柏強 劉春全 崔永

目前，肺葉切除術后留置單管或是雙管胸腔閉式引流仍存在爭議，傳統(tǒng)上雙管居多，逐步采用單管快速康復、避免不必要的損傷和刺激、減少疼痛是胸腔閉式引流的主要目的。我院傳統(tǒng)上即廣泛采用單管。有學者認為肺葉切除術后留置單管胸腔閉式引流可達到充分引流的效果，并有相關文獻報道肺葉切除術后單管胸腔閉式引流的效果不亞于雙管引流。本文將結合國內(nèi)外研究進展和我們工作中的體會，對因肺癌行肺上葉切除術、常規(guī)淋巴結清掃術后放置單根胸腔引流管的引流情況及相關并發(fā)癥進行回顧性分析，評價單管胸腔閉式引流的引流效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集于2012年4月-2017年5月入住北京友誼醫(yī)院胸外科因肺癌行肺上葉切除術+淋巴結清掃術后放置單根引流管的患者，共341例。篩選后共有301例患者納入本研究。

1.2 入選標準 所有患者在手術前均未接受過放療、化療或免疫治療，近期無肺炎病史，無免疫缺陷病史；排除其中40例資料不全者。

1.3 胸腔引流管放置方法 28號胸腔引流管（直徑9.3 mm），頭端放至胸膜頂，側孔距離胸壁5 cm處。

1.4 資料搜集 搜集患者年齡、性別、術后日均引流量、術后帶管時間、術后住院天數(shù)、術后引流相關并發(fā)癥等相關臨床資料，并進行整理、列表。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用率（%）表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 301例患者中，男性206例，女性95例，平均年齡（61.50±9.61）歲。見表1-表2。

2.2 術后并發(fā)癥 術后發(fā)生并發(fā)癥的患者共28例（9.3%），包括肺不張17例（5.64%），其中因需要放置第二根引流管者2例（0.66%），皮下氣腫7例（2.32%），拔管后再置管1例（0.33%），術后血胸1例（0.33%），術后因病情加重死亡1例（0.33%），術后乳糜胸3例（0.99%），術后膿胸2例（0.66%），心律失常5例（1.66%），其中陣發(fā)性房顫1例，陣發(fā)性室早二聯(lián)律1例，心前區(qū)不適1例（既往冠心病病史，心電圖未見明顯異常），竇性心動過速2例，術后再次手術者1例（0.33%；因血胸），術后行支氣管鏡下吸痰3例（0.99%）。見表3。

2.3 術后引流相關情況 301例患者術后日均引流量為（202.78±122.96）mL，平均帶管時間（6.87±5.60）d，平均術后住院時間（10.24±5.82）d。

3 討論

本文著重從術后平均住院時間、日平均引流量、術后帶管時間、術后引流相關并發(fā)癥的發(fā)生率來探討肺上葉切除術、常規(guī)淋巴結清掃術后單管引流的優(yōu)劣性。

3.1 單管引流相對于雙管引流并未增加術后平均住院時間由表1可知，肺上葉切除術、常規(guī)淋巴結清掃術后平均住院天數(shù)為（10.24±5.82）d，有研究[1-11]比較肺葉切除術后單管引流和雙管引流差異的臨床試驗結果顯示，肺上葉切除術后單管引流相對于雙管引流并未增加術后平均住院時間。Okur等[12]的100例肺葉切除術后單管引流和雙管引流的實驗結果顯示：單管引流與雙管引流在術后平均住院時間方面無統(tǒng)計學差異。

3.2 單管引流相對于雙管引流并未增加日平均引流量，甚至少于雙管引流 本研究中，日平均引流量為（202.78±122.96）mL。有研究[1,2]比較肺葉切除術后單管引流相對于雙管引流差異的臨床試驗結果顯示：肺葉切除術后單管引流相對于雙管引流并未增加日平均引流量。而Okur等[12]的100例肺葉切除術后單管引流和雙管引流的實驗結果顯示：單管引流量［（600.0±43.2）mL］明顯少于雙管引流［（896.0±56.2）mL］（P＜0.001）。結合本科室經(jīng)驗，單管引流相對于雙管引流對胸膜的刺激更小，胸水分泌減少，可在一定程度上減少胸腔引流量。具體機制及程度有待進一步探討。甚至有研究[13-20]認為術中探查術側肺部水試驗無漏氣，可盡量避免留置胸腔引流管，解除引流管對胸腔的刺激，從而減少術后胸水的產(chǎn)生，縮短住院時間。

