隋天一 劉傲 矯文捷

肺癌是常見的惡性腫瘤之一[1]，其對(duì)人體的健康與壽命有著極大的危害。近年來肺癌發(fā)病率越來越高，其死亡率更是達(dá)到了惡性腫瘤之首[2]。對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌，外科手術(shù)切除是有效的治療手段。目前，肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)仍是早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。隨著影像學(xué)技術(shù)的提高，越來越多直徑＜2 cm的早期肺癌被發(fā)現(xiàn)[3]。有研究[4-6]表明，肺段切除術(shù)可適用于直徑≤2 cm的非小細(xì)胞肺癌。雖然在1995年的一項(xiàng)隨機(jī)性對(duì)照實(shí)驗(yàn)[7]表明，限制性肺部切除術(shù)對(duì)比肺葉切除術(shù)有著更高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)降低I期肺癌患者術(shù)后生存率，但之后有多項(xiàng)研究[8-12]證明肺段切除術(shù)及肺葉切除術(shù)有相同的術(shù)后生存率。歐洲呼吸學(xué)會(huì)以及歐洲胸外科學(xué)會(huì)均于2009年推薦使用肺段切除術(shù)作為肺葉切除術(shù)的替代方案。此外，英國胸科學(xué)會(huì)以及美國胸科的醫(yī)師學(xué)院也分別于2010年及2013年推薦類似治療方案[13-15]。而目前對(duì)于早期肺癌的手術(shù)方式仍存在爭議，基于兩種手術(shù)方式有著相同的術(shù)后生存率，有越來越多的專家傾向于對(duì)Ia期非小細(xì)胞肺癌行肺段切除術(shù)，并認(rèn)為肺段切除術(shù)保留了更多的肺組織，從而術(shù)后肺功能保留效果上優(yōu)于肺葉切除術(shù)，但也有學(xué)者認(rèn)為兩者在術(shù)后肺功能保留方面差別不大。本文就肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)術(shù)后肺功能變化的研究進(jìn)展作一綜述。

1 肺功能的測量指標(biāo)

肺功能評(píng)估主要包括肺容積評(píng)估、肺通氣功能評(píng)估和肺換氣功能評(píng)估等。肺通氣功能檢查是肺功能檢查中最重要的指標(biāo)之一，肺容積是指在安靜狀態(tài)下，測定一次呼吸所出現(xiàn)的氣量變化，不受時(shí)間限制，理論上具有靜態(tài)解剖學(xué)意義，反映肺泡的含氣量，包括基礎(chǔ)肺容積和基礎(chǔ)肺容量，其中，肺活量（vital capacity, VC）是常用的診斷價(jià)值較高的指標(biāo)。肺通氣功能指單位時(shí)間內(nèi)隨呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)出肺的氣量和流速，包含氣流在氣道里通過時(shí)的流速及其影響因素，常用的評(píng)估肺通氣功能的指標(biāo)有用力肺活量（forced vital capacity, FVC）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）、1秒率（FEV1/FVC%）、最大自主通氣量（maximum voluntary ventilation,MVV）等。肺換氣指肺內(nèi)有效的氣體交換，也稱“內(nèi)呼吸”，受通氣量和血流量影響，肺彌散功能是肺換氣功能的重要部分，肺一氧化碳彌散量（diffusion capacity for carbon monoxide of the lung, DLCO）是常用評(píng)估肺彌散功能的指標(biāo)。也有研究[16-18]利用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（singlephoton emission computed tomography, SPECT）灌注掃描檢查了使用肺段切除術(shù)治療的每個(gè)肺葉的肺功能的保留，如Yoshimoto等及Nomori等利用SPECT測量術(shù)前、術(shù)后患者肺功能的變化。

對(duì)術(shù)前、術(shù)后總體肺功能檢查的常用指標(biāo)有VC、FVC、FEV1、MVV、DLCO等，其中，F(xiàn)VC是指最大吸氣至肺總量后，以最大氣量、最快速度所能呼出的全部氣量；FEV1是指FVC第1秒內(nèi)所呼出的氣量容積，是肺功能障礙的最主要和最常用的指標(biāo)。目前多數(shù)研究大多用FEV1與FVC來評(píng)估術(shù)后患者的總體肺功能，并計(jì)算了術(shù)前術(shù)后變化的百分比，從而比較兩種手術(shù)方式對(duì)于患者術(shù)后肺功能保留方面的差異。

