楊高怡 徐建平 張文智 聞波平 張 瑩

頸部淋巴結(jié)結(jié)核在肺外結(jié)核中發(fā)病率居首位，以?xún)?nèi)科治療為主[1]。但耐多藥結(jié)核分枝桿菌的增多，以及淋巴結(jié)的血供特點(diǎn)常導(dǎo)致病原菌長(zhǎng)期處于潛伏狀態(tài)，病程遷延不愈，形成竇道等并發(fā)癥[2]。當(dāng)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)常需頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，面臨創(chuàng)傷面積大，瘢痕不易愈合等不足[3]。因此有必要探索一種既安全有效又可避免瘢痕的治療方式。本研究總結(jié)了7例患者12個(gè)淋巴結(jié)結(jié)核行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮激光消融的經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2014年6月—2015年12月在杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的7例淋巴結(jié)核患者的12個(gè)淋巴結(jié)。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)科治療12個(gè)月淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯縮小，且全身狀況差不能耐受開(kāi)放性手術(shù)或主觀拒絕開(kāi)放性手術(shù)；（2）淋巴結(jié)的最大徑小于2.0cm；（3）超聲造影顯示淋巴結(jié)內(nèi)無(wú)增強(qiáng)區(qū)少于10%；（4）淋巴結(jié)內(nèi)無(wú)鈣化。排除嚴(yán)重的凝血功能障礙，嚴(yán)重的全身各臟器功能不全及其它可能影響消融的因素。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并符合倫理學(xué)要求，所有患者術(shù)前均在自愿狀態(tài)簽署知情同意書(shū)。

2 檢查方法

采用 Esaote Mylab90（Esaote，Genoa，Italy）彩色超聲診斷儀及ECHO LASER集成激光介入超聲系統(tǒng) （Nd：YAG laser，波長(zhǎng) 1064nm，Elesta，F(xiàn)lorence，Italy），線(xiàn)陣探頭 LA523，頻率 4～13 MHz。造影劑為聲諾維（SonoVue，Bracco，Italy）。患者充分暴露手術(shù)區(qū)域，進(jìn)行常規(guī)檢查及造影，局部消毒麻醉后在超聲監(jiān)測(cè)下將穿刺套管針穿刺至目標(biāo)淋巴結(jié)，拔出針芯，放置光纖，光纖尖端露出針尖部5mm，光纖尖端位置距非病變區(qū)域距離不小于5mm。設(shè)置激光光源的參數(shù)進(jìn)行消融，術(shù)中采用連接注射泵的方式持續(xù)注射液體隔離帶，直至治療結(jié)束。治療后行超聲造影，以淋巴結(jié)內(nèi)無(wú)增強(qiáng)為治療結(jié)束，如淋巴結(jié)內(nèi)有增強(qiáng)區(qū)域，則即刻補(bǔ)充消融。術(shù)后 1、3、6、12個(gè)月復(fù)診行超聲造影檢查。消融前及隨訪(fǎng)中根據(jù)橢圓體公式計(jì)算淋巴結(jié)體積，以超聲造影圖像所測(cè)徑線(xiàn)為準(zhǔn)。

3 結(jié)果

消融術(shù)前12個(gè)淋巴結(jié)中11個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)高增強(qiáng)或低增強(qiáng)，不顯示無(wú)增強(qiáng)區(qū)，僅1個(gè)淋巴結(jié)為蜂窩樣增強(qiáng)，可見(jiàn)局灶性無(wú)增強(qiáng)區(qū)散在分布。消融治療后超聲造影評(píng)估淋巴結(jié)，11個(gè)為無(wú)增強(qiáng)，1個(gè)淋巴結(jié)顯示局灶增強(qiáng)進(jìn)行補(bǔ)充消融，所有病例無(wú)大出血、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)皮膚灼傷、強(qiáng)烈疼痛等，1例術(shù)后低熱37.8℃。術(shù)后均未應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。

術(shù)前頸部淋巴結(jié)平均體積（2.4±0.9）mL，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月超聲造影復(fù)查，均顯示為無(wú)增強(qiáng)，同時(shí)淋巴結(jié)體積逐漸縮小，至12個(gè)月頸部淋巴結(jié)平均體積為（0.9±0.2）mL。

