羅超應(yīng)，羅磐真，王貴波，李錦宇，潘虎

（1. 中國(guó)農(nóng)業(yè)科學(xué)院蘭州畜牧與獸藥研究所/甘肅省中獸藥工程技術(shù)研究中心，甘肅 蘭州 730050；2. 西安市鄠邑區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710300）

2016年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委副主任、國(guó)家中醫(yī)藥管理局局長(zhǎng)王國(guó)強(qiáng)曾不止一次指出[1-2]：中醫(yī)可能毀在中藥上，這不是危言聳聽(tīng)！社會(huì)各界對(duì)“中藥材質(zhì)量下降，行業(yè)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)”的關(guān)注也是前所未有，并隨著2016年12月6日《中國(guó)的中醫(yī)藥》白皮書與2017年7月1日《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》的頒布與實(shí)施，為此問(wèn)題的解決帶來(lái)了莫大的希望。然而，值得深思的是，今天中醫(yī)藥學(xué)所面臨的危機(jī)絕不僅僅是中藥材質(zhì)量的下降，還有中醫(yī)西化、人才流失、名家越來(lái)越少、后繼乏人、臨床陣地萎縮等；尤其是這種情況是在各方重視的情況下發(fā)生的，而且似乎也并沒(méi)有得到徹底的遏制。筆者以為，學(xué)術(shù)異化所導(dǎo)致的“重藥輕醫(yī)”思想日益蔓延，也許才是其根本原因所在。在此不揣淺陋，愿就有關(guān)問(wèn)題做一探討，不妥之處還望不吝賜教。

1 中藥材規(guī)范化管理的不規(guī)范結(jié)果

1982年，我國(guó)首次將“發(fā)展我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥”寫入了憲法，國(guó)家及各省市自治區(qū)就陸續(xù)成立了中醫(yī)藥管理局與中醫(yī)藥醫(yī)療、教育與科研機(jī)構(gòu)。1988年開(kāi)始實(shí)行GMP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）、GSP（藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范）、GAP（藥材生產(chǎn)管理規(guī)范）、GLP（藥品非臨床安全性試驗(yàn)規(guī)范或藥品試驗(yàn)管理規(guī)范）、GCP（藥品臨床試驗(yàn)規(guī)范）與GPP（藥店管理規(guī)范）等規(guī)范化管理措施。截止2016年，全國(guó)有高等中醫(yī)藥院校42所，200余所高等西醫(yī)藥院校或非醫(yī)藥院校設(shè)置中醫(yī)藥專業(yè)，在校學(xué)生總數(shù)達(dá)75.2萬(wàn)人[3]。2016年12月6日發(fā)布了《中國(guó)的中醫(yī)藥》白皮書，2017年7月1日開(kāi)始實(shí)施《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》[4]。然而，據(jù)食藥總局抽檢數(shù)據(jù)顯示，2017年1月19日至2018年1月19日，全國(guó)共計(jì)932批次藥品被披露不合格，431家藥企被點(diǎn)名通報(bào)。值得注意的是，其中619批次為中藥飲片，占66.41%，成為行業(yè)質(zhì)量問(wèn)題的重災(zāi)區(qū)。痛定思痛，眾多中醫(yī)藥企業(yè)均把矛頭指向那些“亂像頻出”的中藥材種植源頭；而除少部分因灰分、雜質(zhì)、水分、摻假等其它原因造成不合格外，很多被查獲的“曝光點(diǎn)”占比最大的癥結(jié)還是種植、采收、初加工方面不規(guī)范。如不分地域南北的胡亂種植，以及種植期間無(wú)所節(jié)制的使用高毒農(nóng)藥、化肥、植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑，是直接導(dǎo)致中藥材道地性缺失、品質(zhì)低下、農(nóng)殘與重金屬超標(biāo)，甚至性狀變異的原因。為了趕上“好行情”，不分季節(jié)、時(shí)令提前或延后采收，以及初加工方面的不規(guī)范更是造成中藥材成分含量流失、不足，最終成為不合格藥材[5]。

