎn)診偏倚。在7項(xiàng)隊(duì)列研究中，總死亡和殘疾比例為15.0%[10]。

6.5 神經(jīng)心理學(xué)和神經(jīng)精神后遺癥

關(guān)于CVT存活者長(zhǎng)期的神經(jīng)心理學(xué)癥狀和神經(jīng)精神癥狀方面的研究很少[260，272]。盡管大多CVT患者表面上總體恢復(fù)良好，但約半數(shù)的存活者可感到抑郁或焦慮，輕微的認(rèn)知或語(yǔ)言障礙可能使他們無(wú)法恢復(fù)以前的工作[260，272]。

意志力缺乏、執(zhí)行障礙和健忘癥可能是由深靜脈系統(tǒng)血栓形成引起，因?yàn)橛须p側(cè)泛丘腦區(qū)梗死，記憶障礙、行為異?；驁?zhí)行障礙可持續(xù)存在[263，280]。

失語(yǔ)通常為流利型失語(yǔ)，由左側(cè)側(cè)竇血栓形成伴顳葉梗死或出血引起，多恢復(fù)良好，但輕微的自發(fā)語(yǔ)言障礙和命名障礙可能會(huì)持續(xù)存在。

6.6 長(zhǎng)期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素

ISCVT隊(duì)列中，長(zhǎng)期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、惡性腫瘤、腦深靜脈血栓、入院時(shí)CT或MRI顯示顱內(nèi)出血、格拉斯哥昏迷量表評(píng)分<9分、精神狀態(tài)異常、年齡>37歲和男性[55]。由腦疝導(dǎo)致的早期死亡更常見(jiàn)于年輕患者，而由惡性腫瘤引起的晚期死亡或功能結(jié)局不良更常見(jiàn)于年齡較大者[6，10，89]。表6總結(jié)了與預(yù)后不良的相關(guān)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、影像學(xué)和臨床變量[281-282]。入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表評(píng)分14～15分、孤立性顱高壓綜合征(包括孤立性頭痛)以及無(wú)失語(yǔ)則與良好預(yù)后相關(guān)[117，177]。

6.7 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型

盡管總體預(yù)后良好，但有15.0%的患者在CVT后死亡或預(yù)后不良[10，283]。風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)分可提高對(duì)個(gè)體患者結(jié)局的預(yù)測(cè)能力，有助于選擇最有可能從強(qiáng)化監(jiān)測(cè)和侵入性治療中獲益的患者。一項(xiàng)研究創(chuàng)建并驗(yàn)證了一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型，以預(yù)測(cè)不良結(jié)局[282]。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型的評(píng)分從0分(最低風(fēng)險(xiǎn))至9分(最高風(fēng)險(xiǎn))，分界點(diǎn)分值≥3分表明6個(gè)月時(shí)死亡或預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)較高。2分賦予惡性腫瘤、昏迷或腦深靜脈血栓，1分賦予男性、存在意識(shí)水平下降或腦出血。該模型在患者3個(gè)源隊(duì)列中對(duì)不良結(jié)局預(yù)測(cè)的敏感度分別為85.4%、84.4%和90.1%，在組合樣本中的敏感度和特異度分別為96.1%和13.6%。

另一項(xiàng)研究將年齡>37歲和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染納入該模型，并為每個(gè)變量分配加權(quán)指數(shù)。該研究在90例患者中驗(yàn)證了該評(píng)分模型的預(yù)測(cè)能力，預(yù)測(cè)死亡的受試者工作特征曲線下面積為0.81。如果評(píng)分界值≥14分，該模型的敏感度為88.0%，特異度為70.0%[284]。對(duì)良好結(jié)局(定義為mRS評(píng)分<2分)的預(yù)測(cè)價(jià)值為95.0%，對(duì)于不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值為39.0%。

6.8 再通

在對(duì)5項(xiàng)小型研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，治療后3個(gè)月和1年隨訪時(shí)CVT再通率分別為84.0%和85.0%[28]。深部腦靜脈和海綿竇血栓形成的再通率最高，而側(cè)竇血栓形成的再通率最低[193]。在成人中，抗凝背景下閉塞靜脈竇的再通與CVT結(jié)局無(wú)關(guān)[41，194]。

7 總結(jié)或今后的思考

本聲明對(duì)有關(guān)CVT診斷和治療及其最常見(jiàn)并發(fā)癥的文獻(xiàn)進(jìn)行了廣泛而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)幕仡?。CVT占所有卒中的0.5%～1.0%，主要累及年輕人和育齡期女性[1，4，6]。CVT患者通常表現(xiàn)為頭痛，但部分患者可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損、意識(shí)水平下降、癲癇發(fā)作或不伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征的顱高壓[1，4，6]。少數(shù)情況下，可隱匿起病，可能給診斷帶來(lái)挑戰(zhàn)。在約2/3的CVT患者可以發(fā)現(xiàn)促血栓形成因素或直接的病因。通過(guò)CT/CTV或MRI/MRV證實(shí)血栓阻塞靜脈竇或腦靜脈通常可以進(jìn)行診斷[70，96]。CVT的管理包括對(duì)潛在疾病的治療、對(duì)癥治療以及預(yù)防或治療顱內(nèi)壓增高、腦出血或靜脈性梗死，最主要的方法是抗凝治療(管理流程見(jiàn)圖4)。

卒中的診斷和治療技術(shù)正在不斷發(fā)展，對(duì)CVT病理生理的理解已取得了重要進(jìn)展。介入手術(shù)和用于治療具有占位效應(yīng)的難治性顱高壓的去骨瓣減壓手術(shù)是有希望的治療手段，但在廣泛采用之前需要嚴(yán)格評(píng)估。

盡管近年來(lái)對(duì)CVT的研究取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，但許多文獻(xiàn)仍為描述性研究。寫作小組努力突出需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域(例如更大型的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，以確定治療性干預(yù)的益處)，并提供反映當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐的建議。一項(xiàng)旨在比較標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療與血管內(nèi)溶栓獲益的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)的結(jié)果將有助于提高CVT患者的急性期管理。

CVT的管理存在多方面困難。管理這些患者的醫(yī)務(wù)人員可能需要合適的亞專科醫(yī)師的幫助，因?yàn)橛行┨魬?zhàn)性的臨床決策當(dāng)前并無(wú)強(qiáng)有力的文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行指導(dǎo)。有關(guān)CVT的管理仍需繼續(xù)探討，本聲明的內(nèi)容應(yīng)被視為當(dāng)前最佳證據(jù)的匯編。通過(guò)創(chuàng)新研究和系統(tǒng)評(píng)估，CVT的診斷、管理和治療方案將繼續(xù)發(fā)展，從而為CVT患者帶來(lái)更好的預(yù)后。