陳濤 周葉 王永華（通訊作者）

（上海市徐匯區(qū)長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部 上海 200231）

據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)我國失智老人的數(shù)量占世界總病例數(shù)的四分之一，且每年都有新發(fā)病例，約30萬左右，預(yù)計(jì)到2050年失智老人數(shù)量將達(dá)到2000萬人以上。其中75歲以上老人的比例將達(dá)到8.26%，80歲以上將高達(dá)1.4%[2]。他們給照顧者及其家庭帶來了沉重的打擊與精神負(fù)擔(dān)。失智者養(yǎng)老問題日益凸顯為社會化難題，引起社會的廣泛關(guān)注[3]。在社區(qū)內(nèi)為失智老人提供熟悉的社區(qū)照護(hù)平臺，積極心理學(xué)的介入，又給照護(hù)者獲得離開病人短暫的放松或休息的時間，期望延緩失智老人的病程，增加照護(hù)者心理幸福感，提高失智家庭的生活質(zhì)量[4]。平臺服務(wù)的一個重要功能是可以讓失智家庭合理利用社區(qū)公共衛(wèi)生資源，使照護(hù)者了解自己的心理健康狀況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕艺{(diào)適，保持積極的心理健康素質(zhì)[5]，同時給予失智老人非藥物醫(yī)治而是高質(zhì)量的照護(hù)。

1.心理健康

健康的定義：健康是一種軀體上、心理上和社會上的完美狀態(tài)，不僅沒有疾病或衰弱[6]。

2.積極心理學(xué)

積極心理學(xué)主要關(guān)注人積極的品質(zhì)，從而充分發(fā)掘人類自身的潛能與優(yōu)勢，促進(jìn)人們心理健康[7]?，F(xiàn)在，人們越來越多的開始關(guān)注積極心理學(xué)相關(guān)的理論研究及應(yīng)用發(fā)展，關(guān)注積極力量及幸福體驗(yàn)。即在心理學(xué)領(lǐng)域中對個體的潛能、優(yōu)勢、品德等積極的方面運(yùn)用有效的測量和實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行研究[8]。積極心理學(xué)的三方面內(nèi)容[9]：一是研究人的主觀體驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)人在面對外界、面對自身時能夠積極樂觀的主觀層面。二是研究人身上所具備的人格特質(zhì)，尤其是積極的人格特質(zhì)，如勇氣、智慧等個人層面，提供一些思路和辦法幫助個體擁有和擴(kuò)大自身積極的特質(zhì)。三是對積極的社會環(huán)境的研究，基于人受到環(huán)境的影響，關(guān)注個體的優(yōu)點(diǎn)和積極方面的群體層面。

3.團(tuán)體積極心理治療

團(tuán)體心理治療，是德國心理學(xué)家勒溫（Kurt Lewen，1890-1947）提出的“心理場”理論，從建立團(tuán)體規(guī)范、破冰活動、交流傾訴、增加成員之間情感；開輔導(dǎo)講座，集體討論，分享感受；生活演練、肯定個人成長、相互支持，最后建立社交網(wǎng)絡(luò)。

4.積極心理治療研究現(xiàn)狀

據(jù)國內(nèi)外研究，在教育領(lǐng)域，積極心理干預(yù)對提高大學(xué)生心理健康水平是有幫助的[10]。在醫(yī)學(xué)治療領(lǐng)域，積極心理干預(yù)可以提起腦卒中偏癱患者積極的情緒；有助于增強(qiáng)精神分裂患者的情感體驗(yàn)積極性；改善宮頸癌患者術(shù)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；對乳腺癌患者的生活質(zhì)量等均有較好的效果[11-14]。在職業(yè)領(lǐng)域，積極心理干預(yù)能提升腫瘤醫(yī)生的總體心理健康狀態(tài)和幸福感[15]；能緩解手術(shù)室護(hù)士的壓力[16]。在社區(qū)領(lǐng)域，積極心理干預(yù)可明顯提升社區(qū)老年人心理健康狀態(tài)和幸福感水平[17]。

4.1 失智老人照護(hù)者的現(xiàn)狀

我國是以核心家庭為主要結(jié)構(gòu)，失智老人主要照顧者大多是伴侶或子女，且他們大部分是雙職工，生活節(jié)奏快和繁忙的工作使得老人很難得到子女抽出時間來陪伴，極少通過語言來表達(dá)情感、宣泄情緒，日積月累使其出現(xiàn)社交孤立、焦慮、壓抑、失望、孤獨(dú)等負(fù)性情緒[18]。另外，照護(hù)者即使在停止照顧3年后，其抑郁情緒和不良應(yīng)對行為仍時有發(fā)生[19]。

4.2 積極心理干預(yù)方法

4.2.1 認(rèn)知干預(yù) 讓照護(hù)者學(xué)會對目前境遇進(jìn)行符合實(shí)際的思考和行動，不僅改變了照顧者的壓力測評，促進(jìn)應(yīng)對壓力的能力，對老年癡呆患者產(chǎn)生積極的影響。在長期的陪護(hù)過程中，讓照顧者擁有熱情耐心，用簡單明了的語言反復(fù)對患者進(jìn)行指導(dǎo)，均能讓患者受益匪淺[20]。所有認(rèn)知是行為改變的先決條件，護(hù)理的高質(zhì)量行為對提高老年癡呆患者的生活質(zhì)量尤為重要。1997年，英國Tom Kitwood教授認(rèn)為失智老人是患者的復(fù)雜需求未被滿足而表現(xiàn)出的一種失能，不會影響自身人格的保持，這與另外兩篇文獻(xiàn)[21-22]表明一致，正是由于需求得不到滿足觸發(fā)了失智患者的異常行為，例如游蕩、煩躁或者是攻擊行為。在美國，一項(xiàng)失智患者照顧培訓(xùn)的方案發(fā)現(xiàn)[23]，培訓(xùn)時間的長短明顯影響到照顧人員的知識、態(tài)度等，對正式照顧者提供關(guān)于失智患者心理護(hù)理等方面的認(rèn)知培訓(xùn)是相當(dāng)有必要的。

