王新婷 賈美君 劉永明

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 201203

慢性心力衰竭（CHF）患病率高、病死率高、再住院率高，已成為全球最主要的公共衛(wèi)生問題[1]。流行病學(xué)顯示，我國心力衰竭患者約450 萬，患病率為0.9%，病死率為12.3%[1-3]。運(yùn)動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)耐量的減退是CHF 的主要癥狀之一，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。心臟康復(fù)是包括醫(yī)學(xué)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心臟危險(xiǎn)因素的控制、教育、咨詢、心理、營(yíng)養(yǎng)在內(nèi)的一項(xiàng)綜合性、長(zhǎng)期性的干預(yù)方案，研究證實(shí)其能有效改善CHF 患者的心功能和生活質(zhì)量，已被《2018 年中國心力衰竭診斷和治療指南》作為ⅠA 類推薦[1，4]。Cochran、ExTra MATCH、HF-ACTION 等多項(xiàng)薈萃分析不僅為CHF心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供了可靠的循證依據(jù)，而且證明了其具有安全性、可行性、有效性[5-7]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容。西醫(yī)方面，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式主要包括有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練等；中醫(yī)方面，主要是中醫(yī)運(yùn)動(dòng)功法，包括太極拳、八段錦、五禽戲等。本文對(duì)CHF 患者心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的中西醫(yī)研究進(jìn)展綜述如下：

1 CHF 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的西醫(yī)研究進(jìn)展

1.1 CHF 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的作用機(jī)制

Rengo 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)能夠降低CHF 患者的血漿去甲腎上腺素、腦鈉肽（BNP）水平，提示心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以減少血漿去甲腎上腺素高濃度水平對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用，抑制CHF 患者交感神經(jīng)過度激活，降低心室內(nèi)壓力，延緩心室重構(gòu)，從而改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。王博等[9]研究發(fā)現(xiàn)，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)能夠降低CHF 患者腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平，提示心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)能夠阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的進(jìn)一步激活，增強(qiáng)心臟功能，延緩心室重構(gòu)，從而緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力。

1.2 CHF 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的模式

1.2.1 有氧訓(xùn)練 有氧訓(xùn)練是指人體在運(yùn)動(dòng)過程中所需的能量主要依靠細(xì)胞有氧代謝提供，進(jìn)而形成生理上的平衡狀態(tài)。有氧訓(xùn)練具有連續(xù)有氧訓(xùn)練和高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練兩種模式，常見的有氧訓(xùn)練形式包括踏車、步行、慢跑、游泳、平板運(yùn)動(dòng)等。王玉華等[10]將有氧訓(xùn)練應(yīng)用于CHF 患者，其有氧訓(xùn)練形式有快走、慢跑、踏車等，經(jīng)12 周的研究顯示，有氧訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)康復(fù)有助于改善CHF 患者的血管內(nèi)皮功能，延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。謝勇等[11]將有氧訓(xùn)練應(yīng)用于老年冠心病合并CHF 患者，其有氧訓(xùn)練形式采用平板運(yùn)動(dòng)，經(jīng)6 個(gè)月的研究顯示，有氧訓(xùn)練能夠提高左室射血分?jǐn)?shù)、縮小左室舒張期末內(nèi)徑，改善患者心功能、延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。

高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練是指進(jìn)行多次短時(shí)間高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練，在每?jī)纱胃邚?qiáng)度訓(xùn)練之間形成較低強(qiáng)度的間歇期。Ellingsen 等[12]將261 例CHF 患者隨機(jī)分為高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練組與中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練組，進(jìn)行為期12 周的平板或踏車運(yùn)動(dòng)，研究顯示，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練、中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練均提高了CHF 患者的有氧能力，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練在穩(wěn)定型射血分?jǐn)?shù)降低的CHF 患者的左心室重構(gòu)方面并不優(yōu)于中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練，且CHF高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練的可行性有待進(jìn)一步研究。

