吳 濤，朱 卿

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215004)

電凝法的雛形是“電穿刺法”，又稱“電針法”，即將金屬材質(zhì)穿刺針置入動脈瘤腔后通以電流，致局部血栓形成而達到封閉目的，19世紀曾作為治療全身動脈瘤的重要方式，后拓展至顱內(nèi)動脈瘤，但受操作者經(jīng)驗及技術(shù)水平影響，術(shù)后患者常出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[1]。Guglielmi等[2]于1991年提出電解可脫式彈簧圈(guglielmi detachable coil， GDC)，第1代GDC由不銹鋼導絲、鉑金微線圈及二者之間的解脫點構(gòu)成，通電后發(fā)生電化學腐蝕而熔斷解脫點，鉑金線圈作為電極陽極吸附負電成分，形成局部血栓而發(fā)揮栓塞作用。至此，電凝血栓告別“電穿刺”而進入GDC時代[3]；但電凝血栓形成后的即刻栓塞效果和對術(shù)后遠期復發(fā)率的影響尚未明確。本文對電凝血栓形成機制及其用于治療顱內(nèi)動脈瘤的研究進展進行綜述。

1 電凝血栓形成機制及基礎(chǔ)研究

常津等[4]研究結(jié)果顯示，金屬合金制作的彈簧圈Cr18Ni9Ti的孔蝕電位高于Cr18Ni9,提示Ti元素可提高孔蝕電位水平；熔斷電量僅在一定電流范圍(<3 mA)內(nèi)隨電流增高而增加，高電流反而可使熔斷電量下降。據(jù)此可知，電化學反應強度與電流大小并非呈簡單的線性關(guān)系，材料差異和線圈表面的鈍化反應均可通過改變孔蝕電位水平而影響電化學反應強度[5]。

Han等[6]在顯微鏡下觀察包括鉑金裸圈、涂層線圈在內(nèi)17個GDC的電解脫分離過程，發(fā)現(xiàn)所有線圈表面均會產(chǎn)生氣泡，氣泡體積隨解脫時間而逐漸變大，但涂層線圈僅解脫點有氣泡形成，提示電解脫是漸進反應過程，線圈表面絕緣涂層對電化學反應有相對充分的隔絕作用；人血清樣本的解脫點有褐色物質(zhì)沉積，可能是局部溫度升高導致蛋白質(zhì)變性所致，與Jiang等[7]觀點相符。

Padolecchia等[8]對5例急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行診斷性血管造影，期間抽取24 ml動脈血用于體外電解脫分組實驗，發(fā)現(xiàn)通電GDC被血液成分包裹，未通電GDC則無血栓形成；通電90 s較通電30 s的GDC血栓形成更明顯，與Usami等[9]的結(jié)果一致。上述研究[8-9]結(jié)果均提示血栓形成效果與通電時間呈正相關(guān)，鉑金裸圈在未通電的體外實驗中短期血栓形成效果較差；但是，體外實驗與臨床實際治療過程并不完全符合。

Henkes等[10]根據(jù)Padolecchia等[8]的設(shè)計原則，更加詳細地評估了電凝血栓形成的不同影響因素，以驗證靜止血液與流動血液、是否抗凝、有無電流參與，以及裸圈、纖毛線圈、可變長度電解脫線圈與體內(nèi)、體外實驗之間的血栓形成效果差異，結(jié)果顯示：①體內(nèi)試驗中，血栓形成較體外實驗更為顯著，可能與可持續(xù)獲得血栓形成所需成分有關(guān)；②除體內(nèi)肝素化試驗幾乎無血栓形成外，其余線圈表面均有血栓形成；③人體抗凝試驗提示阿司匹林可能有利于電凝血栓形成；④微纖毛線圈具有十分優(yōu)異的致栓性，原因可能在于其與血液的有效接觸面積較大[11]。Henkes等[10]則指出該研究的局限性：①體外實驗中，人體血流動力學因素被忽略，而靜止血液可對血栓形成產(chǎn)生影響，一方面有利于血栓沉著，而另一方面因缺少足夠反應底物而影響血栓形成效率；②受試者是在長時間壓力狀態(tài)下接受試驗，血小板黏附性可能受到影響；③樣本量較少。

上述研究[8,10-11]結(jié)果提示，目前有關(guān)電凝血栓形成的基礎(chǔ)實驗研究依舊圍繞血栓形成的影響因素展開，主要體現(xiàn)在彈簧圈材質(zhì)、涂層、有效接觸面積、電流、通電時間、抗凝及抗血小板藥物應用、線圈表面鈍化性質(zhì)等方面，在一定程度上為電凝血栓形成提供了理論支持，但尚未徹底闡明電凝血栓形成的確切機制。