4.2.2 積極團(tuán)體治療 （1）利用社區(qū)平臺，為失智老人的照護(hù)者提供暫息照顧服務(wù)，一方面構(gòu)建了失智老人及其照護(hù)者的治療團(tuán)隊(duì)，包括心理治療、照護(hù)技巧的指導(dǎo)；另一方面能讓照護(hù)者從日常工作中得到短暫的休息，也幫助失智老人在熟悉的社區(qū)中建立社交。（2）團(tuán)體心理治療，在建立團(tuán)體規(guī)范的基礎(chǔ)上，破冰后信任，通過訪談、敘事等療法，給予照顧者積極思考的力量與故事的隱喻對于個人的改變潛移默化。第一，接納每位成員，充分發(fā)揮自身的角色作用，給予積極的肯定；其次，直面目前的壓力，努力戰(zhàn)勝這些問題而不退縮，照顧者以日記的方式記錄，即可作為一種對照顧者反應(yīng)評估的工具，又能把握照顧者內(nèi)心情緒感受及收集所面對的困難的信息[24]；第三，互相學(xué)習(xí)一些心理放松的技巧，減輕照顧者的負(fù)性情緒。采用專業(yè)、規(guī)范的團(tuán)體心理治療方法定期對照料者進(jìn)行心理干預(yù)，可有效促進(jìn)照料者的心理健康[25]，值得被廣泛應(yīng)用。

5.心理健康的測試工具

5.1 心理健康采用“SCL-90癥狀自評量表”進(jìn)行測試

SCL-90是世界上最著名的心理健康測試量表之一，是當(dāng)前我國在精神障礙和心理疾病門診檢查量表中應(yīng)用最為廣泛的[26]。該量表有90個項(xiàng)目，包含精神病癥狀學(xué)廣泛的內(nèi)容，采用10個因子分別反映10個方面的心理癥狀。評定的時間范圍是“現(xiàn)在”或者是“最近一個星期”的實(shí)際感覺。SCL-90的每一個項(xiàng)目均采用5級評分制。

5.2 幸福感測量采用幸福感指數(shù)量表（Index of Well-being）[27]

包含兩個部分：總體情感指數(shù)量表和生活滿意度問卷，主要用于測查人們當(dāng)前所體驗(yàn)到的幸福程度。其中前者包含8個項(xiàng)目，從不同的角度描述了情感內(nèi)涵，而后者僅有一項(xiàng)，兩部分均采用1～7分評分制，量表得分范圍在2.1～14.7之間，表示由最幸福到最不幸福，量表的重測信度為0.849。

5.3 性格采用艾森克人格問卷（Eysenck Personality Questionnaire，簡稱EPQ）

通用的EPQ是1975年制定的，它是一種自陳量表，有成人和少年兩種形式，各包括4個量表：E—內(nèi)外向；N—神經(jīng)質(zhì)，又稱情緒性；P—精神質(zhì)，又稱倔強(qiáng)、講求實(shí)際；L—謊造或自身隱蔽。

6.國外照護(hù)體系現(xiàn)狀

各國失智老人長期照護(hù)服務(wù)的措施各有千秋。在美國，結(jié)合社區(qū)及設(shè)施的護(hù)理模式下以居家為主，充分利用各種可用資源，知識宣傳、籌措資金、制定個性照護(hù)計(jì)劃、情感支持等[28]。德國、日本等國家，對失智、失能老年人需要幫助的狀況進(jìn)行等級設(shè)定。在比利時，依據(jù)老人的照護(hù)需求，可以結(jié)合實(shí)際情況自由選擇，如：醫(yī)院、養(yǎng)老院、護(hù)理院、社區(qū)、家庭，服務(wù)方式也相當(dāng)靈活[29]。很多國家照護(hù)失智老人以人為本的理念正逐漸被推廣中，滿足其需求、增進(jìn)失智老人能力及提高其生活質(zhì)量為失智老人照護(hù)的根本目標(biāo)，不僅考慮他們醫(yī)療史，更應(yīng)考慮他們的社會成長經(jīng)歷及生活環(huán)境。

7.小結(jié)

本文綜合國內(nèi)外關(guān)于失智老人家庭照顧者的相關(guān)文獻(xiàn)研究，加上利用社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)平臺直接服務(wù)對象，整合社區(qū)資源間接為家庭提供服務(wù)的實(shí)地經(jīng)驗(yàn)，從社會發(fā)展和社區(qū)居家失智老人的實(shí)際需求兩個方面采取多元的專業(yè)化的介入手段與干預(yù)措施，提高失智老人家庭照顧者健康心理水平，助其一步步擺脫心理困境，緩解焦慮情緒，為照顧者尋找更合理的自我調(diào)節(jié)方法。雖然我國對照顧者的干預(yù)大多還停留在簡單的健康指導(dǎo)、加強(qiáng)患者安全及照護(hù)者技能層面，但參考國外先進(jìn)的社會干預(yù)模式及服務(wù)理念，積極心理概念的引入，尋找適合本社區(qū)的失智老人的支持體系，也是本研究的創(chuàng)新之處。因此照顧者保持著健康的心理狀態(tài)，能全面改善失智老人的生活質(zhì)量。