4 討論

超聲引導(dǎo)下熱消融治療是一種微創(chuàng)技術(shù)，在臨床廣泛應(yīng)用，包括激光消融、射頻消融、微波消融、高強(qiáng)度聚焦超聲等，在肝臟、甲狀腺、子宮等器官腫瘤的治療中展現(xiàn)了其高效、安全、損傷小的優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)更逐步應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)治療，療效較滿(mǎn)意[4]。目前臨床上淋巴結(jié)結(jié)核的治療面臨一些問(wèn)題，臨床迫切需要更為安全有效的新方法來(lái)治療淋巴結(jié)結(jié)核。而在熱消融技術(shù)中我們選擇激光消融的原因是其使用的光纖纖細(xì)，引導(dǎo)針較細(xì)，操作靈活，有助于避開(kāi)重要的神經(jīng)和血管精準(zhǔn)到達(dá)靶目標(biāo)，在淺表區(qū)域的應(yīng)用更具優(yōu)勢(shì)，且其能量可精確控制，在頸部這一解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的區(qū)域能有效提高安全性，降低副損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

Papini等[6]應(yīng)用激光消融對(duì)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)治療，1年后隨訪(fǎng)顯示淋巴結(jié)平均體積減少了80%以上。本研究顯示，激光消融后的淋巴結(jié)結(jié)核在1年復(fù)查時(shí)體積減小了近80%，證明激光消融這一微創(chuàng)治療對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核同樣有效。淋巴結(jié)受激光破壞瞬間發(fā)生蛋白變性、凝固性壞死、液化、蒸發(fā)和碳化等改變，實(shí)時(shí)圖像監(jiān)測(cè)下表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)即刻出現(xiàn)消融導(dǎo)致的氣泡回聲，逐漸填滿(mǎn)整個(gè)淋巴結(jié)，較大的淋巴結(jié)可適當(dāng)向后回退光纖繼續(xù)消融。雖然激光消融惡性腫瘤有復(fù)發(fā)報(bào)道[7]，但本組病例在1年的隨訪(fǎng)期超聲造影均顯示無(wú)增強(qiáng)，并未見(jiàn)有復(fù)發(fā)跡象，可能與淋巴結(jié)結(jié)核屬良性病變，內(nèi)部病理成分及血管結(jié)構(gòu)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)不同有關(guān)。

本組病例療效滿(mǎn)意的原因還有一個(gè)重要因素，是入組選擇了壞死較少的淋巴結(jié)。有學(xué)者證明結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分可影響熱凝固效果和作用的范圍，因液體會(huì)阻礙激光熱能的傳導(dǎo)[8]。本組有1個(gè)淋巴結(jié)單次消融后造影顯示淋巴結(jié)內(nèi)部尚有增強(qiáng)區(qū)域，遂進(jìn)行了補(bǔ)充消融，該淋巴結(jié)術(shù)前超聲造影呈蜂窩樣增強(qiáng)，可見(jiàn)局灶性無(wú)增強(qiáng)區(qū)不規(guī)則散在分布，分析單次未徹底消融的因素可能與壞死分布相關(guān)，但需大樣本進(jìn)一步研究。

頸部淋巴結(jié)多沿頸血管走行分布，周邊還有神經(jīng)、肌群走行。本組病例術(shù)中及術(shù)后均未有血管、神經(jīng)的損傷，僅1例有術(shù)后低熱，24小時(shí)內(nèi)緩解，這也再一次印證了激光消融技術(shù)的安全性。除激光消融能量控制較精準(zhǔn)之外，可能與術(shù)中采用持續(xù)性方式注射液體隔離帶有一定關(guān)系，眾所周知，術(shù)中注射液體隔離帶，液體可向周邊及深部壓力較低的組織間隙滲透而削弱隔離作用，持續(xù)注射方式能有效地保證隔離帶的厚度，起到更穩(wěn)定的保護(hù)作用，這在動(dòng)物模型中也得到了證實(shí)[9]。

綜上所述，在掌握適應(yīng)癥的前提下，激光消融治理頸部淋巴結(jié)結(jié)核不失為一種安全有效的新方法，但對(duì)于較大的淋巴結(jié)以及液化壞死成分較多或伴有鈣化的淋巴結(jié)結(jié)核是否適用尚有待于大樣本進(jìn)一步研究。