朱帥，黃耿文

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 胰膽外科，湖南 長沙 410008）

膽石癥和過量飲酒是急性胰腺炎最常見的病因[1]。大多數(shù)患者為輕型急性胰腺炎，適度的液體復(fù)蘇、控制疼痛和惡心、早期經(jīng)口進(jìn)食可使臨床癥狀快速改善。20%～30%的患者為重癥急性胰腺炎，其為致死性疾病，院內(nèi)病死率在15%左右。目前最常用的急性胰腺炎分級標(biāo)準(zhǔn)是2012年發(fā)布的 《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》，其將急性胰腺炎的分為輕、中、重三型，病程分為2 個重疊的區(qū)間：早期，多為發(fā)病1 周內(nèi)，可延長至第2周；后期，發(fā)病1周后。輕型（間質(zhì)水腫型）胰腺炎沒有器官衰竭和局部或系統(tǒng)并發(fā)癥，病期通常為一周。如果具有短暫性（＜48 h）的器官衰竭、局部并發(fā)癥、并存疾病的加重，則定義為中型。具有持續(xù)性（＞48 h）的器官衰竭則定義為重型[2]。

在重癥急性胰腺炎患者中，約20%～40%發(fā)生胰腺感染和胰腺周圍壞死，這也與器官功能惡化相關(guān)聯(lián)。在對6970例患者的系統(tǒng)回顧和薈萃分析中，感染性壞死合并器官衰竭患者的病死率為35.2%，無菌性壞死合并器官衰竭患者的病死率為19.8%，如果患者僅有感染性壞死而無器官衰竭，病死率則為1.4%[3]。

依據(jù) 《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》，胰周積液合并壞死稱為急性壞死物聚集（acutenecrotic collection，ANC）和包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）。4周以內(nèi)的包含胰腺實(shí)質(zhì)/胰周組織壞死物質(zhì)的胰周 積液稱為ANC。急性胰腺炎發(fā)病的4周或更長時間后，ANC被界限清楚并增厚的成熟囊壁包裹則稱為WON。

目前，重癥急性胰腺炎治療的臨床實(shí)踐有幾個變化趨勢[4-5]：早期腸內(nèi)營養(yǎng)；選擇性使用預(yù)防性抗生素；無菌性壞死不進(jìn)行手術(shù)；對感染性壞死采取更為保守的處理方法，如內(nèi)鏡/手術(shù)治療的延遲干預(yù)；膽源性胰腺炎的治療。

2018年6月27日至30日，在意大利貝蒂諾羅舉行的世界急診外科大會上，專家協(xié)作小組基于循證提出了重癥急性胰腺炎管理的國際共識（使用GRADE證據(jù)質(zhì)量分級），其主要包括以下主題：重癥急性胰腺炎的診斷、抗生素治療、重癥監(jiān)護(hù)室的管理、外科及手術(shù)處理、腹腔開放。此指南2019年6月發(fā)表于世界急診外科雜志[6]。

1 診 斷

1.1 嚴(yán)重程度分級

重癥急性胰腺炎具有持續(xù)性器官衰竭（心血管、呼吸系統(tǒng)、腎臟）和高病死率。目前最新的分類系統(tǒng)，《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》（Revised Atlanta Classification 2012，RAC）和基于決定因素的急性胰腺炎嚴(yán)重程度分類（Determinant-based Classification of Acute Pancreatitis Severity，DBC）[2,7]，在急性胰腺炎的診斷和嚴(yán)重程度分級方面是相似的（1C）。RAC對急性胰腺炎有更明確的定義和更寬泛的概述，詳述了局部并發(fā)癥、間質(zhì)水腫性和壞死性胰腺炎。RAC根據(jù)器官衰竭持續(xù)時間和局部/全身并發(fā)癥將急性胰腺炎分為輕度、中度和重度三型。DBC則依據(jù)兩個重要的死亡風(fēng)險因素：器官功能衰竭和胰腺/胰周壞死，增加了第四個分型：危重型（critical）。持續(xù)器官衰竭合并感染性壞死的患者死亡風(fēng)險最高（1C）。

