章 敏 高潤(rùn)娣 王 真（指導(dǎo)）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州310006

結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺?。–TD-ILD）即繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎等結(jié)締組織病的肺間質(zhì)纖維化改變，具有肺功能下降、臨床癥狀惡化、生活質(zhì)量下降、早期死亡率高的特點(diǎn)[1]，呼吸科、風(fēng)濕科、影像科、病理科的多學(xué)科合作已成為共識(shí)，中醫(yī)藥在緩解臨床癥狀、預(yù)防感染、減少激素并發(fā)癥等諸多發(fā)面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[2-3]，應(yīng)積極參與診療與管理全過(guò)程。

1 CTD-ILD的中醫(yī)病理學(xué)進(jìn)展

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視CTD-ILD 為獨(dú)立病種，但中醫(yī)在統(tǒng)一病名上存在“肺痹”與“肺痿”之爭(zhēng)。孫思邈最早把肺痹歸入氣極門(mén)，反映疾病由實(shí)到虛的演變[4]?！侗圆∨R床經(jīng)緯》[5]將肺痹分為兩類，一為外痹，由皮痹傳肺；一為內(nèi)痹，因肺氣虛損氣血阻滯。

1.1 肺痹病位在肺絡(luò)：該病具有纏綿難愈、常藥難及的特點(diǎn)，悉因病損在肺絡(luò)。蓋病人陽(yáng)氣虛弱或脾腎不足，風(fēng)寒濕等邪氣痹阻經(jīng)脈氣血，“邪既入絡(luò)，易入難出，勢(shì)不能脫然無(wú)累”[6]，病邪在肌表不解，內(nèi)舍于肺[7]。

1.2 痰、瘀、毒是主要病理產(chǎn)物：該病具有痰瘀沉錮肺絡(luò)，經(jīng)年累月，化為敗血凝痰的特點(diǎn)，關(guān)節(jié)腫脹、畸形、結(jié)節(jié)等病變可視為“有形之痰”[8]，免疫復(fù)合物的沉積可視為“毒淫”在病理上的表現(xiàn)[9]，肺痹是痰積與毒蝕并存、互促的過(guò)程。

1.3 病根為“元?dú)獠蛔恪保涸摬『冒l(fā)于老年人，與腎虛關(guān)系密切，精傷陰耗為發(fā)病內(nèi)因，且激素的使用可加劇陰虛證候[10-11]。關(guān)于CTD-ILD 證型分布的研究提示氣陰兩傷證最為常見(jiàn)[12]。

因此，目前該病的病名共識(shí)以“肺痹”為主，參用“肺痿”?；静C(jī)為痰瘀阻肺，肺失宣降[13]，以肺脾腎虛為本，痰濁、瘀血、熱毒、寒濕阻絡(luò)為標(biāo)[14]。病程上早期以實(shí)證為主，中期出現(xiàn)痰瘀互結(jié)的虛實(shí)夾雜證，而晚期則以肺、腎虧虛為主，轉(zhuǎn)向“肺痿”。

2 中醫(yī)對(duì)不同類型的結(jié)締組織病繼發(fā)的間質(zhì)性肺病的分型診療

結(jié)締組織?。–TD）病變累及皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)等多部位，臨床表現(xiàn)多樣，不同的原發(fā)CTD 在繼發(fā)間質(zhì)性肺病（ILD）的病因病機(jī)上存在差異。

干燥綜合征，屬中醫(yī)“燥痹”范疇[15]，以津液不足為核心病機(jī)。燥為秋之主氣，燥邪卻非尋常邪氣，單純補(bǔ)津難以奏效，故有醫(yī)家稱作“燥毒”[16]，通常是燥邪犯肺同時(shí)伴有脾氣虧虛，肝血不足，腎陰耗傷的綜合結(jié)果[17]，治療當(dāng)以麥門(mén)冬湯為代表的補(bǔ)土生金之法。

