李松珊 于慧玲

山東中醫(yī)藥大學馬克思主義學院，山東濟南 250355

2009 年，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件中首次提出“開展醫(yī)務(wù)社會工作，促進醫(yī)患溝通”。2019 年國家衛(wèi)生健康委員會公布了針對公立醫(yī)療機構(gòu)的績效考核管理辦法，將醫(yī)院“是否開展醫(yī)務(wù)社會工作”納入指標體系。醫(yī)務(wù)機構(gòu)建立醫(yī)務(wù)社工與志愿者制度為未來我國醫(yī)療行業(yè)推進醫(yī)務(wù)社會工作和醫(yī)務(wù)志愿者發(fā)展在政策層面提供了有力支撐［1］。隨著健康社會全面發(fā)展，醫(yī)務(wù)社會工作更加受到重視，全國很多地方都開始醫(yī)務(wù)社會工作的探索。全民健康背景下醫(yī)務(wù)社會工作新發(fā)展［2］。

1 我國開展醫(yī)務(wù)社會工作的現(xiàn)狀

20 世紀90 年代我國進入社會轉(zhuǎn)型期，醫(yī)療衛(wèi)生體制市場化取向的改革引發(fā)的社會問題凸顯，突出表現(xiàn)為看病貴、看病難，缺乏社會救濟；醫(yī)患信任危機嚴重，醫(yī)患糾紛日益增加。某些醫(yī)療機構(gòu)借鑒西方國家經(jīng)驗，嘗試將以“助人自助”為理念，以“扶危救困”為宗旨的社會工作引入衛(wèi)生服務(wù)體系，通過開展“非醫(yī)學診斷和非臨床治療”架構(gòu)起醫(yī)生與患者、社會與患者、家庭與患者溝通的橋梁，旨在幫助病患克服由疾病而生的心理問題、經(jīng)濟問題、家庭問題、社會問題，此舉在某種程度上增進了醫(yī)患溝通，緩解了醫(yī)患矛盾，體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人本色彩。經(jīng)過幾十年的探索，醫(yī)務(wù)社會工作無論在理論領(lǐng)域還是實務(wù)領(lǐng)域都取得了很大突破。醫(yī)務(wù)社會工作也被認可為借助醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)知識和方法，綜合運用社會福利、社會保障和醫(yī)學社會學等理論開展工作，為有需要的個人提供可及的預防性服務(wù)，恢復和發(fā)展社會功能的職業(yè)活動［3］。首先，在理論領(lǐng)域，匯集了一批社會學界的精英學者專門從事醫(yī)務(wù)社會工作研究，取得了很有價值的成果。學者們論證了醫(yī)務(wù)社會工作開展的必要性與可行性，并為圍繞實務(wù)模式進行了探討。在政策領(lǐng)域，初步形成政府推進醫(yī)務(wù)社會工作的基本思路?？傮w看，醫(yī)務(wù)社會工作實務(wù)領(lǐng)域在全國還未形成統(tǒng)一的、標準化的推進模式，醫(yī)務(wù)社會工作各有特色，與西方語境下的社會工作有很大不同。

2 我國醫(yī)務(wù)社會工作的困境

當前，在全世界范圍內(nèi)，醫(yī)務(wù)社會工作者在社區(qū)健康教育、居民健康檔案建設(shè)以及醫(yī)院病源建設(shè)、患者管理、患者服務(wù)和人文關(guān)懷、醫(yī)患關(guān)系調(diào)節(jié)等方面，已經(jīng)發(fā)揮了巨大作用［4］。雖然醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展成就顯著，但是我國醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展仍然面臨諸多觀念性、認知性、理論性、政策性、體制性、機制性和社會工作教育問題，發(fā)展步履艱難［5］。在政府的助推下，醫(yī)務(wù)社會工作從星星之火開始逐漸呈現(xiàn)“燎原之勢”。目前，我國三級以上醫(yī)療機構(gòu)幾乎都開始了不同程度探索，社會工作者在新設(shè)立的“醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)部”的領(lǐng)導下，以專業(yè)服務(wù)實現(xiàn)著自身價值。那么，社會工作是否從初期的推介階段邁入拓展階段了？ 事實并非如此。筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)和社會工作“形式上的結(jié)合”并沒有帶來醫(yī)務(wù)社會工作的“繁榮”景象，社會工作在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不僅遭遇認知、認同的危機，更是由于制度和人才支持的乏力，使社會工作難以形成良好的發(fā)展前景。