器官衰竭的患者應(yīng)盡可能轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，短暫的器官功能衰竭則除外（1C）。

1.2 影像學(xué)檢查

入 院時應(yīng)行 超聲檢查以確定 急性胰腺炎的病因（膽源性）（1C）。幾乎所有的指南均推薦急性胰腺炎患者在入院48小時內(nèi)行超聲檢查[8-9]。當(dāng)診斷存疑時，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）可為胰腺炎的診斷提供良好依據(jù)（1C）。發(fā)病1周內(nèi)的CT檢查顯示不出壞死和缺血區(qū)域，對臨床治療沒有指導(dǎo)作用。所有重癥急性胰腺炎患者都需進(jìn)行增強(qiáng)CT（CECT）或磁共振成像（MRI）檢查，首次CECT檢查的最佳時間為癥狀出現(xiàn)后的72～96 h（1C）。CECT對胰腺壞死的早期檢出率為90%，4 d后的敏感度接近100%[10]。對CT增強(qiáng)劑（碘劑）過敏的患者、腎功能不全的患者、需減少輻射 的年輕患者或孕婦 ,可進(jìn)行MRI（非增強(qiáng)）識別非液化成分（例如殘余胰腺或壞死組織），但是MRI對氣體和液體聚集的檢測敏感性不如CT[11]。不明病因的患者可應(yīng)用磁共振胰膽管成像（MRCP）或超聲內(nèi)鏡（EUS）篩查 隱匿性膽總管結(jié)石（1C）。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

血清淀粉酶和脂肪酶為正常上限值的3倍則具有診斷價值。發(fā)病后第3天C-反應(yīng)蛋白≥150 mg/L可作為重癥急性胰腺炎的預(yù)后因子（2A）。紅細(xì)胞壓積＞44%是胰腺壞死的獨(dú)立危險因素（1B）。尿素氮＞20 mg/dL是死亡的獨(dú)立預(yù)測因子（2B）。降 鈣素原是檢測胰腺炎癥最敏感的實(shí)驗(yàn)室檢測方法，降鈣素原在正常范圍值以內(nèi)則提示沒有發(fā)生感染性壞死（2A）。癥狀出現(xiàn)后96 h內(nèi)降鈣素原升高至3.8 ng/mL或更高，提示胰腺壞死，敏感性和特異性分別為93%和79%[12-13]。在沒有膽結(jié)石或酒精濫用史的情況下，應(yīng)測量血清甘油三酯和鈣水平。血清甘油三酯水平超過11.3 mmol/L（1000 mg/dL）提示為胰腺炎病因（2C）。

1.4 特發(fā)性胰腺炎的診斷

在 特發(fā)性胰腺炎中，應(yīng)進(jìn)行兩次超 聲檢查排除膽道病因，必要時行MRCP和/或EUS，以防止胰腺炎復(fù)發(fā)（2B）。至少兩次超聲檢查排除膽道病因后，并且在急性期結(jié)束后，可進(jìn)行增強(qiáng)CT和EUS檢查排除小結(jié)石、腫瘤、慢性胰腺炎。如果EUS為陰性，應(yīng)進(jìn)行MRI檢查以排除膽胰管形態(tài)學(xué)異常[14]。腹 腔鏡下膽囊切除可預(yù)防特發(fā)性胰腺炎的復(fù)發(fā)，但缺乏足夠證據(jù)[15]。

1.5 危險評分

重 癥急性胰腺炎尚無“金標(biāo)準(zhǔn)” 的預(yù)后評分系統(tǒng)。急性胰腺炎床邊嚴(yán)重程度指數(shù)（bedside index of severity of acute pancreatitis，BISAP）具有和APACHE-II一樣的預(yù)測嚴(yán) 重程度、死亡、器官衰竭的能力，且更為簡單，是臨床日常實(shí)踐中最準(zhǔn)確、最適用的評分系統(tǒng)之一[16]（1B）。在幾個常用的重癥急性胰腺炎的評分系統(tǒng)中，Ranson ≥3、BISAP≥2，A PACHE-II≥8、CTSI≥3、發(fā)病1 d時CRP≥ 21 mg/dL（＞210 mg/L）等，均提示病情危重[17]。

