馮 靜，柴東燕

(河南省人民醫(yī)院藥學部，河南 鄭州 450003)

河南省人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)抗感染臨床藥師在臨床實踐中針對具體問題，提出合理化建議，促進了臨床合理用藥，體現(xiàn)了藥師的價值，現(xiàn)報告如下。

1 妊娠期患者抗菌藥物的合理應(yīng)用

1.1 結(jié)核性胸膜炎患者抗結(jié)核藥的推薦及藥學監(jiān)護

某22歲女性患者，妊娠周期26周，診斷為“結(jié)核性胸膜炎”，醫(yī)師咨詢藥師如何選藥。臨床藥師查閱相關(guān)文獻，分析如下：首先，對妊娠期結(jié)核病進行治療是必要的，因為若不治療或治療不及時，會對患者及胎兒產(chǎn)生致命的影響[1]；其次，該患者妊娠周期26周，非致畸高度敏感期，且患者及家屬保留胎兒的愿望較強烈，所以可以選用安全性較高的藥物治療。美國疾病控制與預(yù)防中心[2]及《熱病——桑德福抗微生物治療指南(新譯44版)》[3]均推薦，對于妊娠期結(jié)核病，首選一線抗結(jié)核藥異煙肼+利福平+乙胺丁醇治療9個月。關(guān)于抗結(jié)核藥在妊娠期的安全性，研究結(jié)果表明，胎兒畸形與妊娠期抗結(jié)核藥的暴露沒有明顯相關(guān)性，包括一線和二線藥物[4]。綜上，臨床藥師推薦使用一線抗結(jié)核藥異煙肼+利福平+乙胺丁醇治療。臨床醫(yī)師采納了建議。使用抗結(jié)核藥期間，應(yīng)注意監(jiān)測肝功能、血常規(guī)。另外，異煙肼可加快維生素B6的代謝，可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。臨床藥師告知醫(yī)師及患者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用維生素B6，1日25 mg。利福平會影響機體內(nèi)維生素K的合成，可能引起患者和胎兒出現(xiàn)出血性并發(fā)癥，因此，在服用利福平時應(yīng)給患者和新生兒補充維生素K；嬰兒出生后的前2周，給予維生素K1，1次1～2 mg，非腸道給藥，1周2～3次[1]。在該患者妊娠期，隨訪患者及胎兒，未見不良反應(yīng)發(fā)生，患者足月后娩出一健康女嬰。

1.2 泌尿系統(tǒng)感染患者的藥物選擇及療程

某26歲女性患者，妊娠周期30周，間斷發(fā)熱1個月伴排尿灼熱感，體溫最高41.5 ℃，血常規(guī)檢查中白細胞計數(shù)14.45×109/L，診斷為“泌尿系統(tǒng)感染”，經(jīng)驗性給予頭孢曲松3 g，1日1次，抗感染治療，患者體溫進行性下降。尿培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，對頭孢他啶、頭孢噻肟耐藥，無頭孢曲松的結(jié)果。醫(yī)師咨詢臨床藥師，頭孢噻肟的藥物敏感試驗結(jié)果是否可以替代頭孢曲松，若耐藥是否需要更換抗菌藥物。臨床藥師查閱2018年美國臨床與實驗室標準化協(xié)會的藥物敏感試驗標準[5]，頭孢噻肟與頭孢曲松為等效藥物，即上述2種藥物的藥物敏感試驗結(jié)果可以相互替代。細菌對頭孢噻肟耐藥即對頭孢曲松耐藥，是否要更換抗菌藥物呢？臨床藥師分析：雖然藥物敏感試驗結(jié)果提示體外耐藥，但美國臨床與實驗室標準化協(xié)會的藥物敏感試驗折點是基于“1 g，1日1次”的給藥方案，而本案例中給予了3倍劑量，這就可以解釋為何體外耐藥而體內(nèi)敏感(治療效果可)。該患者發(fā)熱，血常規(guī)檢查結(jié)果提示應(yīng)為上尿路感染(腎盂腎炎)。根據(jù)相關(guān)文獻，妊娠期婦女急性腎盂腎炎推薦抗菌藥物療程為7～10或14 d[6-7]。該患者尿路感染反復(fù)發(fā)生可能與療程不足有關(guān)。臨床藥師建議，在臨床有效的情況下繼續(xù)使用原方案至2周。醫(yī)師采納建議，繼續(xù)使用原方案治療2周后停藥，患者治愈出院。

2 抗感染治療方案的優(yōu)化

2.1 血培養(yǎng)結(jié)果陽性[甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin sensitive staphylococcus aureus，MSSA)]感染性心內(nèi)膜炎的藥物選擇