這其中的原因并非“不重視”，而是長(zhǎng)期以來(lái)西醫(yī)藥學(xué)觀念主導(dǎo)所形成的中醫(yī)藥學(xué)學(xué)術(shù)異化，導(dǎo)致“重藥輕醫(yī)”甚或“廢醫(yī)存藥”思想日益普及，對(duì)中醫(yī)藥認(rèn)識(shí)與處理出現(xiàn)偏差。其一，在中藥材所出問(wèn)題中，最常見(jiàn)與最主要的是對(duì)“中醫(yī)對(duì)中藥要求”的忽視與丟失，而把中藥逐漸淪落為某種植物或動(dòng)物等的產(chǎn)品，非中醫(yī)所要求的“中藥”。其二，自“龍膽瀉肝丸”及“魚腥草注射劑”等中藥注射劑事件以來(lái)，人們對(duì)中藥安全性評(píng)價(jià)愈來(lái)愈重視，投入了大量的人財(cái)物力開(kāi)展研究，取得了許多重大成果。然而，縱觀中藥安全評(píng)價(jià)方法與研究，多局限在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的“唯成分”上，不僅脫離了中醫(yī)藥學(xué)最根本特色與優(yōu)勢(shì)——辨證施治；而且從復(fù)雜性科學(xué)的角度來(lái)看，更有待完善[6]。其三，現(xiàn)代研究表明，0.2 mg烏頭堿就可引起中毒，2～6 mg即可致人死亡；而中醫(yī)辨證施治心衰時(shí)，在針對(duì)不同證候采用不同炮制、煎煮與處方配伍中，附子用量從0.3 g到600 g，其間相差2 000倍，卻都取得了良好的療效而無(wú)毒副反應(yīng)[7]。對(duì)此用現(xiàn)代毒理學(xué)的“唯成分論”研究是無(wú)法理解的。其四，臨床中，許多人不敢使用“有毒”中藥，或者是減少用量，結(jié)果雖無(wú)毒了，但也降低了臨床療效，一方面使中醫(yī)淪為“慢郎中”，急癥陣地逐漸喪失[8]；另一方面，有些人為了追求所謂的“顯著療效”，有意無(wú)意地在中藥制劑中添加西藥等物質(zhì)，給中醫(yī)藥帶來(lái)很壞的影響。如香港麥永禮在British Journal of Clinical Pharamacology上發(fā)文指出：從2005年至2015年，共有404人在服用了有問(wèn)題的中成藥保健品后入院治療；而在檢測(cè)病人提交的487種制品中，發(fā)現(xiàn)有1234種隱藏成分，其中包括多種經(jīng)批準(zhǔn)或被禁用的西藥、藥物類似物和動(dòng)物甲狀腺組織[9]。

2 轉(zhuǎn)變科學(xué)觀念，正確認(rèn)識(shí)中藥的特色與優(yōu)勢(shì)