1.6 影像復(fù)查

CT 嚴(yán)重指數(shù)≥3 的重癥急性胰腺炎患者，在第1次CECT后，每7～10天進(jìn)行1次CECT掃描（1C）。只 有當(dāng)臨床狀況惡化或病情沒有持續(xù)改善時，或考慮進(jìn)行侵入性干預(yù)時，才再次進(jìn)行CECT（1C）。但是，需注意 的是CT表現(xiàn)常滯后于臨床病情的改善。

2 抗生素

2.1 預(yù)防性使用抗生素

急性胰腺炎患 者預(yù)防性使用抗生素不能降低病死率或改善病情，因此，不推薦所有急性胰腺炎患者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素（1A）。

2.2 感染性壞死和抗生素

有感染性壞死 的重癥急性胰腺炎需使用 抗生素，然而，由于臨床影像學(xué)無法準(zhǔn)確區(qū)分感染 性壞死與其他感染并發(fā)癥或急性胰腺炎引起的炎癥狀態(tài)，因此無法準(zhǔn)確評估是否存在感染性壞死（2A）。胰腺發(fā)生感染 壞死的時間并不固定，且無法預(yù)測，一般來說，在胰腺炎發(fā)病后的第2～4周達(dá)到高峰。腹膜后氣泡征被認(rèn)為是重癥急性胰腺炎有感染性壞死的表現(xiàn)，但僅在部分患者中存在。血清降鈣素原（PCT）對預(yù)測感染性胰腺壞死有一定價值（1B）。CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺（FNA）進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)可以證實(shí)重癥急性胰腺炎有感染性壞死，從而進(jìn)行抗生素治療，但已不再常規(guī)使用（1B）。

2.3 抗生素種類

對于感染性壞 死的患者，應(yīng)使用能穿透至壞死胰腺的抗生素（1B）。在感染性壞死 患者中，抗菌譜應(yīng)包括需氧和厭氧的革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌。盡管念珠菌在 感 染性胰腺壞死中很常見，并且預(yù)示患者有較高的死亡風(fēng)險，但并不建議常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性抗真菌治療（1B）。氨基糖苷類在 胰腺中濃度不夠。酰脲類青霉素 和3代頭孢針對革蘭氏陰性菌有效[18]。哌拉西林他唑巴坦對革蘭氏陽性菌和厭氧菌有效。喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星和莫西沙星）和碳青霉烯類都顯示出良好的滲透至胰腺的能力，并可覆蓋厭氧菌[19-21]。喹諾酮類廣泛耐藥。甲硝唑的殺菌譜幾乎完全針對厭氧菌，也顯示出良好的胰腺浸潤能力。胰腺感染的病原菌多為胃腸道革蘭氏陰性菌（大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷伯菌），革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、腸球菌）、厭氧菌，偶爾也發(fā)現(xiàn)真菌[22]。最常見的真菌是白色念珠菌，其次是熱帶念珠菌和克魯西念珠菌[23]。

3 ICU

3.1 監(jiān)測

如果發(fā)生器官 功能障礙，需要在ICU持續(xù)監(jiān)測生命體征。持續(xù)的器官功能障礙，或著足夠的液體復(fù)蘇后仍有器官衰竭，需轉(zhuǎn)入ICU（1C）。

3.2 液體復(fù)蘇

早期液體復(fù)蘇 可改善組織灌注，無需等待血流動力學(xué)惡化后再進(jìn)行液體復(fù)蘇。反復(fù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)液體輸入。等滲晶體是首選液體（1B）。容量以患者的年齡、體質(zhì)量、腎功能和心功能而定[24]。紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、肌酐和乳酸可用于監(jiān)測血容量和組織灌注[25-27]。

