臧景

（河北省安國市醫(yī)院內分泌科 河北 安國 071200）

世界衛(wèi)生組織（WHO）對糖尿病足的定義是：與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞[1]。根據報道，在所有糖尿病患者中，約有15%以上的患者將在其生活的某一時段發(fā)生足部潰瘍或壞疽。在非外傷性截肢的主要原因中，大約85%是由于糖尿病足潰瘍所致[2]。影響糖尿病足潰瘍愈合的因素是復雜的、多樣的；目前，比較公認的，影響糖尿病足潰瘍愈合的主要因素，是下肢的缺血和潰瘍感染[3]。具體表現在以下幾個方面：（1）血液運行障礙；（2）感染；（3）壞疽與骨髓炎；（4）、皮膚潰瘍（長期不愈合的潰瘍又增加了創(chuàng)面感染的機會）；（5）周圍神經病變；（6）年齡偏大（老年人創(chuàng)傷較年輕人傷口愈合緩慢）；（7）糖尿病腎病及其他（潰瘍創(chuàng)面中是否有壞死骨組織等）。2018年，我科收治一例復雜糖尿病足患者，經積極治療，患者痊愈，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，68歲，主因活動后發(fā)憋氣短1年，加重伴惡心、嘔吐，發(fā)熱3天；于2016年10月30日10:06入心內科治療，因足部出現皮膚破潰伴化膿，于2016年11月03日11:05轉入內分泌科。查體：右足紅腫，足底可見一0.2×0.2cm創(chuàng)面，可見膿性分泌物流出，用鑷子可探及深約4.0cm竇道，向第5趾方向延伸，切開后可見10×5cm創(chuàng)面，向12點、3點、6點、9點方向有竇道形成，竇道內可見大量爛棉絮狀壞死組織及肌腱。實驗室檢查：肝功能：白蛋白33.9g/L，A/G 1.01；血脂正常；血常規(guī)：WBC 22.48×109/L，HGB 103g/L，N% 77%；血糖（空腹）12.0mmol/L；血鉀3.3mmol/L、血氯133.9mmol/L；C-反應蛋白178.5mg/L；N端腦鈉肽1033pg/ml。分泌物細菌培養(yǎng)：對哌拉西林鈉舒巴坦鈉敏感。心電圖：竇性心律。足部X線顯示：右足第2～4趾骨基底部及跗骨骨質密度增高，骨小梁紊亂，部分關節(jié)面消失，并見多發(fā)囊變區(qū)。雙下肢超聲所見：雙側股動脈、股深動脈、腘動脈、脛前及脛后動脈管腔結構清晰，內膜欠光滑，可探及星點樣強回聲斑塊；其中，右側股動脈內斑塊較大，范圍約12.5×2.5mm。心臟超聲顯示：左心房增大，二尖瓣返流（少量），主動脈瓣返流（少量），三尖瓣返流（少量），動脈高壓（輕度）。入院診斷：（1）2型糖尿病伴糖尿病足重度濕性壞疽；（2）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病伴心力衰竭（心功能Ⅳ級）；（3）高血壓病3級伴高血壓危象；（4）泌尿系感染；（5）低蛋白血癥；（6）電解質紊亂伴低鉀、低氯血癥；（7）貧血。

1.2 治療及護理

1.2.1 基礎治療 （1）加強糖尿病及糖尿病足知識宣教，指導患者臥床休息，加強基礎護理。（2）胰島素泵控制血糖在6～10mmol/L。（3）根據藥敏培養(yǎng)結果選用敏感抗生素。經治療，創(chuàng)面無感染征象，分泌物培養(yǎng)無細菌生長，患者全身狀態(tài)良好時，停用抗生素。（4）治療糖尿病周圍神經病變，如：硫辛酸。（5）改善循環(huán)，如：丹參酮Ⅱa。（6）對癥治療：積極控制心臟疾病，糾正心功能不全，給予利尿劑、減少心室重構、擴張冠脈、糾正電解質紊亂等。

1.2.2 局部創(chuàng)面治療 急性期（治療的第1～10天）以切開膿腔，減壓排膿為主，蠶食清除潰瘍底部壞死組織，清除深部壞死組織，應用6-542、利凡諾局部濕敷，繃帶包扎。在治療的第11天，創(chuàng)面可見

75%的紅色組織，25%的黃色組織，創(chuàng)面邊緣不規(guī)則，開始應用Suile傷口敷料保濕、促進肉芽組織生長，并注意修剪內卷的皮膚組織，根據情況加壓包扎。治療18天后，病情明顯好轉出院，出院后門診繼續(xù)換藥，做好出院指導，第72天患足痊愈。

2.討論

該病例為老年患者，存在多種疾病，多種高危因素，且全身營養(yǎng)較差，右足壞疽嚴重，面積較大，針對此病例經驗總結如下：

（1）關注患者的全身狀況，做好風險評估與防范。如：及早做細菌培養(yǎng)，早期足量應用敏感抗生素；及早切開減壓排膿；觀察體溫變化及創(chuàng)面情況；記錄24小時出入量；遵醫(yī)囑應用利尿劑，防止電解質紊亂；應用胰島素控制血糖，指導患者飲食，監(jiān)測血糖；遵醫(yī)囑定時復查相關指標（血常規(guī)、CRP；N-端腦鈉肽；心電圖；電解質等）。

（2）做好風險評估與防范。告知患者病程長，取得患者和家屬的配合，簽署知情同意書；備好搶救用物，每次換藥時注意詢問患者感受，防范風險（感染性休克、惡性心律失常、急性心肌梗死、猝死、應激性潰瘍、消化道出血等）；教育指導患者，保持大便通暢。

（3）綜合應用多種換藥方法，應用Suile傷口敷料；選擇合適時機，加壓包扎。

（4）濕性壞疽患者盡早切開減壓排膿。注意觀察潰瘍創(chuàng)面中是否存有壞死骨組織，是否存在隱性竇道，局部水腫是否得到消除，是否需要進一步清創(chuàng)處理，電解質紊亂、心功能不全等是否得到糾正。

（5）做好延續(xù)性護理，指導患者將血糖、血壓控制在理想范圍，注意血糖、血壓監(jiān)測；定時返院門診換藥；避免下床活動，以免增加局部壓力、影響肉芽組織生長、影響換藥結果。

（6）糖尿病足預防勝于治療。糖尿病是一種終身性疾病，糖尿病足是糖尿病的常見并發(fā)癥，預防糖尿病足的發(fā)生，重于糖尿病足的治療，而且早期預防確實有效[4]。在開展糖尿病健康教育的同時，介紹糖尿病足的相關知識，防范糖尿病足的發(fā)生。