某53歲女性患者，二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)后(4年前)，間斷發(fā)熱1周，多次血培養(yǎng)結(jié)果示金黃色葡萄球菌(對苯唑西林敏感)，彩超檢查提示二尖瓣贅生物形成，考慮感染性心內(nèi)膜炎，醫(yī)師給予敏感藥物萬古霉素治療。臨床藥師分析，該患者為MSSA引起的心內(nèi)膜炎，對于MSSA導(dǎo)致的血流感染，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的效果優(yōu)于萬古霉素，尤其是抗葡萄球菌青霉素或頭孢唑林[8]。這主要是因為萬古霉素體外殺死葡萄球菌的速度較β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物慢，尤其在高濃度菌株中，并且其用于MSSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的效果明顯劣于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。該患者為人工瓣膜心內(nèi)膜炎，根據(jù)《2015歐洲心臟病學學會感染性心內(nèi)膜炎管理指南》[9]及2015年美國心臟協(xié)會《成人感染性心內(nèi)膜炎的診斷、抗菌治療及并發(fā)癥管理的科學聲明》[10]，MSSA所致人工瓣膜心內(nèi)膜炎，首選抗葡萄球菌青霉素聯(lián)合利福平及慶大霉素治療。因我院無抗葡萄球菌青霉素，且所培養(yǎng)出的金黃色葡萄球菌對慶大霉素耐藥，故臨床藥師建議醫(yī)師使用頭孢唑林聯(lián)合利福平及阿米卡星治療。由于該患者合并大面積腦梗死、腦水腫并行去骨瓣減壓術(shù)，病情復(fù)雜，醫(yī)師加用利福平鼻飼，后體溫控制不佳，血培養(yǎng)結(jié)果仍為陽性，換用達托霉素(8 mg/kg)，患者感染指標較前好轉(zhuǎn)，體溫峰值較前降低。因感染性心內(nèi)膜炎的療程較長，患者出院后醫(yī)囑給予頭孢唑林繼續(xù)抗感染治療。作為抗感染臨床藥師，在深入臨床時碰到多例由MSSA導(dǎo)致的感染，醫(yī)師均會選用萬古霉素等較高級別的抗菌藥物，這可能與醫(yī)師對特定細菌及治療藥物不了解(在藥物敏感試驗結(jié)果均為敏感的情況下選用高級別抗菌藥物)、患者病情復(fù)雜和整體醫(yī)療狀況有關(guān)。希望本案例的用藥分析，可以為提高醫(yī)師的治療水平、提高疾病的治愈率提高參考。

2.2 光滑念珠菌腹腔感染抗真菌藥的選擇

某86歲男性患者，診斷為“(1)消化道穿孔；(2)感染性休克”，急診行“胃穿孔修補術(shù)”，術(shù)后給予注射用亞胺培南西司他丁聯(lián)合注射用利奈唑胺抗感染治療，患者體溫、生命體征逐漸平穩(wěn)，感染指標水平明顯降低。入院第11日，患者感染指標水平再次升高，血清學G試驗結(jié)果為86.82 pg/ml，2次腹腔引流液培養(yǎng)提示光滑念珠菌，對氟尿嘧啶、兩性霉素B、伏立康唑和卡泊芬凈敏感，醫(yī)師加用注射用伏立康唑抗真菌治療。臨床藥師分析，根據(jù)光滑念珠菌的流行病學，其對所有唑類藥物的敏感性低，最新全球監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示其對唑類藥物的敏感性遠低于白色念珠菌[11]；國內(nèi)外相關(guān)指南推薦，對于光滑念珠菌所致感染，首選棘白菌素類藥物[12-13]。因此，臨床藥師建議首選卡泊芬凈治療，醫(yī)師未采納建議。使用伏立康唑第3日，患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，將伏立康唑更換為卡泊芬凈，患者病情逐漸平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院進一步治療。

2.3 藥品不良反應(yīng)評估

某84歲男性患者，診斷為“急性膽管炎”，給予左氧氟沙星聯(lián)合奧硝唑抗感染治療；因抗感染療效不佳，入院第2日換用亞胺培南西司他丁(0.5 g，每8 h給藥1次)聯(lián)合左氧氟沙星(0.6 g，1日1次)治療；入院第3日，患者出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)紅腫脹痛，影響夜間睡眠。醫(yī)師咨詢臨床藥師，上述情況是否為藥品不良反應(yīng)，如何調(diào)整治療方案。臨床藥師詳細詢問患者既往史，查看相關(guān)實驗室檢查，該患者既往無關(guān)節(jié)炎病史，血沉、血尿酸均正常。藥師分析：急性膽管炎的常見病原體為腸桿菌科細菌、腸球菌和厭氧菌，因腸球菌的致病性不確切，故經(jīng)驗治療通常需要覆蓋腸桿菌及厭氧菌，而碳青霉烯類抗菌藥物單獨使用即可很好地覆蓋上述細菌，無需聯(lián)合應(yīng)用其他藥物；該患者84歲，為高齡患者，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[14]，老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量使用主要經(jīng)腎臟排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎臟排出減少，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，血藥濃度升高，易發(fā)生藥品不良反應(yīng)。因此，老年患者尤其是高齡患者使用主要自腎臟排泄的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥。左氧氟沙星為氟喹諾酮類抗菌藥物，其87%以原形藥自尿液排泄。所以，本案例中給予常規(guī)劑量的左氧氟沙星也可能是出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)的原因。另檢索文獻，已有左氧氟沙星引起關(guān)節(jié)病變的報道，但發(fā)生率不高，且多為可逆性，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹或疼痛[15-18]。綜上，臨床藥師建議，停用左氧氟沙星注射液，同時對癥處理。醫(yī)師采納建議，停用左氧氟沙星并給予扶他林乳膏外用，2 d后患者疼痛癥狀明顯改善。

綜上所述，臨床藥師深入臨床，參與用藥決策，在實踐中不斷提高專業(yè)技能，對于確?；颊哂盟幇踩?、有效，提高醫(yī)療水平和促進合理用藥具有重要意義。抗感染臨床藥師不僅應(yīng)扎實掌握每種抗菌藥物的藥理學及藥動學理論知識，同時應(yīng)熟練掌握微生物學相關(guān)知識，學會正確解讀藥物敏感試驗報告，充分了解最新診療指南和藥物治療進展等，做好特殊患者(妊娠期婦女、兒童和老人等)的用藥監(jiān)護，給臨床醫(yī)師提出合理用藥建議，充分體現(xiàn)自身職業(yè)價值。