中藥之所以為中藥，是因?yàn)樗窃谥嗅t(yī)藥學(xué)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的，其特色與優(yōu)勢(shì)是與中醫(yī)藥學(xué)理論指導(dǎo)密不可分的。其一，無(wú)論是中藥還是西藥，都是通過(guò)化學(xué)物質(zhì)發(fā)揮作用的。中藥使用不僅要辨證施治與復(fù)方配伍，而且講究一定的炮制與煎煮方法，以達(dá)到減毒增效的效果，并非天然的無(wú)毒不良反應(yīng)。西藥最初也是來(lái)源于天然的植物或微生物等，只是為了使結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)定、毒性更小、療效更好更持久、成本更少或使用更加方便等，進(jìn)行提純、結(jié)構(gòu)改造或人工合成，其實(shí)在物質(zhì)本性上與中藥并沒(méi)有什么本質(zhì)區(qū)別[10]。其二，西醫(yī)處方中也常有2種以上的藥物聯(lián)用，但多是針對(duì)不同病因而各自為戰(zhàn)的一個(gè)藥物大拼盤；而中醫(yī)藥處方是根據(jù)中醫(yī)藥學(xué)君臣佐使理論將所有藥物組成一個(gè)整體，針對(duì)一個(gè)證候而設(shè)，與西醫(yī)藥處方有著本質(zhì)區(qū)別[11]。其三，中醫(yī)藥學(xué)辨證施治不僅在理論上強(qiáng)調(diào)要“因人、因時(shí)與因地制宜”，中藥與針灸等不僅因?yàn)樽C候狀態(tài)的不同，對(duì)機(jī)體機(jī)能活動(dòng)具有廣泛的良性雙向調(diào)節(jié)作用；而且針對(duì)不同的證候狀態(tài)，不僅藥味不同，而且每味藥的用量、炮制甚或煎法也有很大的區(qū)別，具有明顯的復(fù)雜性科學(xué)“非線性作用特點(diǎn)”；而不像西醫(yī)藥辨病治療，除過(guò)體液療法等以外，大都是根據(jù)患者的體質(zhì)量來(lái)計(jì)算藥物的用量，一般變化都比較小。

中醫(yī)藥學(xué)辨證施治的實(shí)質(zhì)是“狀態(tài)分析與處理”。由于證候狀態(tài)是一個(gè)多因素的綜合作用結(jié)果，不可能與某一種或幾種因素或物質(zhì)發(fā)生固定不變的聯(lián)系，使中醫(yī)藥學(xué)辨證施治千百年來(lái)也沒(méi)有篩選與開(kāi)發(fā)出像抗菌藥與疫苗等特異性高、作用強(qiáng)的防治藥物，而對(duì)單一因素或物質(zhì)的認(rèn)識(shí)、把握與處理存在著不足，作用大多是非特異性與比較弱的，往往不被傳統(tǒng)科學(xué)所重視。然而，根據(jù)復(fù)雜性科學(xué)，生物等復(fù)雜系統(tǒng)的物質(zhì)或因素作用，不僅取決于物質(zhì)或因素本身，而且也與作用的“初始條件”有很大的關(guān)系；從而使物質(zhì)或因素的作用具有了“非線性特點(diǎn)”，即由于“初始條件”的不同，物質(zhì)或因素的作用會(huì)有很大的不同。如所謂的“蝴蝶效應(yīng)”、生物鐘現(xiàn)象、藥物的過(guò)敏與耐受現(xiàn)象，以及中藥針灸等對(duì)機(jī)體功能的雙向調(diào)節(jié)作用等等，說(shuō)明生物等復(fù)雜系統(tǒng)的非線性作用特點(diǎn)不僅是普遍存在的，而且也是不容忽視的。如在傳統(tǒng)科學(xué)“單因素線性分析與處理”的理念主導(dǎo)下，現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)愈來(lái)愈重視對(duì)物質(zhì)或因素本身作用的認(rèn)識(shí)、把握與處理。為了消除所謂的干擾因素，人們愈來(lái)愈重視對(duì)實(shí)驗(yàn)條件的嚴(yán)格控制，愈來(lái)愈講究對(duì)臨床數(shù)據(jù)的大樣本統(tǒng)計(jì)分析處理，而忽視了臨床實(shí)際中各種干擾因素的真實(shí)存在與變化，隨著慢性復(fù)雜性疾病的日益增多而面臨著愈來(lái)愈嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)；盡管從臨床認(rèn)識(shí)與處理的角度來(lái)說(shuō)，有更充裕的時(shí)間與更多的機(jī)會(huì)，但臨床療效卻往往不佳，或者是臨床毒副反應(yīng)更加多見(jiàn)與嚴(yán)重。如據(jù)JAMA（美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志）2014年報(bào)道，美國(guó)有超過(guò)四分之一的成年人同時(shí)患有2種以上的慢性病癥，其中14%的人患有6種以上的常見(jiàn)病癥，超過(guò)三分之二的醫(yī)療費(fèi)都是用于多種慢性并發(fā)病癥的防治。然而，已有充分證據(jù)表明，美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)因?yàn)橘M(fèi)用高而療效差，在多種慢性并發(fā)病癥的防治上面臨著挑戰(zhàn)[12]。2016年又發(fā)文指出：從美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)到20世紀(jì)后葉，由于食物供應(yīng)、衛(wèi)生和醫(yī)療保健的改善與進(jìn)步，給公共健康帶來(lái)了巨大勝利，美國(guó)人壽命迅速增加。1850年白人的預(yù)期壽命估計(jì)男性為38歲，女性為40歲；到1980年，估計(jì)值幾乎翻了一番，男性為71歲，女性為78歲。然而，上世紀(jì)70年代末肥胖開(kāi)始流行，預(yù)測(cè)美國(guó)人預(yù)期壽命在21世紀(jì)中葉將下降，且美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（CDC）的初步數(shù)據(jù)已為這一預(yù)測(cè)提供了新的證據(jù)[13]。2015年，美國(guó)在醫(yī)療保健方面的支出約為3.2萬(wàn)億美元，僅次于美國(guó)、中國(guó)、日本與德國(guó)的國(guó)民經(jīng)濟(jì)總值，為全球“第五大經(jīng)濟(jì)體”。2015年美國(guó)的國(guó)防預(yù)算支出不到6000億美元。到2020年，美國(guó)的醫(yī)療支出預(yù)計(jì)超過(guò)德國(guó)的國(guó)民經(jīng)濟(jì)總值，僅次于美國(guó)、中國(guó)與日本的國(guó)民經(jīng)濟(jì)總值[14]。