2 電凝血栓用于治療顱內(nèi)動脈瘤

江裕華等[12]采用血管內(nèi)導絲電凝法治療5例穿支動脈血泡樣動脈瘤患者，均系微導管超選困難且造影確診為穿支動脈血泡樣動脈瘤，術(shù)中將微導管靠近瘤頸，再將Traxcess14微導絲置入動脈瘤內(nèi)，按照連接支架推送導絲的方式將其連接到Solitaire電解脫系統(tǒng)，予以電壓4 V、電流1 mA電凝持續(xù)4 min后成功閉塞瘤體；術(shù)后平均隨訪10.4個月，未見動脈瘤復發(fā)。江裕華等[12]提出電凝治療包括2個微觀過程：①血栓形成，一定范圍的恒流直流電可吸引血液中的負因子，誘導血栓形成；②血栓機化，通過電熱效應促進血栓形成，并進一步導致血栓變性、機化，阻止纖維蛋白溶解過程，將新鮮血栓變成穩(wěn)定血栓，減少再破裂機會。但電凝過程中偶爾可見載瘤動脈局部對比劑充盈缺損現(xiàn)象，常規(guī)栓塞則并無此現(xiàn)象，其是否為電流局部刺激載瘤血管使血管壁灼傷皺縮所致尚不得而知[13]。

本課題組前期采用微導絲電凝技術(shù)輔助治療10例顱內(nèi)動脈瘤患者[14]，具體操作及治療效果如下：常規(guī)填塞過程中，當無法繼續(xù)填入彈簧圈且瘤腔仍有顯影時，將微導管頭端置于瘤頸口，并將導電微導絲(SilverSpeed14或Traxcess14)送出微導管頭端接觸已填塞的彈簧圈，按解脫支架的方式連接Solitaire解脫器(NDS-2電凝盒)的導線，于9 V電壓、1 mA電流下通電，每2 min造影1次，直至動脈瘤不顯影，術(shù)后即刻造影顯示10例均達到Raymond 1級；其中1例患者在電凝后發(fā)生出血，經(jīng)快速填塞彈簧圈治愈，1例因腦積水行引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染而放棄治療，最終失訪；對9例隨訪3～7個月，未見動脈瘤復發(fā)。電凝法的臨床效果與電凝血栓形成具有密不可分的關(guān)系。上述10例中,1例電凝后出現(xiàn)對比劑外滲，提示瘤體破裂出血，而其術(shù)前電凝參數(shù)與其他病例完全一致，提示出血可能與微導絲直接接觸動脈瘤壁有關(guān)，但X線透視下無法確定這一點[14]。上述推測如果成立，則江裕華等[12]的方法的安全性值得商榷，因其提倡將微導絲保留在沒有填充材料的瘤腔內(nèi)而不接觸瘤壁，技術(shù)難度過高。另一方面，在恒定電壓與電流條件下，取得預期療效的電凝時長似乎與動脈瘤大小并不呈正相關(guān)，上述10例中，對最大徑為13.70 mm的病灶電凝時間僅2 min，而最大徑4.20 mm者卻需4 min；對10例進行列表排序，發(fā)現(xiàn)3例最大徑≥7 mm的病灶電凝用時均為2 min，而7例最大徑<7 mm者用時需4 min[14]。從以上結(jié)果推測，電凝療效可能與動脈瘤腔內(nèi)導電材料的暴露面積有關(guān)，這一觀點與Han等[6]對纖毛線圈的研究結(jié)果有相似之處，提示直接通過已經(jīng)填塞入瘤腔但尚未解脫的導電彈簧圈進行電凝，理論上應該效果更好，但目前尚無相關(guān)文獻報道。

3 小結(jié)與展望

包括國際動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血試驗(international subarachnoid aneurysm trial， ISAT)在內(nèi)的眾多實驗已經(jīng)證實血管內(nèi)栓塞治療的整體效果優(yōu)于開顱夾閉[15]，但較高的遠期復發(fā)率是其相對后者最明顯的劣勢之一[16]。主流觀點認為決定治療效果的核心問題是盡快形成瘤腔血栓并保持長期穩(wěn)定[17]，故致密填塞是保證即刻治療效果的基礎(chǔ)[18]；但目前所有栓塞手段最高也僅能達到40%左右的瘤腔內(nèi)金屬填塞率[19]。包括水凝膠覆膜、可吸收共聚物涂層線圈在內(nèi)的新材料的發(fā)明均出于盡可能消除線圈間空隙和促進血栓形成的需要[20]，但大樣本數(shù)據(jù)分析[21-22]并未提示采用涂層線圈可降低遠期復發(fā)率，具體原因尚不明確。理論上電凝致栓可封閉最小的間隙，是達到致密栓塞最經(jīng)濟、有效的手段，但對于至少應達到何種彈簧圈填塞比例以及如何確定電壓與電流強度目前尚無標準答案。此外，理論上電流的電熱效應可促進血栓機化、穩(wěn)定，應有助于降低治療后復發(fā)率；但隨著支架使用數(shù)量增多，隨之而來的雙聯(lián)抗血小板藥物及術(shù)中全身肝素化及人體自身纖維蛋白溶解機制對電凝致栓穩(wěn)定性的影響等問題均需進一步明確。

總之，如果動脈內(nèi)微導絲電凝技術(shù)的可行性與有效性得到驗證，將成為血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤的重要補充手段，可在提高治療效果的同時減少彈簧圈、甚至支架的使用數(shù)量，從而節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者經(jīng)濟負擔。通過建立穩(wěn)定可靠的顱內(nèi)動脈瘤體外及動物體內(nèi)模型，測定安全、有效的通電電壓、電流、時間等參數(shù)，比較電凝與常規(guī)彈簧圈栓塞血栓的病理差異，分析微導絲電凝對血管內(nèi)皮細胞的影響，并在上述基礎(chǔ)上通過體外血流動力學模擬、進而轉(zhuǎn)向在體實驗，是較為可行的方向。