2 術(shù)后肺功能保留方面的差異

有研究[19,20]認(rèn)為，術(shù)后肺功能在手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)，之后保持穩(wěn)定。張艷嬌等[21]在2016年對(duì)60例胸腔鏡肺段切除術(shù)組患者及56例胸腔鏡肺葉切除術(shù)組的患者進(jìn)行回顧性分析，分別于術(shù)前、術(shù)后第3天和術(shù)后3個(gè)月檢查測試患者肺功能，胸腔鏡肺段切除術(shù)與胸腔鏡肺葉切除術(shù)在FVC及FEV1的組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.033;P=0.029;P=0.019;P=0.044），可見肺段切除術(shù)較肺葉切除術(shù)能更好地保留肺功能。在短期肺功能的比較上，趙純等[22]納入了122例術(shù)后肺癌患者，比較了兩種手術(shù)方式在術(shù)后1個(gè)月時(shí)FVC、FEV1的差異，同樣得出胸腔鏡下肺段切除術(shù)更有利于保留肺功能。

術(shù)后患者肺功能的恢復(fù)與時(shí)間有很大關(guān)系[23-25]，當(dāng)患者術(shù)后時(shí)間超過3個(gè)月時(shí)，兩種手術(shù)方式在術(shù)后肺功能保留方面差異是否同樣明顯，Koike等[8]在2016年的研究中將術(shù)后測量時(shí)間延長至術(shù)后6個(gè)月，納入了32例肺葉切除術(shù)患者及33例限制性切除術(shù)患者（30例肺段切除術(shù)患者，2例肺部楔形切除術(shù)患者及1例術(shù)中轉(zhuǎn)為肺葉切除術(shù)的患者），對(duì)兩組手術(shù)方式的術(shù)中/術(shù)前FVC及FEV1的比值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得到限制性切除術(shù)更有利于保留術(shù)后的肺功能（P=0.032,P=0.005）。同時(shí)Koike等[8]對(duì)患者的5年、8年的總生存率（ overall survival, OS） 及無病生存率（disease-free survival, DFS）進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式在術(shù)后生存率方面無明顯差異[8]。多項(xiàng)研究[9-12]也證明了此觀點(diǎn)。Saito等[26]將短期復(fù)查肺功能時(shí)間點(diǎn)設(shè)定在術(shù)后1個(gè)月，而長期復(fù)查肺功能時(shí)間點(diǎn)設(shè)定在術(shù)后6個(gè)月，對(duì)126例肺葉切除術(shù)后患者及52例肺段切除術(shù)后患者進(jìn)行回顧性分析肺功能測量指標(biāo)包括VC和FEV1，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后1個(gè)月-6個(gè)月的FEV1指標(biāo)差別均較大，且手術(shù)方式是術(shù)后VC或FEV1減小的唯一獨(dú)立相關(guān)因素，可見術(shù)后6個(gè)月內(nèi)肺段切除術(shù)在術(shù)后肺功能保留方面要優(yōu)于肺葉切除術(shù)。Harad等[27]的研究也證明了在術(shù)后6個(gè)月時(shí)肺段切除術(shù)在術(shù)后肺功能保留方面更有優(yōu)勢。一些研究[28,29]也得出在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，肺段切除術(shù)更有利于保留術(shù)后肺功能。