多發(fā)性肌炎/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥繼發(fā)的ILD 具有典型的“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)含于肺”，發(fā)為肺痹的特點(diǎn)。肺在體合皮，鄧鐵濤認(rèn)為本病關(guān)鍵在肺氣虧虛，不能“熏膚充身澤毛”，因此皮痹需從肺論治[18]。皮痹者易受寒受濕，而外邪入侵為病情進(jìn)展誘因，因此活動(dòng)期應(yīng)首先祛除外邪。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其基本病理基礎(chǔ)為血管炎，中醫(yī)名“尪痹”，同樣本虛標(biāo)實(shí)，瘀血作為最重要病理產(chǎn)物貫穿全病程，活血化瘀是治療核心。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬中醫(yī)“陰陽(yáng)毒”范疇[19]，濕熱與熱毒侵襲肌表，流注肌、肉、關(guān)節(jié)，進(jìn)而內(nèi)舍臟腑，若犯肺則繼發(fā)肺痹。與其他類型相比，系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)的肺臟累及形式多樣，病情多變，病重難復(fù)，故重在預(yù)防，而預(yù)防的關(guān)鍵則在于“伏邪”。

3 中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)與臨床研究

病之初起，以實(shí)為主，“治上焦如羽”，當(dāng)以輕開(kāi)上。張氏自擬方以黃芪益氣，三棱莪術(shù)活血，杏仁川貝化痰，合炙甘草溫通肺絡(luò)[7]。

病之極，瘀痰毒互結(jié)，亟需“以毒攻毒”。白附子化痰，土茯苓、虎杖除濕，水蛭消瘀，紫花地丁解熱毒，烏梢蛇解寒毒[20]。若草木不能及，予石見(jiàn)穿、莪術(shù)、紫石英等金石之品攻堅(jiān)破積、消腫散結(jié)，更重用全蝎、蜈蚣等蟲(chóng)類藥通絡(luò)散結(jié)止痛。陳氏[21]的桃紅化纖湯、龐氏[22]的活血化纖湯等臨床研究均支持了活血化瘀法聯(lián)合激素治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)間質(zhì)性肺病的有效性。

病之終，扶正為主，攻邪為輔，善用益氣、養(yǎng)血、健脾、溫腎等法。文獻(xiàn)研究顯示氣虛是“肺纖維化”的基礎(chǔ)證候，黃芪為第一要藥[10]。在治療上以溫扶陽(yáng)氣為治本之法，方擬張錫純升陷湯，或合金匱八味丸、甘草干姜湯。以腎著湯、苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)的苓桂育肺湯通過(guò)補(bǔ)益肺腎治療系統(tǒng)性硬化病繼發(fā)性間質(zhì)性肺病臨床滿意[23]。

4 中西醫(yī)結(jié)合助力CTD-ILD的中藥精準(zhǔn)治療

現(xiàn)代藥理學(xué)為中藥治療CTD-ILD 提供了武器，如黃芪[24]具有明顯免疫調(diào)節(jié)功能，是調(diào)節(jié)Th1/Th2失衡的主力軍；紅景天[25]具有增強(qiáng)心肺功能、抗氧化之性，對(duì)并發(fā)低氧血癥者適宜。山慈菇[26]適宜用于合并高免疫球蛋白血癥如干燥綜合征患者；穿山龍[27]具有抗變態(tài)反應(yīng)、抗炎鎮(zhèn)痛作用，適用于風(fēng)濕痹如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者；雄黃[28]既具有抗風(fēng)濕作用又可抗肺纖維化，適用于肺痹之寒濕痹阻者；石斛[29]可調(diào)節(jié)水通道蛋白AQP-5表達(dá)，適用于干燥綜合征之津液虧虛、肺胃虛熱者。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，當(dāng)下中醫(yī)對(duì)于CTD-ILD 的認(rèn)識(shí)已形成系統(tǒng)性理論并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)治療逐步走向規(guī)范化、精準(zhǔn)化，但研究集中于證型分析以及中藥干預(yù)對(duì)癥狀的改善和對(duì)病情進(jìn)展的控制，缺乏疾病預(yù)后的結(jié)果評(píng)價(jià)。此外，雖有中藥干預(yù)的小樣本研究支持積極療效，但尚需設(shè)計(jì)良好的大樣本前瞻性臨床試驗(yàn)以提供高質(zhì)量的支撐證據(jù)。