2.1 醫(yī)務(wù)社會工作的現(xiàn)狀制約了發(fā)展前景

醫(yī)務(wù)社會工作者較早在醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)，是作為一名非醫(yī)療服務(wù)人員的身份，通過為病患提供就診信息、充當病患之間溝通的橋梁、幫助病患克服心理恐慌等問題實現(xiàn)自身的專業(yè)價值。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)期望醫(yī)務(wù)社會工作者成為“醫(yī)生的助手、護士的伙伴、病患的朋友”，能夠深度介入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體過程，為醫(yī)療護理團隊提供和患者有關(guān)的“近景和遠景”，協(xié)助病患盡快適應(yīng)醫(yī)療體系，建構(gòu)醫(yī)患溝通的渠道，減少來自病患的心理、社會因素對于治療效果的消極干預，形成有特色、見實效的社會工作服務(wù)。但目前醫(yī)務(wù)社會工作既不能滿足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系對于社會工作的深層、迫切需求，也不能夠回應(yīng)來自病患迫切需要關(guān)注和解決的問題。首先，在醫(yī)患雙方存在嚴重信息不對稱的現(xiàn)狀下，社會工作者還不能夠?qū)⒕S護病患知情同意的權(quán)利落到實處，不能夠作為獨立的第三方去監(jiān)督醫(yī)療過程的進行和醫(yī)療糾紛的處理，從而保證過程透明、結(jié)果公正；其次，當病患處于經(jīng)濟拮據(jù)、缺少經(jīng)濟救助急需社會工作者介入時，僅僅依靠社會工作者的呼吁顯然不能夠解決病患的迫切要求。醫(yī)務(wù)社會工作的價值和意義難以顯現(xiàn)時，其存在的合理性就會受到質(zhì)疑。由于衛(wèi)生保健體系內(nèi)封閉保守的思想觀念和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域?qū)I(yè)技術(shù)性強的特征，以醫(yī)學思維模式為背景的醫(yī)務(wù)社會工作與以專業(yè)社會工作思維為背景的醫(yī)務(wù)社會工作之間的交流融合，尤其是兩類服務(wù)模式與兩類專業(yè)人員間相互了解、相互促進、相互配合尤為重要［6］。醫(yī)務(wù)社工既要開展臨床服務(wù)，又有協(xié)調(diào)和倡導的工作，必然面臨與兩大權(quán)威體系的融合和沖突［7］。醫(yī)務(wù)社會工作者融入醫(yī)療服務(wù)體系的難度加大，醫(yī)務(wù)社會工作的認知認同受到阻礙。

2.2 醫(yī)務(wù)社會工作人才的缺乏制約了發(fā)展質(zhì)量

我國醫(yī)務(wù)社會工作行業(yè)發(fā)展還處于初期，對于人才的需求十分迫切，同時又可能伴隨著不合理的期望或要求。醫(yī)務(wù)社會工作人才培養(yǎng)不僅面臨著較大難度和挑戰(zhàn)，而且缺乏成熟的本土經(jīng)驗可循［8］。醫(yī)務(wù)社會工作在各地醫(yī)療機構(gòu)中開展的程度不同，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系難以對其做出統(tǒng)一的制度規(guī)劃，譬如，編制歸屬、職稱晉升、職責定位、評價機制等，都處于制度缺失狀態(tài)。這使醫(yī)務(wù)社會工作缺乏對專業(yè)人士、優(yōu)秀人才的吸引力，社會工作的開展也只得由一些離退休醫(yī)護人員或者初入社會的青年志愿者承擔?？傮w看，我國目前醫(yī)務(wù)社會工作者不僅人數(shù)少，而且專業(yè)水平不高，缺乏實踐能力［9］。由于社會工作知識背景和專業(yè)訓練的缺乏，使醫(yī)務(wù)社會工作的功能難以有效發(fā)揮，社會工作助人自助的專業(yè)價值更是無從體現(xiàn)。就醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)設(shè)置情況看，目前僅有三所高校開設(shè)相關(guān)專業(yè)，但在實際教育過程中依舊存在很多問題，醫(yī)務(wù)課程教學比較膚淺，醫(yī)務(wù)專業(yè)實習培訓相對欠缺，醫(yī)務(wù)社會工作實習體系以及醫(yī)務(wù)實習督導制度都不完善，并不能達到培養(yǎng)全面的醫(yī)務(wù)社會工作人才的要求［10］。

