王自啟

（鶴壁市人民醫(yī)院，河南 鶴壁 458030）

消化道潰瘍是引起消化道出血的重要因素，是醫(yī)院消化內(nèi)科發(fā)病率較高的臨床病癥。該病起病迅速、發(fā)展進(jìn)程快，嚴(yán)重失血過多可導(dǎo)致病人休克，若未能采取及時(shí)措施進(jìn)行救治會(huì)引起多器官衰竭甚至死亡[1]。目前臨床治療以質(zhì)子泵抑制劑藥物（奧美拉唑等）為主，但該藥長期應(yīng)用療效有限且易導(dǎo)致胃腸道感染。我院采取奧美拉唑聯(lián)合生長抑素和凝血酶治療消化性潰瘍致上消化道出血，取得了滿意效果，為探索聯(lián)合用藥的安全性及療效，具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年3月—2017年3月我院收治的消化性潰瘍引起的上消化道出血患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，各60例。觀察組男35例，女25例；年齡21～53歲，平均年齡（32.5±9.8）歲；接受教育水平：初中以下10例，初中、高中及以上50例；出血量：＜1 000 mL共35例，（1 000～1 500）mL共22例，＞1 500 mL共3例。對照組男36例，女24例；年齡22～54歲，平均年齡（32.3±10.2）歲；接受教育水平：初中以下12例，初中、高中及以上48例；出血量：＜1 000 mL共34例，（1 000～1 500）mL共24例，＞1 500 mL共2例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①參照第8版《內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診；②經(jīng)胃鏡檢查確診為消化性潰瘍引起的上消化道出血；③大便潛血試驗(yàn)檢查陽性，血紅蛋白水平＜90 g/L，血細(xì)胞比容＜28%；④患者及家屬知情并自愿配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①上消化道出血應(yīng)激性潰瘍者；②嚴(yán)重心、腎等臟器病變合凝血功能障礙者；③藥物過敏者；④認(rèn)知障礙合并嚴(yán)重外傷、精神疾病者。

1.2 方法

對照組給予止血、防感染、補(bǔ)液、吸氧等常規(guī)治療的同時(shí)，給予艾司奧美拉唑注射液（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20059053；規(guī)格：40 mg）用法用量：靜脈注射，40 mg，bid，持續(xù)治療5 d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用生長抑素聯(lián)合凝血酶。用法用量：靜脈泵注生長抑素（瑞士Merck SeronoSAAubonneBranch公司；國藥準(zhǔn)字：H20090929；規(guī)格：3 mg），初始劑量為0.25 mg，后續(xù)0.25 mg/h，泵注72 h（持續(xù)）；胃管注入矛頭蝮蛇血凝酶（蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20041418； 規(guī)格：1 U）。用法用量：1 U，tid，持續(xù)治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組止血效率，治療前后Blatchford評分[2]、臨床療效、不良反應(yīng)及治療前后血紅蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容等血常規(guī)指標(biāo)；凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原水平等凝血指標(biāo)。

止血評判標(biāo)準(zhǔn)[3]：嘔血、便血等癥狀明顯改善，血紅蛋白逐漸上升至正常水平。經(jīng)胃鏡檢查無出血現(xiàn)象，胃管引流未見血液，患者恢復(fù)正常體征。

療效評判標(biāo)準(zhǔn)[4]：止血時(shí)間≤36 h止血成功記為顯效；36 h＜止血時(shí)間≤72 h成功止血記為有效；止血時(shí)間＞72 h且未有效止血記為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以“x±s”表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效率及Blatchford評分比較。

觀察組止血時(shí)間、住院天數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組Blatchford評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組止血效率及Blatchford評分比較

2.2 兩組治療前后血常規(guī)和凝血指標(biāo)比較

治療后兩組凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間較治療前均縮短，血紅蛋白水平、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容及纖維蛋白原水平較治療前升高，且觀察組上述指標(biāo)較對照組變化程度更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血常規(guī)和凝血指標(biāo)比較

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組顯效46例，有效7例，總有效率為88.33%；對照組顯效15例，有效24例，總有效率為65.00%。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.175，P＜ 0.05）。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐3例、眩暈心悸2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%（5/60），對照組出現(xiàn)惡心嘔吐、眩暈狀況6例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（6/60），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.742，P＞0.05）。

3 討論

消化性潰瘍、食道胃底靜脈曲張破裂等均為上消化道出血的主要誘因。臨床表現(xiàn)為規(guī)律性上腹疼痛，嘔血、便血或胃管內(nèi)可見血性液體為主，患者出血量大而迅速，嚴(yán)重者危及生命。