1.2.2 抗阻訓(xùn)練 抗阻訓(xùn)練是肌肉克服外來阻力進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，常見形式有啞鈴、彈力帶、俯臥撐等?？棺栌?xùn)練提升骨骼肌和肌耐力，已被用于治療CHF 相關(guān)肌肉功能障礙。Giuliano 等[13]納入10 項(xiàng)試驗(yàn)包括240 例CHF 患者，經(jīng)8～24 周單抗阻訓(xùn)練的研究顯示，抗阻訓(xùn)練能夠提高CHF 患者的肌力、有氧能力和生活質(zhì)量。黃興清[14]將抗阻訓(xùn)練應(yīng)用于冠心病心力衰竭患者，經(jīng)3 個(gè)月的研究顯示，抗阻訓(xùn)練可顯著改善冠心病心力衰竭的心臟功能、運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量。

1.2.3 柔韌性訓(xùn)練 柔韌性訓(xùn)練是通過牽拉肌肉、韌帶進(jìn)而提高關(guān)節(jié)的伸展活動(dòng)范圍，提高機(jī)體協(xié)調(diào)性的運(yùn)動(dòng)。柔韌性訓(xùn)練常見形式有靜力伸展、彈震伸展等，通常存在于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的熱身和整理階段。于雯等[15]將柔韌性訓(xùn)練應(yīng)用于有氧訓(xùn)練聯(lián)合抗阻訓(xùn)練，經(jīng)12 周的研究顯示，柔韌性訓(xùn)練聯(lián)合有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練能顯著提高CHF 的運(yùn)動(dòng)耐量。Peng 等[16]將柔韌性訓(xùn)練應(yīng)用于有氧訓(xùn)練聯(lián)合抗阻訓(xùn)練，經(jīng)2 個(gè)月的家庭遠(yuǎn)程心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究顯示，柔韌性訓(xùn)練聯(lián)合有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練能夠改善CHF 患者的生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐量。

2 CHF 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的中醫(yī)研究進(jìn)展

2.1 CHF 中醫(yī)運(yùn)動(dòng)功法

CHF 對(duì)應(yīng)中醫(yī)“胸痹”“心水”“水腫”的范疇[17]。唐代醫(yī)家孫思邈在《備急千金要方·心臟門》首創(chuàng)“心衰”病名。中醫(yī)學(xué)中記載CHF 屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其病機(jī)可概括為“虛”“瘀”“水”。中醫(yī)運(yùn)動(dòng)功法包括太極拳、八段錦、五禽戲等，薈萃分析[18]顯示太極拳、八段錦能有效改善CHF 患者的心功能和生活質(zhì)量，改善心血管疾病患者的生理、心理狀態(tài)，調(diào)節(jié)代謝水平。中醫(yī)運(yùn)動(dòng)功法順應(yīng)“天人合一、剛?cè)嵯酀?jì)、動(dòng)靜結(jié)合”，重視調(diào)息、調(diào)身、調(diào)心，具有流暢氣血、調(diào)和臟腑、通利經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽的作用。

2.2 CHF 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的中醫(yī)運(yùn)動(dòng)功法

2.2.1 太極拳“太極”一詞源于《易·系辭》：“易有太極，是生兩儀”，太極拳動(dòng)作柔緩流暢、調(diào)和陰陽，強(qiáng)調(diào)循環(huán)、身心平衡、呼吸調(diào)節(jié)、冥想等，有助于改善CHF患者的運(yùn)動(dòng)能力及生理、心理狀況。豐文俊[19]將24 式太極拳應(yīng)用于CHF 患者，每周3～5 次，每次30 min，為期6 個(gè)月的研究顯示，24 式太極拳訓(xùn)練能提高CHF患者的無氧閾值、峰值、攝氧量、氧脈比，改善患者運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量，降低血漿N 末端腦鈉肽（NTproBNP）水平。黃超[20]將太極抱球云手應(yīng)用于冠心病合并CHF 患者，經(jīng)4 周的研究顯示，太極抱球云手聯(lián)合日常步行、常規(guī)藥物治療能夠改善冠心病合并CHF者的NYHA 心功能分級(jí)、血漿BNP 水平、6 min 步行試驗(yàn)距離、生活質(zhì)量。