2.3 醫(yī)務(wù)社會工作支持體系的不足制約了發(fā)展速度

我國醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展路徑是自上而下推動發(fā)展的，政府通過頂層設(shè)計，促進醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展和志愿服務(wù)的規(guī)范化建設(shè)［11］。醫(yī)務(wù)社會工作的專業(yè)宗旨是“助人自助”，即通過幫助病患連接到社會救助資源，解決其面臨的重大心理及社會問題。但目前醫(yī)務(wù)社會工作可以連接到的社會資源極其有限。首先，面對病患對心理指導的巨大需求，醫(yī)務(wù)社會工作者數(shù)量有限，做不到及時為病患提供心理支援，又面臨社會層面心理輔導資源的匱乏。其次，在患者眾多需求中，最急需的仍是經(jīng)濟援助。目前我國社會福利尚不完善，醫(yī)療資源有限，醫(yī)務(wù)社會工作為資源鏈接者在很多情況下卻不能為經(jīng)濟困難的患者提供更多的經(jīng)濟幫助［12］。面對病患急需的大額經(jīng)濟救助，醫(yī)務(wù)社會工作可以對接的醫(yī)療救助資源也是有限的。沒有充足的社會支持體系，醫(yī)務(wù)社會工作就會功能受限，難以發(fā)揮作用，造成這一工作的開展步履維艱，發(fā)展緩慢。

2.4 醫(yī)務(wù)社會工作理論研究問題意識不強制約了發(fā)展的后勁

目前，國內(nèi)學術(shù)界對于醫(yī)務(wù)社會工作實務(wù)模式的研究有較大進展，也具有重要推廣價值。謝迎迎等［13］提出構(gòu)建醫(yī)務(wù)社工在我國精神衛(wèi)生領(lǐng)域服務(wù)的路徑，醫(yī)務(wù)社工將精神疾病患者和家屬需求、社會需求及專業(yè)機構(gòu)需求相結(jié)合，臨床服務(wù)和社區(qū)介入相結(jié)合，探索“院內(nèi)-門診-社區(qū)”一體化的服務(wù)模式。黃晶［14］重點探討醫(yī)務(wù)社會工作者在臨終關(guān)懷中扮演的主要角色，指出“醫(yī)務(wù)社會工作者對患者和家屬的情緒及心理支持應(yīng)該貫穿于整個服務(wù)過程的始終”。還有學者提出晚期癌癥病患中開展醫(yī)務(wù)社會工作的建議。這些研究對于推動醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展有重要作用。但是，和大量的實務(wù)模式研究比較，關(guān)于醫(yī)務(wù)社會工作的基礎(chǔ)研究、政策研究比較缺乏。這導致理論研究無法形成社會政策制訂的引導力，制約了醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展的后勁。

3 社會工作在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的發(fā)展策略

醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展有賴于社會工作在我國的整體推進和醫(yī)療服務(wù)體系的逐漸完善，筆者從現(xiàn)實可操作性的角度出發(fā)，將困境的應(yīng)對策略概括為如下幾點：

3.1 面向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的迫切要求，重點定位醫(yī)務(wù)社會工作職能

將醫(yī)務(wù)社會工作職能重點定位，通過找準社會工作與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連接點，實現(xiàn)社會工作與醫(yī)療服務(wù)的真正融合。醫(yī)務(wù)社會工作職能的定位應(yīng)當處理好全面把握與重點突破的關(guān)系，要以解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中最迫切問題入手，又能夠充分展示社會工作的專業(yè)價值和功能。社會工作在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的開展是對于醫(yī)療服務(wù)體系市場化改革所帶來的一些消極后果的抑制和消解，因而，定位醫(yī)務(wù)社會工作職能的基礎(chǔ)性原則必須是補充和完善現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以其專業(yè)價值承載醫(yī)療服務(wù)所需要的非臨床支持，滿足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對于社會工作的深層需求，保證醫(yī)務(wù)社會工作在醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)能夠有所作為。有學者指出，社會工作者在醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)大有可為，就醫(yī)患關(guān)系的改善而言，制度設(shè)計與道德重建并非易事，因而通過社會工作對醫(yī)患關(guān)系的介入實現(xiàn)危機預防與解決、關(guān)系修復與建設(shè)極為必要［15］。

