姬利紅，袁曉龍，劉海冰

（鶴壁市人民醫(yī)院，河南 鶴壁 458030）

靜脈用藥集中調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS，簡稱靜配中心）的建立標(biāo)志著醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈藥物治療進(jìn)入新的階段。靜配中心在集中調(diào)配與供應(yīng)靜脈用藥的過程中增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師在藥物控制方面的能力，為保障患者靜脈藥物安全使用提供了整體鏈?zhǔn)椒揽伢w系[1]。靜配中心藥師本著安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則，依據(jù)《處方管理辦法》等法律法規(guī)，藥品說明書、《中國藥典》等用藥標(biāo)準(zhǔn)，審核用藥醫(yī)囑，對臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)。醫(yī)師在患者診治過程中開具的用藥醫(yī)囑側(cè)重于藥物的療效，有時會忽略藥物自身的物理、化學(xué)性質(zhì)，以及配伍禁忌、不良反應(yīng)等問題。靜配中心藥師應(yīng)輔助醫(yī)師診治工作的開展，幫助醫(yī)師避免用藥錯誤，降低臨床用藥安全風(fēng)險[2]。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)分析

論文撰寫過程中，將《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》等法律法規(guī)作為理論依據(jù)。以“靜脈用藥集中調(diào)配”、“臨床藥師”為檢索詞，通過中國知網(wǎng)搜集并分析2013年1月—2018年5月期刊、博碩論文50余篇。

1.2 問卷調(diào)查

為初步了解河南省靜配中心發(fā)展現(xiàn)狀以及靜配中心人員配備、藥品質(zhì)量管理情況以及靜配中心藥師不合理醫(yī)囑干預(yù)狀況，依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)以及靜配中心工作開展中所遇問題，設(shè)計《PIVAS質(zhì)量控制相關(guān)問題調(diào)查》問卷，并運用Excel 2016軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)分析結(jié)果

2.1.1藥師干預(yù)不合理醫(yī)囑的強(qiáng)制性[3-6]《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》以及《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》中明確指出藥師應(yīng)審核醫(yī)師開具的醫(yī)囑，對不合理醫(yī)囑有權(quán)利、有責(zé)任拒絕調(diào)配。見表1。

表1 相關(guān)法律法規(guī)對藥師醫(yī)囑審核要求

2.1.2 臨床不合理醫(yī)囑內(nèi)容臨床用藥過程中，不合理醫(yī)囑主要包括：溶媒選擇不合理，給藥濃度不合理，用法用量不合理，聯(lián)合用藥不合理，給藥途徑不合理，給藥順序不合理，配伍禁忌，適應(yīng)癥不適宜，重復(fù)給藥等問題[7-9]。

2.1.3 靜配中心藥師醫(yī)囑審核、判定依據(jù)藥品說明書是靜配中心藥師在審核、判定醫(yī)囑過程中的主要依據(jù)，也是法定依據(jù)[5]。《中國藥典》作為藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，是藥師通過成品性狀判斷合格與否的依據(jù)。除此之外，藥師借鑒的依據(jù)還有《臨床靜脈輸注藥物使用手冊》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《360種靜脈注射藥物理化性質(zhì)配伍禁忌表》、《新編藥物學(xué)》、臨床指南、診療規(guī)范以及相關(guān)文獻(xiàn)與書籍等[7,10,11,12]。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

此次問卷調(diào)查，針對河南省地區(qū)靜配中心，共發(fā)放問卷25份，回收有效問卷19份，有效回收率為76%。

2.2.1 靜配中心區(qū)域分布及驗收情況河南省下轄17個地級市，1個省直管市。此次問卷調(diào)查，覆蓋鄭州、洛陽、南陽等11個地區(qū)，共計19家靜配中心，見圖1。其中，已通過驗收的靜配中心17家，占比89.47%；未經(jīng)驗收的靜配中心2家，占比10.53%。

圖1 河南省19家靜配中心地區(qū)分布

2.2.2 靜配中心人員配備情況靜配中心須配備相應(yīng)學(xué)歷、職稱以及工作經(jīng)驗的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員[4]。19家靜配中心中，工作人員總數(shù)超過50人的有4家，占比21.05%，見圖2；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員超過30人的有2家，占比10.53%，見圖3；配備臨床藥師的有4家，占比21.05%。