以上研究對(duì)術(shù)后肺功能測量時(shí)間間隔較短，為了研究患者術(shù)后長期肺功能在不同手術(shù)方式間的差異，在一項(xiàng)納入142例早期非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者的研究中，當(dāng)術(shù)后12個(gè)月時(shí)，亞肺葉葉切除術(shù)（包括肺段切除術(shù)及肺部楔形切除術(shù)）更有利于術(shù)后肺功能的保留，并且右上葉或右中葉手術(shù)在術(shù)后肺保留方面優(yōu)于其他部位[30]。朱冰等[31]測量了術(shù)后1年時(shí)兩種手術(shù)方式在FVC、FEV1、MVV 3項(xiàng)指標(biāo)上的差異，發(fā)現(xiàn)胸腔鏡下肺段切除術(shù)對(duì)肺功能的保護(hù)作用明顯優(yōu)于肺葉切除術(shù)，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月腫瘤標(biāo)志物水平、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)上兩種手術(shù)方式并沒有太大差異，可見兩種手術(shù)方式在治療早期肺癌的療效均較好。此外，Kim等[23]的一項(xiàng)研究中，同時(shí)對(duì)比了短期及長期術(shù)后肺功能的差異，將短期和長期時(shí)間點(diǎn)分別定在術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月，對(duì)患者術(shù)前與術(shù)后FVC、FEV1、DLCO的變化量進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)在短期和長期隨訪中，亞肺葉切除術(shù)組均更好的保留了肺功能。值得注意的是，在隨訪期間，肺葉切除術(shù)組的FVC和DLCO的改善程度明顯優(yōu)于亞肺葉切除術(shù)組，而肺葉切除術(shù)組和亞肺葉切除術(shù)組之間的FEV1改善程度無顯著差異。作者認(rèn)為FVC可以通過殘余肺的代償恢復(fù)，而FEV1是氣道阻力的指標(biāo)，肺葉切除術(shù)組未顯示FEV1的更大改善。更有Kobayashi等[25]納入445例患者，對(duì)術(shù)后1年時(shí)及術(shù)后5年時(shí)的肺功能進(jìn)行測量及比較，得出在術(shù)后1年-5年間，兩種手術(shù)方式在肺功能上均有下降，且肺功能的降低是由患者年齡增加引起的，并不受手術(shù)方式的影響，同時(shí)肺段切除術(shù)在術(shù)后長期保留有著一定的肺功能優(yōu)勢。但是，在術(shù)后長期肺功能保留方面，有的研究得出兩種手術(shù)方式差異并不明顯：Suzuki等[24]納入37例肺段切除術(shù)和33例肺葉切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，研究比較了患者術(shù)后2個(gè)月與7個(gè)月-12個(gè)月的肺功能變化，結(jié)果顯示兩組術(shù)后肺功能僅在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)存在顯著差異。在術(shù)后7個(gè)月-12個(gè)月，肺葉切除術(shù)組和肺段切除術(shù)組的FVC恢復(fù)率分別為93.2%和93.4%（P=0.97），肺葉切除術(shù)和肺段切除術(shù)組的FEV1恢復(fù)率分別為88.8%和87.8%（P=0.82）。在術(shù)后隨訪時(shí)間大于13個(gè)月與術(shù)后7個(gè)月-12個(gè)月相比，各組肺功能變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Suzuki等[24]認(rèn)為在術(shù)后的早期階段，肺段切除術(shù)比肺葉切除術(shù)具有肺功能保留優(yōu)勢。雖然肺段切除術(shù)比肺葉切除術(shù)可以保留更多的肺實(shí)質(zhì)，從理論上講，在肺功能保留方面，肺段切除術(shù)應(yīng)該優(yōu)于肺葉切除術(shù)。但數(shù)據(jù)表明，相比于肺段切除術(shù)，肺葉切除術(shù)擁有更好的術(shù)后殘余肺擴(kuò)張，這可能是導(dǎo)致兩種手術(shù)方式的術(shù)后長期肺功能差別不大。對(duì)比之前Kim等的研究，Suzuki等納入的研究對(duì)象為肺段及肺葉切除術(shù)的患者，但是Kim等的研究同時(shí)納入了楔形切除術(shù)患者，且兩者所納入患者的標(biāo)準(zhǔn)不同，手術(shù)切除的部位有所偏差，這些都有可能造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果的差異。所以，我們并不能明確得到兩種手術(shù)方式在術(shù)后肺功能保留方面的長期效果。

