孔宇玲

（重慶市梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 重慶 405200）

缺血性腦血管病（ischemic cerebrovascular diseases，ICVD）高發(fā)于老年群體，且具有較高的致殘率和致死率。后循環(huán)即椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，主要是丘腦、大腦半球后2/5、內(nèi)囊后肢后1/3、小腦以及腦干的血液供應(yīng)。后循環(huán)缺血主要有后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死。

1.發(fā)病機(jī)制

大動(dòng)脈粥樣硬化。在椎動(dòng)脈開口及近端較為常見，也在基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端有發(fā)生。傳統(tǒng)研究認(rèn)為，后循環(huán)缺血癥狀再發(fā)的重要原因是椎基底動(dòng)脈粥樣硬化改變引起血流動(dòng)力學(xué)改變?；讋?dòng)脈血流與狹窄處血管腔的最小直徑有著非常密切的關(guān)系?；讋?dòng)脈或椎動(dòng)脈的串聯(lián)對下游基底動(dòng)脈的血流有較為嚴(yán)重的影響。綜合得出，在大動(dòng)脈粥樣硬化病變所致的狹窄足夠嚴(yán)重時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)改變才會(huì)導(dǎo)致后循環(huán)缺血癥狀的發(fā)生。

栓塞。劉豐等[1]在后循環(huán)缺血等相關(guān)研究中，對主要病因進(jìn)行了較為深入的研究，通過研究得出，大約40%的患者病因?yàn)樗ㄈ?，其中心源性栓塞高達(dá)24%，另有14%左右為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，2%左右為其他潛在栓塞。其中血管狹窄導(dǎo)致的血栓栓塞使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變是比較重要的。

小血管病變。后循環(huán)腔隙性梗死主要是由小穿支動(dòng)脈病變所致，此類小動(dòng)脈主要由基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦后動(dòng)脈分出。后循環(huán)腔梗具有較為多樣的病理學(xué)，受到高血壓的影響，使小動(dòng)脈彌漫性脂質(zhì)變厚；動(dòng)脈粥樣硬化性改變使穿支動(dòng)脈發(fā)生閉塞，導(dǎo)致腔隙性梗死的發(fā)生。

椎動(dòng)脈夾層。脊椎外段和椎動(dòng)脈椎間孔段為椎動(dòng)脈夾層高發(fā)位置。主要癥狀為頭痛、頭暈、頸部頭痛等。對于頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層者，夾層出現(xiàn)的血栓栓塞為卒中的主要原因。

2.臨床特征

MokinM等[2]在后循環(huán)卒中治療研究中指出，后循環(huán)缺血者不是都有明顯的表現(xiàn)，對于病灶的定位不可完全靠體征和癥狀來確定。該疾病的臨床表現(xiàn)較為多樣化，考慮原因：后循環(huán)側(cè)支循環(huán)代償較為豐富；與前循環(huán)供血區(qū)相比，其腦干的傳入、傳出神經(jīng)比較集中，所以比較小的損傷就有可能導(dǎo)致非常明顯神經(jīng)功能缺失。

后循環(huán)通常分為遠(yuǎn)段組、中段組和近段組。近段的后循環(huán)缺血患者可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、吞咽困難、Horner征；中段缺血可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)核性面神經(jīng)麻痹、肢體無力等；遠(yuǎn)段缺血與視野缺損、四肢感覺缺失等有關(guān)。后循環(huán)缺血高發(fā)于遠(yuǎn)段。交叉運(yùn)動(dòng)障礙、交叉感覺障礙、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等均對后循環(huán)缺血有較高的診斷價(jià)值，但其敏感性較差。

后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作相關(guān)癥狀并不明顯，但病情不斷發(fā)展可能會(huì)導(dǎo)致后循環(huán)卒中。定位癥狀為后循環(huán)缺血的診斷關(guān)鍵之處，非定位癥狀在后循環(huán)缺血者中占據(jù)較大比例。僅通過兩個(gè)癥狀很難對急性缺血范圍進(jìn)行確定，但是明確診斷在急性期治療中有著重要的作用。

3.后循環(huán)缺血的急性期治療

3.1 靜脈溶栓

通常情況下，在患者發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)應(yīng)給予靜脈tPA治療。rT-PA對患者3m后預(yù)后效果顯著，但后循環(huán)缺血患者從患病至靜脈溶栓的使用時(shí)間要長于前循環(huán)缺血者，造成這一現(xiàn)象的主要原因?yàn)樵\斷不夠及時(shí)以及誤診。新型靜脈溶栓劑與傳統(tǒng)rT-PA相比并沒有較為明顯的優(yōu)勢。

3.2 動(dòng)脈溶栓

基底動(dòng)脈閉塞為缺血性腦血管重要癥狀，對于急性基底動(dòng)脈閉塞多采用動(dòng)脈溶栓治療。截至目前，對于急性后循環(huán)缺血的治療，動(dòng)脈溶栓仍未發(fā)現(xiàn)有哪些獨(dú)特的優(yōu)勢。對于急性缺血性卒中血管內(nèi)治療相關(guān)研究中，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，大腦中動(dòng)脈閉塞大面積缺血性卒中的患者，起效治療選擇動(dòng)脈溶栓具有較好的作用，而這并不代表所有，目前為止仍不能確定rt-PA在動(dòng)脈溶栓中所起到的作用到底有多大，動(dòng)脈溶栓仍然不是血管內(nèi)治療的第一選擇，第一選擇為支架取栓。

3.3 機(jī)械再通

該方法為急性腦梗死治療的新型治療方法，對大血管閉塞的再通有著非常明顯的作用，機(jī)械再通常見形式為血栓抽吸和支架取栓兩種。多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，新型支架取栓工具在急性缺血性卒中的治療中效果非常明顯。但是以上研究，均通過前循環(huán)卒中完成的，對于后循環(huán)缺血并未有相關(guān)研究。而美國相關(guān)組織聲明：對于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的后循環(huán)卒中者，采用血管內(nèi)取栓治療同樣合理。

Lindsberg PJ等人[3]在對急性后循環(huán)缺血治療相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，約80%的患者經(jīng)過支架取栓或大孔徑吸栓引導(dǎo)管治療后成功再通，5%的患者出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血，30%的患者院內(nèi)死亡，得到35%的良好預(yù)后率。

4.結(jié)論

后循環(huán)缺血易致殘，且具有較高的死亡率，已經(jīng)得到高度的重視，及時(shí)有效的診斷治療對患者的恢復(fù)有著非常重要的作用[4]。對于該疾病的早期診斷仍存在較多不足，相信隨著相關(guān)技術(shù)的不斷成熟，很快會(huì)有診斷效果顯著的技術(shù)出現(xiàn)。通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，機(jī)械再通有著非常廣闊的發(fā)展前景。