3.3 單管引流相對于雙管引流并未增加術后帶管時間 本研究中術后帶管時間（6.87±5.60）d。有研究[1,2]結果顯示：肺上葉切除術后單管引流相對于雙管引流并未增加術后帶管時間。Okur等[12]的實驗結果也顯示肺上葉切除術后單管引流相對于雙管引流并未增加術后帶管時間。Abel Go′mez-Caro等[3]在肺葉切除術后留置單管和留置雙管對患者術后影響的隨機對照研究結果顯示：肺葉切除術后單管引流相對于雙管引流并未增加術后帶管時間。

3.4 單管引流相對于雙管引流并未增加術后引流相關并發(fā)癥的發(fā)生率 本研究中，術后共有17例患者出現(xiàn)引流相關并發(fā)癥（5.64%）。Abel Go′mez-Caro等[3]在肺葉切除術后單管引流和雙管引流對患者術后影響的隨機對照研究結果顯示，肺葉切除術后單管引流相對于雙管引流的術后并發(fā)癥的發(fā)生率并未增加（兩組術后引流相關并發(fā)癥均為5%），與本研究的結果無統(tǒng)計學差異（P=1.0）；本研究中共有28例（9.3%）患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，相比Abel Go′mez-Caro等在術后雙管引流研究中術后并發(fā)癥的發(fā)生率（18.6%）存在差異（P=0.035），單管引流的術后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，可以認為術后單管引流不亞于雙管引流。有研究[4-10]在對肺葉切除術后單-雙管引流效果的臨床觀察meta分析中的結論顯示，即肺葉切除術后放置單管引流并未增加引流相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

關于肺葉切除術后單管引流與雙管引流效果及引流相關并發(fā)癥的文獻分析均提示肺上葉切除術后單管引流效果相當或優(yōu)于雙管引流。Icard等[11]對100例肺葉切除術后患者進行單管胸腔引流的實驗研究表明，無一例患者需要再次手術或置管，90%患者能按時拔管，認為肺葉切除術后單管引流的有效性和安全性不亞于雙管引流。

Pawelczy等[13-15]對183例肺葉切除術后患者的臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，單管引流與雙管引流在引流量、術后支氣管鏡吸痰和再次置管、術后相關并發(fā)癥及死亡率方面均無統(tǒng)計學差異；單管引流患者住院時間顯著短于雙管（7.6 dvs9.0 d;P=0.001）。

因國家、地區(qū)不同，放置引流管的習慣、方法、拔除胸腔引流管的標準不一，導致術后帶管時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥的發(fā)生率存在差異。個別患者因術中分離組織粘連導致術后局部滲血，引流增加，從而使患者帶管時間、術后住院時間延長，也使術后引流相關并發(fā)癥的發(fā)生率升高，但在相同研究標準下的臨床觀察顯示：肺上葉切除術后單管引流的有效性、安全性和術后引流相關并發(fā)癥方面不亞于雙管引流。

表 1 301例患者一般臨床資料及引流相關情況Tab 1 Clinical characteristics and results of 301 patients enrolled in the study

表 2 301例患者年齡分布Tab 2 Age distribution of 301 patients enrolled in the study

表 3 301例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥的資料分析Tab 3 Postoperative complications of 301 patients enrolled in the study

總之，肺癌肺上葉切除術后單管引流效果不亞于雙管。本研究的缺陷：單臂回顧性研究。

因術后肺炎的診斷標準不一，病情程度及病灶面積變異較大，本文并未將術后肺炎納入研究范圍。從統(tǒng)計結果不難看出，術后肺不張的發(fā)生率遠較其他相關并發(fā)癥高，說明影響術后肺不張發(fā)生的因素較多，除充分引流排氣外，還需患者有良好的依從性，強調(diào)患者教育的重要性，配合臨床大夫進行早期的術后康復鍛煉。

肺葉切除術后應用胸腔閉式引流已成為一種規(guī)范，盡管很重要，但目前發(fā)表的相關文獻卻為數(shù)不多，而實際上大多數(shù)胸外科中心都在應用單管引流。目前，通過閱讀相關文獻及結合本科室的臨床經(jīng)驗得出的結論有：①單管引流臨床應用的優(yōu)勢包括：有利于患者術后活動和物理康復訓練、引流管刺激胸膜引起的胸水減少、患者舒適度和依從性增加、利于皮膚切口愈合等，從而降低術后平均住院時間、日平均引流量、術后帶管時間、術后引流相關并發(fā)癥的發(fā)生率；②置管時，主張置于胸頂且于低位開側孔，③若臨床把握適當，其引流效果優(yōu)于或相當于雙管引流，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。