在得到兩種手術(shù)方式在術(shù)后肺功能保留方面差異不大的文獻(xiàn)中，大多認(rèn)為是術(shù)后殘余肺的代償導(dǎo)致了這一現(xiàn)象，Gu等[32]在術(shù)后6個(gè)月統(tǒng)計(jì)了肺段切除術(shù)患者及肺葉切除術(shù)患者的肺功能，得到兩者在FEV1及DLCO的變化量上差別并不大，并且Gu等測量了肺葉切除術(shù)組和肺段切除術(shù)組切除的每個(gè)肺段肺功能的平均損失，結(jié)果表明在肺段切除術(shù)組術(shù)后單個(gè)肺段的FVC、FEV1以及DLCO的損失明顯大于肺葉切除術(shù)組。Gu等認(rèn)為這是肺葉切除術(shù)后殘余肺的擴(kuò)張優(yōu)于肺段切除術(shù)導(dǎo)致的。Nomori等[33]在2016年一項(xiàng)研究中認(rèn)為肺葉切除術(shù)后殘余肺組織的代償能力優(yōu)于肺段切除術(shù)，所以肺段切除術(shù)所切除肺組織雖然少于肺葉切除術(shù)，但是術(shù)后長期的肺功能保留優(yōu)勢并不明顯，且兩種手術(shù)方式下術(shù)后患者的生存率無明顯差異。隨后Nomori等[18]利用SPECT測量術(shù)后患者整體肺活量、同側(cè)非手術(shù)葉肺功能及對(duì)側(cè)肺功能，發(fā)現(xiàn)肺段切除術(shù)比肺葉切除術(shù)保留了更多的全肺功能，因?yàn)樗粌H保留了對(duì)側(cè)肺功能，而且同側(cè)非手術(shù)葉的肺功能有著更好的代償能力。同時(shí)，測量得到兩種手術(shù)方式的術(shù)后區(qū)域肺功能均有增加，Nomori等認(rèn)為是殘余肺代償所致。

大多數(shù)的研究采用了回顧性分析，手術(shù)方式有時(shí)會(huì)受到主刀醫(yī)生主觀判斷的影響，并且不同的主刀醫(yī)生對(duì)于肺部解剖及手術(shù)的精確度上的差異可能會(huì)對(duì)術(shù)后患者肺功能的恢復(fù)造成一定的影響。并且在不同的研究中，對(duì)于納入的病例有著不同的指標(biāo)，手術(shù)切除的部位數(shù)量上有所偏差，這些都可能造成不同的研究結(jié)果之間出現(xiàn)差異。各實(shí)驗(yàn)在術(shù)后肺功能測量時(shí)間上的跨度過大，無法更加精確的得到具體時(shí)間點(diǎn)上肺功能的變化，導(dǎo)致我們只能以術(shù)后“短期”及“長期”來描述術(shù)后肺功能的差異，并且各研究不同的肺功能測量時(shí)間點(diǎn)，也可能是導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)論差異的影響因素之一。雖然有的研究得出兩種手術(shù)方式對(duì)于術(shù)后肺功能有差異，也有實(shí)驗(yàn)得出差異不大，但是在涉及不同時(shí)間段測量肺功能的實(shí)驗(yàn)中，我們可以看到兩種術(shù)式在肺功能保留差異上逐漸縮小，這一現(xiàn)象可能是術(shù)后殘余肺代償所致。

3 影響術(shù)后肺功能變化的因素

3.1 術(shù)前肺功能儲(chǔ)備 近年來，有研究認(rèn)為對(duì)于術(shù)前肺功能差的患者應(yīng)該優(yōu)先選擇肺段切除術(shù)。在Martin-Ucar等[34]的研究中，肺段切除術(shù)組與肺葉切除術(shù)組的患者術(shù)前FEV1%預(yù)計(jì)值分別為44%和45%，術(shù)后隨訪復(fù)查肺功能的時(shí)間為3個(gè)月-6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者術(shù)前肺功能差時(shí)術(shù)后肺段切除術(shù)擁有更好的肺功能保留。但是與之相反，Kashiwabara等[35]對(duì)FEV1%預(yù)計(jì)值在50%-80%的患者進(jìn)行了分組分析，比較了各組的術(shù)后肺功能變化量，得出了對(duì)FEV1%預(yù)計(jì)值＞70%的患者，肺段切除術(shù)在術(shù)后肺功能保留方面優(yōu)于肺葉切除術(shù)，而當(dāng)FEV1%預(yù)計(jì)值＜70%時(shí)，兩種手術(shù)方式術(shù)后肺功能變化差異并不明顯。因此，術(shù)前肺功能儲(chǔ)備有可能會(huì)影響患者術(shù)后肺功能保留。

