黎一雄，韋燕，原浩，潘琦津

（廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院（貴港市人民醫(yī)院） 腫瘤科，廣西 貴港）

0 引言

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Cathete，PICC）是一種方便、安全、有效的置管通路，避免了外周淺靜脈的反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷硬化，而且藥物由上腔靜脈直接進入循環(huán)系統(tǒng)，避免了化療藥物對外周淺靜脈的刺激及化療藥物滲漏引起的不良后果，已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用。因PICC 留置時間通常較長，其并發(fā)癥尤其是靜脈炎發(fā)生率較高，需要進行積極預(yù)防，避免給患者帶來痛苦，增加經(jīng)濟負擔。我院將2018 年9 月至2019 年9 月在腫瘤科進行PICC 的患者隨機分為試驗組（實行醫(yī)護一體化管理模式）和對照組（傳統(tǒng)的醫(yī)護工作模式）。對兩組患者靜脈炎的發(fā)生率、分級及相關(guān)因素進行調(diào)查分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院腫瘤科2018 年9 月至2019 年9 月486例PICC 置管患者作為研究對象。入選標準：①擬進行化療的惡性腫瘤患者。②PS 評分0-2 分。③年齡≥18 周歲。④具備有正常的行為認知能力和社會交流能力。排除標準：①合并糖尿病患者。②高血壓病，心臟病病情控制不佳者。③既往合并深靜脈血栓或動脈血栓患者。④有出血傾向者。兩組患者在性別、中位年齡、PS 評分、腫瘤類型無差異，P值均大于0.05。詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法

PICC 置管材料及方法：兩組患者全部采用美國巴德公司生產(chǎn)的硅膠材質(zhì)，單腔三向瓣膜4Fr PICC 導(dǎo)管，置管護士嚴格規(guī)范執(zhí)行無菌操作技術(shù)，將PICC 導(dǎo)管末端送到上腔靜脈下1/3 處。置管成功后，無菌紗布覆蓋穿刺點，3M 透明敷貼固定，防止滑脫、移位。導(dǎo)管固定后，在X 線下進行定位。置管次日化療，外涂多磺酸粘多糖乳膏預(yù)防靜脈炎。由獲PICC 置管專業(yè)資格證書的?？谱o士記錄患者攜帶PICC 導(dǎo)管期間發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的情況；提醒和監(jiān)督患者進行正確的導(dǎo)管維護。

對照組：采用常規(guī)的醫(yī)護管理模式，醫(yī)師對準備進行化療的患者進行PICC 前溝通談話，簽署置管同意書后開立醫(yī)囑，由PICC 置管?？谱o士進行置管操作。?？谱o士置管前宣教及置管操作同試驗組，醫(yī)師查房了解患者的置管情況，專科護士完成維護，化療間歇期患者按要求定期維護，出現(xiàn)癥狀時通知醫(yī)師處理，醫(yī)護各司其職。

試驗組：采取新型的醫(yī)護一體化管理模式，具體為：(1)成立醫(yī)護一體化管理小組，醫(yī)師與PICC 置管?？谱o士對擬行化療前PICC 置管的患者進行查房前溝通，明確患者的診斷，了解患者的心理與社會支持、制定的化療方案及療程。(2)醫(yī)師與PICC 置管?？谱o士共同查房，了解擬置管患者的年齡、身高、體重、PS 評分，充分評估患者的皮膚情況、凝血功能、穿刺部位血管、營養(yǎng)狀況及其心理狀態(tài)。(3)醫(yī)師與患者及家屬溝通，告知置管的必要性、相關(guān)風險和預(yù)防措施，簽署置管同意書后安排穿刺時間。(4) 患者每7 天進行PICC換藥維護時，由醫(yī)師和專科護士同時在場，查看患者穿刺口情況，以及共同宣教預(yù)防靜脈炎的注意事項。

1.3 觀察方法

記錄PICC 置管的穿刺次數(shù)、穿刺靜脈名稱、留置時間，參照美國靜脈輸液護理學會靜脈治療護理實踐標準2006 版進行靜脈炎分級評價。0 級：沒有癥狀；1級：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；2 級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫；3 級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物出現(xiàn)?？捎|摸到條索狀靜脈；4 級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度≥2.5cm，有膿液流出。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計學分析，組間數(shù)據(jù)采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，靜脈炎的危險因素采用二分類Logistic 回歸分析，P＜0.05 差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈炎發(fā)生率比較

試驗組患者發(fā)生靜脈炎18 例，發(fā)生率為7.4%；對照組發(fā)生靜脈炎32 例，發(fā)生率為13.1%；兩組患者的靜脈炎發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01）。見表2。

表2 兩組靜脈炎發(fā)生率比較

2.2 兩組靜脈炎分級情況比較

試驗組患者發(fā)生靜脈炎18 例，其中1 級14例（77.8%），2 級 3 例（16.7%），3 級 1 例（5.6%），4 級0 例（0.0%）。對照組患者發(fā)生靜脈炎32 例，其中1 級18 例（56.3%），2 級 10 例（31.3%），3 級 3 例（9.4%），4級1 例（3.1%）。兩組患者的靜脈炎分級差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組靜脈炎分級情況比較