不僅在臨床應(yīng)用上，而且在基礎(chǔ)研究與藥物開(kāi)發(fā)上，西醫(yī)藥學(xué)同樣面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。如人類基因組計(jì)劃（the Human Genome Project）完成15年后，人們把基因組變異與疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)，公開(kāi)的結(jié)果數(shù)以千計(jì)，有關(guān)信息被期望作為精準(zhǔn)醫(yī)療的基礎(chǔ)，期望通過(guò)它對(duì)未來(lái)篩查、預(yù)防與量身定做的治療提供建議，以達(dá)到對(duì)個(gè)體及其家庭的最佳管理。然而，從現(xiàn)在的情況來(lái)看，基因組的致病性變異信息往往是不可靠的，一般不能提供一個(gè)定量的疾病風(fēng)險(xiǎn)度量。文獻(xiàn)報(bào)道常常是互相矛盾，不同實(shí)驗(yàn)室對(duì)基因組變異的致病性分類各不相同。由于缺乏共識(shí)，使基因組變異的臨床重要性產(chǎn)生了分歧與混亂，或表現(xiàn)為意義不明[15-18]。對(duì)此Science指出：基因組生物學(xué)的教訓(xùn)很清楚，基因及其產(chǎn)品幾乎從不單獨(dú)起作用，而是在與其他基因、蛋白質(zhì)及環(huán)境背景相互作用的網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮作用的[19]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，F(xiàn)DA1990年前每年批準(zhǔn)新藥不少于50個(gè)，到2002年逐漸減少到20個(gè)左右；而這種情況是在產(chǎn)業(yè)不斷地合并與獲得巨額支持，年度研究與開(kāi)發(fā)花費(fèi)約300億美元的條件下發(fā)生的，且依舊在持續(xù)。據(jù)分析，是由于分子生物學(xué)體外實(shí)驗(yàn)與其要模擬的體內(nèi)系統(tǒng)缺乏一致性，使藥物研究由于缺少整體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究而廣受危害，致使基因治療（gene therapy）、高通量篩選（high-throughput screening）、組合化學(xué)（combinatorial chemistry）、基因組學(xué)（genomics）、蛋白組學(xué)（proteomics）與生物信息學(xué)（bioinformatics）等，都未能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)[20]。從2001年到2010年，F(xiàn)DA共批準(zhǔn)了222種新藥（183種化藥和39種生物制劑），在平均11.7年的隨訪期內(nèi)（IQR，8.7～13.8年），發(fā)生了123起上市新藥安全性事件（3起撤銷藥物，61起警告與59起安全通報(bào)），共涉及71個(gè)新藥，占新藥總數(shù)32%[21]。