3.3 疼痛控制

沒有證據(jù)或建 議限制止痛藥的使 用。急性腎損傷應(yīng)避免使用非甾體類抗炎藥物（NSAID）。在多模式鎮(zhèn)痛中，硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)作為靜脈鎮(zhèn)痛的替代方案或者輔助方案?；颊咦钥劓?zhèn)痛（PCA）可與其他鎮(zhèn)痛策略相結(jié)合（1C）。對于非插管患者，鹽酸二氫嗎啡酮優(yōu)于嗎啡和芬太尼[28]。

3.4 機(jī)械通氣

高流量吸氧或 持續(xù)正壓通氣無法糾正呼吸急促和呼吸困難時，需進(jìn)行機(jī)械通氣。有創(chuàng)和無創(chuàng)技術(shù)均可使用。但如果無法有效清除支氣管分泌物和/或患者無法耐受時，應(yīng)使用有創(chuàng)機(jī)械通氣。當(dāng)使用有創(chuàng)通 氣時，應(yīng)使用肺保護(hù)性通氣策略（1C）。

3.5 腹內(nèi)壓增高

在維持較低的 正常復(fù)蘇目標(biāo)基礎(chǔ)上，應(yīng)限制使用鎮(zhèn)靜藥物、液體輸入和血管活性藥物。包括腹腔引流在內(nèi)的所有非手術(shù)治療不能降低腹壓時，在進(jìn)行外科腹腔減壓手術(shù)之前，應(yīng)嘗試使用深度鎮(zhèn)靜限制腹腔內(nèi)高壓（1B）。

3.6 腸內(nèi)營養(yǎng)

建議使用腸內(nèi) 營養(yǎng)來預(yù)防腸道功能衰竭和感染并發(fā)癥。應(yīng)避免全腸外營養(yǎng)（TPN），但如果腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到熱量和蛋白質(zhì)的需求時，則應(yīng)考慮部分腸外營養(yǎng)。經(jīng)胃和空腸均可（1B）。連續(xù)輸注優(yōu)于周期性輸注/一次性大劑量輸注[29]。

4 外科和手術(shù)處理

4.1 急診ERCP 指征

急性膽源性胰腺 炎不需常規(guī)行ERCP（1A）。急性膽源性胰 腺炎合并膽管炎應(yīng)進(jìn)行ERCP（1B）。急性膽源性胰 腺炎合并膽總管梗阻應(yīng)進(jìn)行ERCP（2B）。在沒有膽管炎或膽總管梗阻的重癥急性膽源性胰腺炎患者中，不推薦進(jìn)行ERCP（2B）。

4.2 經(jīng)皮/內(nèi)鏡引流的適應(yīng)證

臨床癥狀惡化 或強(qiáng)烈懷疑感染性胰腺壞死是進(jìn)行經(jīng)皮或內(nèi)鏡引流的指征。發(fā)病4 周后，出現(xiàn)以下表現(xiàn)，也是經(jīng)皮或內(nèi)鏡引流的指針。雖無感染跡象，但持續(xù)性的器官功能衰竭；由于壞死物聚集導(dǎo)致胃出口、膽道或腸梗阻；胰管斷裂綜合征；有癥狀的或持續(xù)增大的假性囊腫。起病8 周后，持續(xù)疼痛/不適也是指征 之一（1C）。

4.3 手術(shù)干預(yù)指征

主要包括以下幾點(diǎn)：作為升階梯策略的一部分；腹腔間隔室綜合征；發(fā)生急性持續(xù)性出血，介入治療無效時；腸缺血或急性壞死性膽囊炎；腸瘺延伸至胰周積液（1C）。

4.4 手術(shù)時機(jī)