2.3 入組總患者靜脈炎發(fā)生與穿刺次數(shù)、穿刺靜脈、留置時間相關(guān)，其中穿刺1 次成功以及穿刺部位為貴要靜脈患者靜脈炎發(fā)生率較低，留置導(dǎo)管大于2 個月患者靜脈炎發(fā)生率升高。見表3、表4。

表3 入組總患者靜脈炎發(fā)生相關(guān)因素

表4 兩組患者靜脈炎的多因素分析

3 討論

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC) 是惡性腫瘤患者化療的理想輸液通路[1]。腫瘤患者PICC 導(dǎo)管留置時間長，治療間歇期為非住院環(huán)境帶管，患者的日常自我維護需居家進行，常由于護理知識缺乏及活動量增加, 使肌肉運動時增加對血管壁的擠壓，血管壁與導(dǎo)管之間的摩擦增加，導(dǎo)致機體不能適應(yīng)導(dǎo)管，從而導(dǎo)致機械性靜脈炎的發(fā)生[2]。

PICC 相關(guān)性靜脈炎發(fā)生率高達15.2%-32.3%[3]。靜脈炎常導(dǎo)致患者的治療依從性下降，甚至非計劃性拔管。因此，臨床上防治PICC 相關(guān)性靜脈炎至關(guān)重要。低分子肝素、多磺酸粘多糖乳膏、硫酸鎂聯(lián)合地塞米松外用均可能有助于減少靜脈炎的發(fā)生率或緩解癥狀[4-6]。而減少靜脈炎的發(fā)生率，將緩解患者不適，減輕醫(yī)療負擔。崔瑛[7]等的研究結(jié)果提出：除穿刺操作外，置管后的活動、受教育年限、體力勞動程度等與PICC 患者的靜脈炎密切相關(guān)，加強宣教至關(guān)重要[8]。

本研究顯示，經(jīng)醫(yī)護一體化管理后靜脈炎的發(fā)生率明顯下降，其中試驗組發(fā)生靜脈炎18 例，發(fā)生率為7.4%；對照組發(fā)生靜脈炎32 例，發(fā)生率為13.1%；且試驗組發(fā)生靜脈炎的嚴重程度較對照組輕，差異均有統(tǒng)計學意義。提示新型的醫(yī)護一體化管理模式，可能有助于降低靜脈炎的發(fā)生率，考慮原因如下：傳統(tǒng)醫(yī)療與護理相分離的醫(yī)護模式，由于醫(yī)師和護理之間溝通不足，常出現(xiàn)醫(yī)師對患者血管評估不足，選擇深靜脈置管方法和護士評估的不一致。護士沒有參與患者診療計劃的制定，對治療方案不詳細了解，護士只是單純的執(zhí)行醫(yī)囑并按相關(guān)的護理要求進行健康宣教，在一定程度上影響了護士對PICC 維護宣教的效果。此外，部分患者及家屬對護理工作信任度不高，更傾向相信醫(yī)師，患者和家屬更愿意得到醫(yī)師的宣教。但是醫(yī)師對患者的護理問題通常了解不足，影響了PICC 維護宣教的效果。醫(yī)護一體化模式改變了傳統(tǒng)醫(yī)療與護理相分離的醫(yī)療模式，醫(yī)師與置管?？谱o士共同查房，分析診療方案，評估血管，并選擇深靜脈置管的方法。通過加強醫(yī)護工作之間的相互溝通，醫(yī)師和護士對病人的情況達成了共識，給予患者做到全面細致PICC 護理指導(dǎo)，提高了患者對醫(yī)師及護士的信任度。從而使患者的健康指導(dǎo)依從性更好，減少靜脈炎的發(fā)生，可減輕并發(fā)癥給病人帶來的痛苦，使患者的PICC 院內(nèi)及院外維護都能達到更滿意的效果。

本研究進一步分析發(fā)現(xiàn)，入組患者靜脈炎發(fā)生率與穿刺次數(shù)、穿刺靜脈、留置時間相關(guān)，其中穿刺一次成功以及穿刺部位為貴要靜脈患者靜脈炎發(fā)生率較低，留置導(dǎo)管大于2 個月患者靜脈炎發(fā)生率升高，與崔瑛[7]的研究結(jié)果類似，提示PICC 術(shù)者需經(jīng)過嚴格的培訓(xùn)，增加一次性穿刺成功率，結(jié)束治療時盡快拔除導(dǎo)管，減少靜脈炎的發(fā)生。

醫(yī)護一體化管理是一種增加團隊合作精神，增強科室凝聚力的優(yōu)質(zhì)服務(wù)模式，有助于提高醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，降低PICC 置管患者的靜脈炎發(fā)生率，提高置管護理效果。