圖2 19家靜配中心工作人員數(shù)量

2.2.3 靜配中心不合理醫(yī)囑干預(yù)情況所調(diào)查的19家靜配中心，藥師在醫(yī)囑審核過程中，都判定出了不合理醫(yī)囑，并按規(guī)定予以拒絕配置。與此同時，就不合理醫(yī)囑與醫(yī)師進(jìn)行溝通。但調(diào)查顯示，個別靜配中心在拒絕配置的過程中存在將不合理醫(yī)囑藥品打包配送給臨床科室的現(xiàn)象。

針對靜配中心藥師不合理醫(yī)囑的判定結(jié)果，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示僅有3家靜配中心所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)師完全接受，1家靜配中心中接受判定結(jié)果的醫(yī)師比例不到10%，見圖4。而對醫(yī)師是否修改不合理醫(yī)囑的調(diào)查顯示，19家靜配中心所屬醫(yī)療結(jié)構(gòu)都存在醫(yī)師拒絕修改不合理醫(yī)囑的現(xiàn)象，見圖5。

圖4 19家靜配中心所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受審核結(jié)果醫(yī)師所占比例

圖5 19家靜配中心所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師修改不合理醫(yī)囑百分比

2.2.4 靜配中心配備臨床藥師的必要性調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，19家靜配中心都認(rèn)為臨床藥師在一定程度上影響著醫(yī)師開具用藥醫(yī)囑的規(guī)范性，其中13家靜配中心認(rèn)為臨床藥師對規(guī)范醫(yī)囑非常重要。見圖6。

圖6 臨床藥師對規(guī)范用藥醫(yī)囑的重要程度

3 靜配中心藥師干預(yù)不合理醫(yī)囑過程中存在的問題

3.1 靜配中心藥師與醫(yī)師溝通存在障礙

在臨床用藥過程中，醫(yī)師針對的是患者病癥，用藥目的是緩解或消除患者疾病癥狀。藥師面對的是藥物使用過程中劑量大小、溶媒合理性以及藥物間物理、化學(xué)作用等藥物自身問題是否影響治療效果或使用安全性。本調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)師在部分情況下不接受醫(yī)囑不合理的判定結(jié)果，以及只是接受判定結(jié)果而不進(jìn)行修改。

3.2 不合理醫(yī)囑干預(yù)相關(guān)制度、操作規(guī)程不完善

相關(guān)制度與操作規(guī)程的缺失，致使醫(yī)師與藥師在用藥過程中產(chǎn)生的分歧難以達(dá)成共識，且多數(shù)情況下由于靜配中心藥師對臨床治療過程不甚了解，恐耽誤患者治療即采取妥協(xié)方式，如讓醫(yī)師在醫(yī)囑或相關(guān)文書上簽字后發(fā)放藥品，因此無法起到醫(yī)囑審核應(yīng)有的作用，難以保障臨床患者用藥的合理性及安全性。除此之外，制度的缺失降低了醫(yī)師對不合理醫(yī)囑的重視程度，導(dǎo)致出現(xiàn)明顯的、嚴(yán)重的不合理用藥現(xiàn)象，以及同一不合理醫(yī)囑的重復(fù)發(fā)生。

3.3 臨床藥師未參與靜配中心醫(yī)囑審核工作

對于未配備臨床藥師的靜配中心來說，不只是缺少了與臨床溝通的紐帶，而且降低了醫(yī)囑審核結(jié)果的可信度，減弱了對臨床用藥的影響力。相對于普通藥師，臨床藥師在掌握藥學(xué)專業(yè)知識基礎(chǔ)上，對醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)知識更為豐富、扎實，且作為治療小組成員對患者病癥指標(biāo)、治療需求更為了解[13,14]。靜配中心在缺少臨床藥師的情況下，其不合理醫(yī)囑的干預(yù)成效受到極大影響。

4 改善靜配中心藥師不合理醫(yī)囑干預(yù)成效若干建議

4.1 加強(qiáng)審方藥師管理

靜配中心應(yīng)嚴(yán)格按照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》要求，限制審方藥師任職資格。

加強(qiáng)審方藥師的崗前培訓(xùn)與繼續(xù)教育，并針對培訓(xùn)內(nèi)容予以考核。其中，培訓(xùn)形式應(yīng)多種多樣，包括定期邀請臨床醫(yī)師授課；臨床藥師分享所參與的臨床治療過程；藥師對不同用藥依據(jù)的探討等[15]。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)全面、實用，包括藥品說明書尤其是新進(jìn)藥品使用說明；臨床用藥相關(guān)文獻(xiàn)；臨床藥學(xué)不合理用藥通報；不合理用藥干預(yù)流程等[10,11,16]。考核內(nèi)容應(yīng)系統(tǒng)、全面，如某一藥品的適宜溶媒、配伍禁忌、特殊要求等；考核結(jié)果應(yīng)真實、可靠，以保證審方藥師扎實掌握專業(yè)基礎(chǔ)知識。