推遲至發(fā)病4 周后進(jìn)行手術(shù)干預(yù)可使病死率降低。

4.5 手術(shù)策略

在感染性胰腺 壞死中，經(jīng)皮穿刺引流是首選治療，可使25%～60%的患者的手術(shù)治療延遲至更有利的時間，甚至完全治愈感染（1A）。微創(chuàng)手術(shù)策略，如經(jīng)胃內(nèi)鏡下壞死組織清除或視頻輔助腹膜后清創(chuàng) 術(shù)（VARD），可 減少術(shù)后新發(fā)的器官衰竭，但需要更多的干預(yù)次數(shù)（1B）。就病死率而言，沒有足夠的證據(jù)顯示開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)或內(nèi)鏡手術(shù)這三者的優(yōu)勢（1B）。在某些包裹性壞死和胰腺導(dǎo)管斷裂時，內(nèi)鏡下經(jīng)胃胰腺壞死組織清除術(shù)是一種可選方法（2C）。多學(xué)科專家小組可使外科治療個性化（2C）。

4.6 膽囊切除的時機(jī)

輕型急性膽源 性胰腺炎建議在同一住院期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1A）。ERCP和括約肌切開術(shù)可使胰腺炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險降低，但有增加其他膽道并發(fā)癥的風(fēng)險，所以仍建議行膽囊切除術(shù)（1B）。急性膽源性胰腺炎合并胰周積液時，應(yīng)推遲膽囊切除術(shù)，直到積液消退或穩(wěn)定、急性炎癥反應(yīng)停止（2C）。

5 腹腔開放

5.1 腹腔開放指征

對于腹內(nèi)高壓 /腹 腔間隔室綜合征（IAH/ACS）保守治療無效的重癥急性胰腺 炎患者，手術(shù)減壓和腹腔開放是治療腹腔間隔綜合征的有效方法（2C）。臨床醫(yī)生應(yīng)知曉，在SAP的早期，不要進(jìn)行過度的液體復(fù)蘇，并定期測量腹內(nèi)壓（1C）。如果其他策略可以減輕或治療重癥急性胰腺 炎導(dǎo)致的嚴(yán)重的腹內(nèi)高壓，則應(yīng)盡量避免腹腔開放（1C）。除非合并嚴(yán)重的IAH/ACS，否則在重癥急性胰腺炎壞死組織清除術(shù)后不要開放腹腔（1C）。如果由于腹壁間室綜合征或內(nèi)臟缺血而被迫進(jìn)行早期開放腹腔，也最好不進(jìn)行壞死組織清除（1A）。

5.2 未關(guān)腹患者的管理和暫時性關(guān)腹

推薦使用負(fù)壓 吸引（1B）。建議在傷口負(fù) 壓吸引中增加筋膜牽引（2B）。

5.3 再次手術(shù)時間

腹腔開放24～48 h后需開腹再探查，如果患者病情無改善及血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)縮短腹腔開放后再探查的間隔時間。同時，應(yīng)盡量避免早期和不必要的對胰腺的“擾動”[30]。

5.4 關(guān)腹時機(jī)

一旦器官功 能復(fù)蘇停止，病灶已控制，腸道功能恢復(fù)，不需要進(jìn)一步的手術(shù)探查，沒有腹腔間隔室綜合征，腹腔開放患者應(yīng)盡早關(guān)閉腹部筋膜或完全關(guān)腹（IB）。

WSES重癥急性胰腺炎管理指南（2019）由專家協(xié)作小組基于循證提出的重癥急性胰腺炎管理的國際共識聲明。它包含關(guān)于診斷、抗生素治療、重癥監(jiān)護(hù)室 的管理、外科及手術(shù)處理、腹腔開放的55 個具體問題的說明。對于一些聲明，如嚴(yán)重程度分級，影像學(xué)，預(yù)防性抗生素的使用和重癥監(jiān)護(hù)室的管理等方面，證據(jù)級別高。對于其他的，例如實(shí)驗(yàn)室診斷和手術(shù)策略，證據(jù)級別相對較低，需要進(jìn)一步研究。隨著相關(guān)研究的進(jìn)展，指南也會定期更新。