國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，胃部pH水平與消化性潰瘍并上消化道出血的療效密切相關(guān)，當(dāng)pH值＜5時(shí)，血小板無法正常凝血，加速已成形凝塊的溶解；當(dāng)1＜pH值＜3，胃蛋白酶活性增強(qiáng)，當(dāng)pH＞4時(shí)活性減弱，破壞胃黏膜。由此筆者認(rèn)為：改善胃內(nèi)pH水平以及胃蛋白酶活性是治療潰瘍性出血的關(guān)鍵。常用止血藥物如泮托拉唑、奧美拉唑等通過調(diào)節(jié)胃內(nèi)的pH值，減弱胃蛋白酶活性，防止胃蛋白酶破壞凝固血栓，從而發(fā)揮止血的效果，降低潰瘍出血率的同時(shí)降低再手術(shù)率[6]。在胃壁細(xì)胞上有3個(gè)與酸分泌相關(guān)的主要受體，即胃泌素受體、H2受體和乙酰膽堿受體。當(dāng)這些受體興奮時(shí)，經(jīng)過一系列生化構(gòu)成，最終都通過H+/K+-ATP酶釋放H+和Cl-才能形成胃酸。艾司奧美拉唑?yàn)槿鯄A性化合物，給藥后1～2小時(shí)即可達(dá)血藥峰值，在pH值為7的環(huán)境中不易解離，可在非活性狀態(tài)通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，所以很快被吸引到胃壁細(xì)胞分泌小管的高酸性環(huán)境中，遇到pH值2以下的環(huán)境即與H+發(fā)生離子化作用，失去脂肪親和性，發(fā)生斯邁爾重排，轉(zhuǎn)化為螺環(huán)中間體，最終以H+/K+-ATP酶的巰基形成以二硫鍵連結(jié)“藥物-酶復(fù)合物”的共價(jià)結(jié)合方式抑制酶的作用，進(jìn)而控制胃酸分泌[7]。艾司奧美拉唑可抑制胃酸分泌的最后步驟，所以比別的抑酸藥作用都強(qiáng)，高效調(diào)控胃內(nèi)pH值，降低損傷程度，且具有促進(jìn)血痂的形成、修復(fù)潰瘍面等[8]。本研究數(shù)據(jù)顯示，單純接受艾司奧美拉唑靜脈注射治療的對照組臨床總有效率為65.00%，Blatchford評分、血常規(guī)等指標(biāo)均改善明顯。由此筆者認(rèn)為：艾司奧美拉唑的治療效果需獲得肯定，但未能體現(xiàn)控制局部血流減小的作用，使藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)提高。為此，探尋一種高效、安全的聯(lián)合方案對于臨床治療的指導(dǎo)意義重大。

作為人工合成的多肽，生長抑素可抑制血管擴(kuò)張、內(nèi)臟收縮過程、降低血液流量等，同時(shí)在調(diào)控黏液與胃液分泌平衡、增強(qiáng)血小板凝血方面優(yōu)勢巨大，止血作用顯著[9]。凝血酶是一種酶性止血?jiǎng)?，可誘導(dǎo)活化凝血因子、激活纖維蛋白原、增強(qiáng)凝血功能等[10]。結(jié)合本研究數(shù)據(jù)顯示：觀察組臨床治療總有效率達(dá)88.33%，止血效率（時(shí)間、天數(shù)）顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組治療72小時(shí)后Blatchford評分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對照組，凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間均短于對照組，血紅蛋白水平、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容及纖維蛋白原水平高于對照組（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異。由此筆者認(rèn)為：艾司奧美拉唑聯(lián)合生長抑素加凝血酶治療方案具有確切的療效及安全意義。強(qiáng)酸性環(huán)境下凝血酶活性降低甚至失去活性，降低治療效果，而生長抑素與艾司奧美拉唑的聯(lián)合應(yīng)用可調(diào)控胃內(nèi)pH平衡，維持pH＞6.0，為凝血酶發(fā)揮藥效創(chuàng)造有利環(huán)境，并且二者通過不同的作用機(jī)制發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，從而使有效止血時(shí)間縮短，促進(jìn)血常規(guī)指標(biāo)、凝血指標(biāo)等恢復(fù)正常水平，改善病況。

綜上，艾司奧美拉唑鈉聯(lián)合生長抑素和凝血酶治療消化性潰瘍致上消化道出血的療效顯著，可有效縮短出血時(shí)間，改善血常規(guī)指標(biāo)、凝血指標(biāo)，且安全性高，值得廣泛推廣。