中醫(yī)藥學(xué)辨證施治雖然對(duì)單一因素的認(rèn)識(shí)、把握與處理存在不足，但其“狀態(tài)分析與處理”卻是一種“多因素非線性分析與處理“的綜合認(rèn)識(shí)方法，不僅對(duì)現(xiàn)代科學(xué)的“單因素線性分析與處理”在認(rèn)識(shí)方法上具有很強(qiáng)的補(bǔ)充作用，而且從“分析-綜合，再分析-再綜合”的認(rèn)識(shí)過(guò)程來(lái)看，其也比“單因素線性分析與處理”更高級(jí)[22]。如中藥針灸的抗病原體作用大多是非特異性的與比較弱甚或完全沒(méi)有作用，但中西醫(yī)藥學(xué)辨證與辨病相結(jié)合結(jié)合不僅可以克服中醫(yī)無(wú)證可辨與西醫(yī)無(wú)病可識(shí)之不足，而且還能非常顯著地提高抗菌藥等中西醫(yī)藥的臨床療效；尤其是在慢性復(fù)雜性疾病的防治中的優(yōu)勢(shì)更是明顯與突出。然而，在傳統(tǒng)科學(xué)理念的主導(dǎo)下，辨證與辨病相結(jié)合的最常見(jiàn)模式是將一病分成若干固定證型，列舉癥狀、標(biāo)明治法、規(guī)定方劑，把疾病分割成若干個(gè)固定的片斷，既不能完整地把握疾病的本質(zhì)，又把動(dòng)態(tài)的疾病發(fā)展過(guò)程變成僵死不變的教條，無(wú)法體現(xiàn)“因人、因地、因時(shí)制宜”的辨證施治原則[23]。結(jié)果，該方法在初期雖是盡顯優(yōu)勢(shì)，而隨著時(shí)間的推移，病的概念不斷被強(qiáng)化，而證的理念是愈來(lái)愈弱化；前者是不斷豐富與發(fā)展，而后者則是逐漸枯竭乃至消亡，以至于逐漸演變成了見(jiàn)什么病用什么方藥的“對(duì)號(hào)入座”，不僅影響了中醫(yī)藥的臨床療效，而且嚴(yán)重干擾與影響了中西醫(yī)藥學(xué)結(jié)合的進(jìn)一步發(fā)展與完善[24]。因此，轉(zhuǎn)變科學(xué)觀念，以復(fù)雜性科學(xué)為指導(dǎo)，正確認(rèn)識(shí)與處理中西醫(yī)藥學(xué)的優(yōu)勢(shì)、特點(diǎn)與關(guān)系，也許才是解決“中醫(yī)有可能毀于中藥”等諸多問(wèn)題的當(dāng)務(wù)之急。

3 以復(fù)雜性科學(xué)為指導(dǎo)，走出“重藥輕醫(yī)”的誤區(qū)

3.1 走出“重藥輕醫(yī)”的誤區(qū)

