王靜靜

浙江省仙居縣中醫(yī)院 浙江 仙居 317300

李某某，男，26歲，從事銷售工作。有長期超量服用牛黃解毒片史10年余。2007年冬季起患者因便秘開始自服牛黃解毒片（無固定品牌，規(guī)格不一）3粒，3次/日，至2017年6月逐漸加量到6次/日，4粒/次。2017年6月因“聲音嘶啞”就診于某醫(yī)院，胸部CT平掃示“兩側(cè)胸腔積液”，未予重視，未處理。之后，患者全身皮膚出現(xiàn)皮疹，皮膚干燥，多次于醫(yī)院就診，B超示:雙側(cè)胸腔積液（右側(cè)約4.4cm，左側(cè)約7.2cm），腹腔少量積液；左手臂皮膚切片病理未見明顯異常；血常規(guī):白細胞計數(shù)（WBC）1.8×109/L，中性粒細胞計數(shù)（NEUT）24.8%，血紅蛋白（Hb）77g/L，血小板計數(shù)（PLT）71×109/L。一直服用中藥（具體不詳），皮疹加重，皮膚色素沉著，雙掌趾出現(xiàn)角質(zhì)化增厚，伴有胸悶，活動后明顯，大便秘結(jié)（服用牛黃解毒片）。2017年12月27日在我院感染科住院，對癥處理后，兩側(cè)胸腔積液明顯消退，腹脹稍有好轉(zhuǎn)。2018年2月1日查血砷:30.4μg/L(正常:0.4～12.0μg/L），尿砷:95.0μg/L(正常:2.3～31.0μg/L），發(fā)砷:49.6μg/g（我國正常人群平均值0.686μg/g，高于1μg/g為異常）。2018年2月5日被收住入院。診斷:①中毒性肝硬化腹水，食管胃底靜脈曲張，脾腫大；②慢性砷中毒；③兩肺胸腔積液。入院檢查:全身皮膚呈棕黑色，手和腳掌有角化過多和脫皮，手掌根部、雙手指有許多谷粒狀角化隆起；兩肺呼吸音輕，未聞及明顯干濕羅音；心率125次/分，率齊；腹膨?。灰苿有詽嵋絷栃?。舌淡紅、苔白膩，脈弦。余無殊。輔助檢查:（2017年12月28日本院）全腹部增強CT示:肝硬化，脾腫大，大量腹水，食管胃底靜脈曲張；胸部CT示:左上肺感染，兩側(cè)胸腔積液；血常規(guī):WBC2.0×109/L，NEUT32.4%，紅細胞計數(shù)（RBC）2.1×1012/L，Hb83g/L，PLT104×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）51mg/L。入院后囑停牛黃解毒片；予還原型谷光甘肽、苦參堿解毒護肝；頭孢曲松、莫西沙星抗感染；托拉塞米、螺內(nèi)酯利尿；中藥先后給予柴胡疏肝湯、胃苓湯加減疏肝理氣，行濕散滿；予二巰丙磺鈉排砷，用3天停4天為1個療程，5個療程后患者尿砷7.1μg/L，發(fā)砷2.1μg/g。經(jīng)52天住院治療，患者尿砷正常，發(fā)砷雖未降至正常范圍，但含量大幅降低；黑皮顏色明顯減退，開始以腹背明顯，繼四肢、頭面部也有所減退。出院時，血常規(guī)、肝功能除PLT稍低，余都恢復正常；兩側(cè)胸腔積液完全吸收；但腹水難消退，發(fā)砷含量仍高于正常值。建議出院后門診再予1個療程排砷治療，視情況再定是否續(xù)用排砷藥物。

按:含雄黃（四硫化四砷）的牛黃解毒丸始于元代《咽喉脈證通論》，現(xiàn)今《中華人民共和國藥典》2010版第一部收載的由牛黃、大黃、雄黃、黃芩、石膏、桔梗、冰片、甘草等組成，用于治療火熱內(nèi)盛引起的咽喉、牙齦腫痛，口舌生瘡，目赤腫痛及大便秘結(jié)等。近年來屢見因長期大劑量服用導致黑皮病的報道。本例患者皮膚、肝、肺、腎是慢性砷中毒的主要靶器官，慢性砷中毒早期臨床表現(xiàn)是皮膚損傷，主要包括皮膚色素沉著、皮膚過度角化增厚、皸裂等。皮膚損傷可進一步發(fā)展為鮑文氏病、皮膚癌。因長期大量服用牛黃解毒片致肝腎損害、黑皮病，甚至皮膚癌的均有見報道。一旦發(fā)現(xiàn)服用牛黃解毒片慢性砷中毒應(yīng)立即停止服用；盡早進行排砷治療；對癥綜合處理。關(guān)于防范，筆者認為應(yīng)當指導患者合理、規(guī)范用藥。