2.2.2 八段錦“八段錦”一詞源于北宋·洪邁的《夷堅(jiān)志》：“政和七年……行所謂八段錦者”。八段錦是中國傳統(tǒng)氣功的重要組成部分，強(qiáng)調(diào)剛?cè)岵?jì)、呼吸調(diào)節(jié)、身心放松、冥想等，調(diào)節(jié)人體經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血。研究[21]顯示，八段錦可以額外放松身心，從而提高睡眠質(zhì)量、控制不良情緒，促進(jìn)生理、心理健康發(fā)展。熊向暉等[22]將八段錦應(yīng)用于冠心病CHF 患者，經(jīng)12 周的研究顯示，八段錦運(yùn)動(dòng)能明顯改善患者心臟彩超左室射血分?jǐn)?shù)、6 min 步行試驗(yàn)距離、生活質(zhì)量，而兩組血漿NTproBNP 水平比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。陳莎莎[23]將八段錦應(yīng)用于CHF 患者，經(jīng)3 個(gè)月的研究顯示，八段錦運(yùn)動(dòng)能夠有效改善CHF 患者的心功能、生活質(zhì)量、血漿BNP 水平，降低中醫(yī)證候積分，增加6 min 步行試驗(yàn)距離，然而對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)的改善，八段錦運(yùn)動(dòng)康復(fù)未見明顯優(yōu)勢(shì)。

2.2.3 五禽戲“五禽戲”一詞源于《后漢書·方術(shù)列傳·華佗傳》:“吾有一術(shù)，名五禽之戲……”。五禽戲?yàn)槿A佗所創(chuàng)，根據(jù)虎、鹿、熊、猿、鳥五種動(dòng)物的運(yùn)動(dòng)形態(tài)特點(diǎn)，以引導(dǎo)、吐納為基礎(chǔ)，結(jié)合藏象學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說、氣血運(yùn)行理論等達(dá)到調(diào)息、調(diào)身、調(diào)心的養(yǎng)身保健作用[24]。卞伯高等[25]將84 例中老年人隨機(jī)分為對(duì)照組、五禽戲組，經(jīng)6 個(gè)月的研究顯示，五禽戲能增強(qiáng)老年人心肌收縮力，改善血管彈性、促進(jìn)血液循環(huán)，改善心功能。五禽戲?qū)HF 的研究在國內(nèi)外尚缺乏，其對(duì)心血管的明顯改善作用提示五禽戲在CHF 的早期預(yù)防中有重大意義，且在CHF 領(lǐng)域的研究具有較大潛力。

3 小結(jié)和展望

CHF 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)有多種模式，西醫(yī)方面包括有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練，中醫(yī)方面的傳統(tǒng)功法包括太極拳、八段錦、五禽戲，研究顯示均能改善CHF患者的心臟功能、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐力。然而，相對(duì)西醫(yī)以心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等數(shù)據(jù)精準(zhǔn)、客觀地制訂心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)功法缺乏相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)定量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此，如何安全有效地實(shí)施CHF 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)是目前需要關(guān)注的關(guān)鍵科學(xué)問題。CHF 患者處于不同的年齡、心功能分級(jí)，服用不同的藥物，具有不同的運(yùn)動(dòng)能力，有著不同的生活方式。因而，應(yīng)針對(duì)CHF 患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的不同反應(yīng)制訂不同的運(yùn)動(dòng)處方，包括選擇合理的運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系，確定適合的運(yùn)動(dòng)形式、適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間以及運(yùn)動(dòng)頻次，確保最大療效和安全性。中醫(yī)運(yùn)動(dòng)功法如太極拳、八段錦是我國古代導(dǎo)引術(shù)中動(dòng)靜結(jié)合的典范，動(dòng)作柔和緩慢、圓活連貫、松緊有度、對(duì)稱和諧、氣貫始終，體現(xiàn)出虛實(shí)相生、剛?cè)岵?jì)、形隨意動(dòng)、神形俱備的特點(diǎn)，是寓抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練以及有氧訓(xùn)練為一體的中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，其動(dòng)作簡(jiǎn)單、易于編排，不受場(chǎng)地限制，有著廣泛的群眾基礎(chǔ)，深受中老年人青睞，在城鎮(zhèn)、農(nóng)村均可開展，易于推廣，作為CHF 患者心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式，依從性好。中醫(yī)傳統(tǒng)功法心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為CHF 有效的二級(jí)預(yù)防措施，康復(fù)理論急需進(jìn)一步深入研究和完善，進(jìn)而確保最大的療效和安全性。