根據(jù)復(fù)雜性科學(xué)的認(rèn)識(shí)來(lái)看，辨證施治不僅是中醫(yī)藥學(xué)的最大特色與優(yōu)勢(shì)，而且也是西醫(yī)藥學(xué)辨病治療的不可或缺補(bǔ)充，甚或是其認(rèn)識(shí)的更高級(jí)形式。因此，應(yīng)該走出以往“重藥輕醫(yī)”，以西醫(yī)藥學(xué)衡量與解釋中醫(yī)藥學(xué)的誤區(qū)，重視對(duì)有關(guān)辨證施治的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的繼承與開(kāi)發(fā)，而不是僅僅局限于中藥的舍本求末；尤其是不能忽視中醫(yī)對(duì)中藥之要求，而將中藥淪為沒(méi)有中醫(yī)屬性的所謂天然物。后者不僅不利于中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，也不利于西醫(yī)藥學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展與完善。

3.2 堅(jiān)持繼承與借鑒并重

無(wú)論是中醫(yī)還是中藥，都面臨著繼承與發(fā)展問(wèn)題。繼承是發(fā)展的前提，而發(fā)展是最好的繼承。發(fā)展可以在繼承的基礎(chǔ)上發(fā)展，也可以通過(guò)借鑒來(lái)發(fā)展，且可能取得更好更快的發(fā)展。在歷代的中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展過(guò)程中，中藥就不乏吸收與借鑒外來(lái)藥物；尤其是清末民初張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》與1949年后我國(guó)廣泛開(kāi)展的中西醫(yī)藥學(xué)辨證與辨病相結(jié)合，極大地提高與改善了中醫(yī)藥的臨床診療效果。只是由于在傳統(tǒng)科學(xué)“單因素線性分析與處理”主導(dǎo)下，走入了“重藥輕醫(yī)”的誤區(qū)，給中醫(yī)藥學(xué)乃至中西醫(yī)藥學(xué)結(jié)合都帶來(lái)了極大的負(fù)面影響。因此，轉(zhuǎn)變科學(xué)觀念，以復(fù)雜性科學(xué)為指導(dǎo)，促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)繼承與借鑒的并重發(fā)展。

3.3 傳統(tǒng)技藝與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，給中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展帶來(lái)了前所未有的成就；但由于中藥復(fù)方成分眾多，作用復(fù)雜，尤其是有效成分與作用機(jī)制至今也沒(méi)有完全搞清楚，使得現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)尚不能完全替代傳統(tǒng)技藝，給中醫(yī)藥的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)認(rèn)識(shí)、把握與應(yīng)用等，帶來(lái)了不少難題。如有企業(yè)就被質(zhì)疑“以蘋果皮代替原料”制作板藍(lán)根以蒙騙質(zhì)檢[25]。那么，在今天日益重視現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)檢測(cè)的情況下，應(yīng)該是傳統(tǒng)技藝與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，而非簡(jiǎn)單地替代，以更科學(xué)、全面、準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)、把握與應(yīng)用中藥。

3.4 從中西藥相互轉(zhuǎn)化到中西醫(yī)藥相結(jié)合

在我國(guó)的中藥現(xiàn)代化研究中，既有中藥西藥化研究，也不乏西藥中藥化的探討。雖然都取得了一定的成果，但也存在著無(wú)法克服的問(wèn)題，主要原因就是中西醫(yī)藥學(xué)在對(duì)疾病認(rèn)識(shí)與處理上，互有優(yōu)勢(shì)與不足，無(wú)法互相取代。而中西藥物由于分屬于兩個(gè)不同的醫(yī)學(xué)理論體系，尤其是在當(dāng)今西醫(yī)藥學(xué)理論愈來(lái)愈強(qiáng)勢(shì)，中醫(yī)藥學(xué)理論愈來(lái)愈弱化的條件下，不僅難免發(fā)生用藥理論和方法上的牽強(qiáng)附會(huì)與偏差，而且還常常影響臨床療效，甚或?qū)е聡?yán)重的毒副反應(yīng)[10]。因此，轉(zhuǎn)變科學(xué)觀念，充分認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥學(xué)辨證施治與西醫(yī)藥學(xué)辨病治療在認(rèn)識(shí)方法上的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)性與不可替代性，真正做到對(duì)二者并重發(fā)展，以相互借鑒與相互促進(jìn)發(fā)展。