3.2 手術(shù)切除部位 Kim等[23]研究比較了同一肺葉行不同手術(shù)方式后的肺功能變化，即根據(jù)切除肺葉不同及所行手術(shù)方式不同分組比較術(shù)后肺功能的變化：右肺上葉或右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉和左肺下葉。切除的肺葉不同，肺功能的改善是不同的，右肺上葉或右肺中葉的肺葉切除術(shù)組顯示患者術(shù)后FVC和DLCO有顯著改善，在術(shù)后12個(gè)月時(shí)，肺葉切除術(shù)組與亞肺葉切除組的FVC和DLCO相似。Kim等[23]認(rèn)為在右肺中葉或右肺上葉的肺葉切除術(shù)后，右肺下葉的代償擴(kuò)張導(dǎo)致的向上移位使右支氣管成角增大，導(dǎo)致氣道阻力增加，影響FEV1的恢復(fù)，從而導(dǎo)致右肺上葉及右肺中葉術(shù)后FEV1無顯著改善。可見，手術(shù)切除的肺葉影響患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)。

3.3 切除肺段數(shù) 關(guān)于切除的肺段數(shù)是否會(huì)影響術(shù)后肺功能的保留，在一項(xiàng)納入159例肺部切除術(shù)患者的研究[36]中，與較大的肺部切除術(shù)（切除肺段數(shù)為3個(gè)-5個(gè)肺段）相比，保留肺實(shí)質(zhì)的切除術(shù)（切除肺段數(shù)為1個(gè)-2個(gè)肺段）可以有著更好的肺功能保留效果。此外，Yoshimoto等[16]利用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注掃描檢查肺段切除術(shù)后的每個(gè)肺葉的肺功能保留，發(fā)現(xiàn)與切除單個(gè)肺段相比，切除多個(gè)肺段后的肺功能顯著降低。同樣的，Nomori等[33]研究發(fā)現(xiàn)，肺段切除術(shù)切除的肺段數(shù)≤2個(gè)與＞2個(gè)的患者術(shù)后FEV1變化值分別為3%與10%，肺段切除數(shù)量越多，則術(shù)后肺功能變化越明顯。更有Harada等測量出肺葉切除術(shù)平均切除的肺段數(shù)量為（3.9±1.1），肺段切除術(shù)平均切除肺段數(shù)量為（1.9±0.9），且切除的肺段數(shù)與術(shù)后肺功能丟失量呈正相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明肺段切除術(shù)在保留肺功能方面優(yōu)于肺葉切除術(shù)[27]。而Hwang等[37]對(duì)肺段切除術(shù)的肺段數(shù)進(jìn)行細(xì)分，發(fā)現(xiàn)單一肺段切除vs兩個(gè)肺段切除vs三個(gè)肺段切除的肺段切除術(shù)術(shù)后FEV1變化之比為8.3%:11.7%:13.8%，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.18）。由此可見，理論上，肺段切除數(shù)量越多，患者損失的肺實(shí)質(zhì)越多，術(shù)后肺功能保留效果應(yīng)越差，但術(shù)后肺功能保留受多因素影響，肺段切除數(shù)量是否獨(dú)立影響患者術(shù)后肺功能仍需進(jìn)一步研究。

4 總結(jié)

肺段切除術(shù)在術(shù)后肺功能保留方面優(yōu)于肺葉切除術(shù)，但是優(yōu)勢隨著術(shù)后時(shí)間的延長而減少，原因可能與術(shù)后殘余肺的代償有關(guān)。在術(shù)后長期方面，兩種手術(shù)方式在術(shù)后肺功能保留方面的差異還不明確。術(shù)后復(fù)查肺功能的時(shí)間多分為長期與短期，時(shí)間跨度過大，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果有一定的影響。盡管目前普遍認(rèn)為肺段切除術(shù)更適合用于術(shù)前肺功能差及合并較多肺部疾病的患者，但卻鮮有納入術(shù)前肺功能較差患者及術(shù)前合并各類肺部疾病患者的研究報(bào)道。并且手術(shù)方式多受術(shù)者臨床決策的影響，不同的術(shù)者在手術(shù)切除的精準(zhǔn)度上也有區(qū)別，這些可能也會(huì)影響研究結(jié)果。所以關(guān)于兩種手術(shù)方式術(shù)后肺功能保留的差異還需要進(jìn)一步的研究。

影響患者術(shù)后肺功能變化的因素主要包括術(shù)前肺功能儲(chǔ)備、手術(shù)切除部位及切除的肺段數(shù)等。因此，需要更多大樣本、前瞻性、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，減少術(shù)后肺功能復(fù)查的時(shí)間跨度，延長術(shù)后肺功能的測量時(shí)間點(diǎn)，并對(duì)術(shù)前肺功能較差及合并各類肺部疾病患者進(jìn)行分組分析。