4.2 配備臨床藥師，減少不必要的用藥分歧

臨床藥師是具有系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識和一定的醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識、技能，并能夠直接參與臨床用藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員[14]。相對于普通藥師，臨床藥師更多工作在臨床科室，所以更了解患者體質(zhì)量、肝腎功能等影響藥物治療的實際情況，以及醫(yī)師的用藥目的，在與醫(yī)師的溝通中有著很多自身優(yōu)勢[7,17]。另外，臨床藥師從自身專業(yè)角度出發(fā)，具有血藥濃度監(jiān)測、基因檢測等技術(shù)支持，對醫(yī)囑合理性及安全性的判斷更具科學(xué)性，對不合理醫(yī)囑的判定更具客觀性。

4.3 完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑審核相關(guān)軟件系統(tǒng)

隨著軟件信息系統(tǒng)的發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)中的應(yīng)用不斷添加與更新。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑審核軟件應(yīng)從以下三個方面進(jìn)行完善，①臨床科室 醫(yī)師在開具用藥醫(yī)囑時，軟件系統(tǒng)應(yīng)能夠?qū)φf明書中常見的不合理用藥，如不適宜溶媒、配伍禁忌等給出警示，同時能滿足醫(yī)師調(diào)閱藥品說明書的需求[15]。②靜配中心 藥師能夠利用軟件系統(tǒng)篩查不合理醫(yī)囑，同時能滿足藥師調(diào)閱藥品說明書的需求。另外，審方軟件應(yīng)隨著藥品說明書的更新而不斷優(yōu)化，以達(dá)到不合理醫(yī)囑100%攔截的要求[18]。③醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息平臺 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)網(wǎng)應(yīng)能夠成為不合理醫(yī)囑的公告平臺，可以滿足醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員的查閱，同時也應(yīng)滿足各科室人員在平臺上進(jìn)行信息交流。

4.4 完善相關(guān)制度，規(guī)范臨床不合理醫(yī)囑干預(yù)流程

制度的建立與完善使得工作環(huán)節(jié)中每一問題的發(fā)現(xiàn)、分析、解決變得有據(jù)可依。針對靜配中心應(yīng)完善超說明書用藥管理制度、臨床合理用藥管理制度、病區(qū)責(zé)任藥師制度等，以保證靜配中心藥師充分發(fā)揮專業(yè)知識，有效干預(yù)臨床不合理用藥。針對臨床科室，應(yīng)完善疾病臨床路徑、不合理醫(yī)囑行政干預(yù)制度等，以規(guī)范醫(yī)師臨床用藥和加強(qiáng)醫(yī)師對不合理醫(yī)囑的重視程度[10,11]。

另外，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)管理制度，制定靜配中心藥師醫(yī)囑審核流程，使臨床不合理醫(yī)囑干預(yù)操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)化。圖7為本文撰寫過程中，依據(jù)《處方管理辦法》與《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》設(shè)計的不合理醫(yī)囑干預(yù)流程。

圖7 靜配中心藥師不合理醫(yī)囑干預(yù)流程圖

4.5 構(gòu)建藥師與臨床醫(yī)護(hù)人員相互尊重的和諧關(guān)系

和諧的工作關(guān)系在于溝通與相互了解，靜配中心藥師應(yīng)將自己視為臨床治療團(tuán)隊的一員，主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，虛心學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)及護(hù)理學(xué)相關(guān)知識[1,10]。靜配中心應(yīng)為藥師提供與臨床醫(yī)護(hù)人員互動交流的機(jī)會與條件，例如組織藥師與醫(yī)護(hù)人員合理用藥知識和液體配制等操作技能競賽；建立靜配中心藥師與醫(yī)護(hù)人員信息交流平臺。

5 結(jié)語

雖然醫(yī)師與藥師在開具、審核用藥醫(yī)囑的出發(fā)點和依據(jù)不同，但有效治療患者的用藥目的是一致的，藥師應(yīng)輔助醫(yī)師完成臨床患者的藥物治療。靜脈用藥由于其特殊的給藥途徑，用藥醫(yī)囑的合理性與安全性尤為重要，這就要求靜配中心藥師嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定審核用藥醫(yī)囑，在此基礎(chǔ)上，靜配中心應(yīng)采取上述相應(yīng)措施提高不合理醫(yī)囑干預(yù)成效，從而真正意義上保證臨床患者安全使用藥品和使用安全藥品。