鄭萍紅 李飛澤# 李浩洋 李 潔

1 浙江省舟山市中醫(yī)院 浙江 舟山 316000

2 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

李飛澤主任中醫(yī)師為第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事心腦血管疾病臨床工作30余年。筆者有幸跟師侍診，現將其應用枳實薤白桂枝湯治療心力衰竭（CHF）的臨床經驗介紹如下。

1 病機治法

CHF可歸屬為中醫(yī)學“心悸”“痰飲”“喘證”等范疇?，F代醫(yī)家大多認為CHF以陽氣虛衰為本，以血脈瘀滯、痰飲不化為標，為虛實夾雜之證，治療上多從溫陽化飲治療。李師根據多年臨床經驗，認為CHF雖然以心陽虧虛為本，但陽氣痰飲郁積于胸中的矛盾點不容忽視，如果一味地溫陽，容易犯虛虛實實之戒，往往會出現虛不受補的情況，即溫陽不成功，反而助長邪氣。故治療上主張在宣暢胸中氣機、消痰化飲的同時，佐以溫助心陽之品，從而達到虛實同治的目的。而枳實薤白桂枝湯的方義正切合CHF的病機，故可用來治療。

2 用方化裁

李師應用此方常隨患者合并癥加減變化。心率緩慢或伴有病態(tài)竇房結綜合征，常辨證為兼有心腎陽虛，加麻黃、附子、仙靈脾、鹿角膠各10g，細辛3g；心率快，竇性或室上性心動過速者，辨證為陽虛兼有邪熱擾心，去桂枝，加黃連6g，蓮子心3g，苦參10g；若胸悶明顯，咳逆倚吸不得臥，端坐呼吸，胸腔或心包有輕、中量積液，加葶藶大棗瀉肺湯（葶藶子10g，大棗15g），車前子30g，茯苓、防己各10g；若舌質紫黯，舌下絡脈曲張明顯，胸前區(qū)隱痛，刺痛感，心電圖示心肌缺血，辨證為兼夾瘀血，加丹參飲（丹參20g，砂仁4g，檀香3g），延胡索20g，當歸、川芎、赤芍各10g，如效果不佳者，加水蛭3g，土鱉蟲10g，三七粉6g；若僅表現為心氣虧虛，加生黃芪、茶樹根各30g，紅景天20g，甘松10g；若舌質偏瘦、舌苔少，陰虛癥狀明顯者，加生脈飲（生曬參9g，麥冬10g，五味子5g），鮮石斛12g；若病久胸脅滿悶，情緒焦慮，加玫瑰花、香附、陳皮、合歡皮各10g；若舌苔厚膩，心下痞，按之悶痛者，加小陷胸湯（黃連6g，半夏10g，全瓜蔞30g），蒼術、佩蘭各10g；若兼有失眠，加夜交藤30g，茯神、秫米各10g；若兼有大便稀溏，辨證為心脾陽虛，加理中丸（黨參、炒白術各10g，干姜、炙甘草各9g），赤石脂、石榴皮各10g。

3 醫(yī)案舉隅

何某某，男，76歲。門診號1968142。2017年2月1日就診于我院。主訴“反復胸悶氣短1年余，再發(fā)加重2周”?；颊哂?月22日就診于本地三甲級醫(yī)院，診斷為:缺血性心肌?。ㄐ墓δ堍蠹?冠脈支架植入術后）；高血壓?、蠹墸O高危）；2型糖尿??；胸腔積液。治療上給予阿司匹林腸溶片100mg qd，呋塞米片20mg qd，貝那普利片5mg qd，螺內酯片20mg bid，美托洛爾緩釋片23.75mg qd，曲美他嗪片20mg qd?，F診見:患者胸中憋悶、氣急、乏力，活動后加重，口干，無口苦，頭暈沉，夜間盜汗，胃脘飽悶，胃納欠佳，夜寐欠安，易驚醒，雙下肢輕度浮腫，大便無殊，小便量偏少，量約700ml/24h。舌淡嫩、舌下絡脈曲張、苔白，脈弦細。辨證為氣陰兩虛，陽郁不振，瘀水互結。方以枳實薤白桂枝湯加減:枳殼20g，茯苓、生黃芪、車前子（包煎）各30g，薤白、桂枝、瓜蔞皮、厚樸、麥冬、防己、附子、石菖蒲、當歸、川芎、赤芍各10g，生曬參9g，五味子5g。7劑。二診時，患者胸悶、氣急緩解，可適當做一些家務，小便量較前增加，雙下肢無明顯浮腫，盜汗無緩解，要求患者螺內酯片減為每日1次，另上方加浮小麥30g，癟桃干10g。7劑。三診時，盜汗止，自行停服呋塞米片及螺內酯片，尿量維持在1200ml/24h以上，舌質偏黯、舌下絡脈曲張，上方減浮小麥及癟桃干，加丹參20g，檀香3g，砂仁5g。14劑。四診時，患者做日常家務活動無明顯不適感。隨訪2個月，病情穩(wěn)定。