醫(yī)務(wù)社會工作的職能定位首先應(yīng)當突出“以病患利益為中心，展現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的人本關(guān)懷”，促進建構(gòu)醫(yī)患之間的平等關(guān)系，改善病患在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的不利地位。綜合考慮社會工作功能實現(xiàn)的可能性，將醫(yī)務(wù)社會工作職能依次定位為醫(yī)患溝通、醫(yī)療救助、心理咨詢和社會支持。醫(yī)務(wù)社會工作者發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢，整合醫(yī)院內(nèi)外資源，運用社會工作的專業(yè)方法實現(xiàn)“助人自助”的專業(yè)使命，以此為契機推動社會工作真正融入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中。在實施過程中要兼顧患者與醫(yī)生的需求，在強大的科學話語體系下服務(wù)好患者，在職業(yè)倦怠與社會環(huán)境壓力并存下服務(wù)好醫(yī)生，作為醫(yī)患關(guān)系的潤滑劑發(fā)揮作用［16］。

3.2 通過剛性制度開發(fā)保障醫(yī)務(wù)社會工作人才的合法地位，增強職業(yè)吸引力

醫(yī)務(wù)社會工作屬于針對與患者疾病相關(guān)的非醫(yī)學問題開展服務(wù)的專業(yè)活動，具有心理支持、情緒疏導、經(jīng)濟救助、志愿服務(wù)、社會支持、資源鏈接和提高疾病適應(yīng)等服務(wù)功能，目前已經(jīng)被廣泛用于健康服務(wù)領(lǐng)域［17］。主管部門應(yīng)進行醫(yī)務(wù)社會工作的政策開發(fā)，將增進醫(yī)療服務(wù)體系的人本屬性作為立足點，奠定醫(yī)務(wù)社會工作拓展的制度基礎(chǔ)。人類社會發(fā)展到今天，制度已成為一種重要的社會資源，在當代中國，和諧已經(jīng)成為社會的整體價值和發(fā)展趨向，需要政府部門建構(gòu)相應(yīng)的制度去保障價值的實現(xiàn)。為此，民政部提出到2020 年建立完善的社工制度體系的目標，在實踐中，本著“成熟一個業(yè)務(wù)，設(shè)置一批社工”的原則，低起點寬覆蓋，循序漸進發(fā)展專業(yè)社工。這為醫(yī)務(wù)社會工作的推進提供了良好的制度前景。醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展迫切需要得到政府層面的剛性支持，保障醫(yī)務(wù)社會工作能夠“有其位”“謀其職”，使專業(yè)社會工作者能夠安心從事本職工作實現(xiàn)職業(yè)價值感。首先要加快建立醫(yī)務(wù)社會工作職業(yè)制度。從制度層面規(guī)定醫(yī)務(wù)社會工作者服務(wù)內(nèi)容、專業(yè)職責及倫理規(guī)范，讓醫(yī)務(wù)社會工作這一職業(yè)得到宏觀層面的支持；其次完善醫(yī)務(wù)社會工作者福利制度，以法律的形式規(guī)定醫(yī)務(wù)社會工作者相應(yīng)的福利津貼，使他們在幫助患者的同時無后顧之憂，以此可以激勵更多人加入到醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)中［18］。同時，鼓勵有條件的高等院校在院系合作的基礎(chǔ)上，在社會學一級學科下開設(shè)醫(yī)學社會學專業(yè)方向，著重培育具有醫(yī)學與社會學的雙重學術(shù)背景和復合知識結(jié)構(gòu)的人才，為醫(yī)務(wù)社會工作者的發(fā)展提供人才儲備。

3.3 完善社會救濟為主的支持體系，為醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展提供條件

社會工作的宗旨是給予社會弱勢群體幫助，使其不會因疾病、貧困、失業(yè)等問題而失去與社會的聯(lián)系，提高弱勢群體的自我生存和發(fā)展能力，為重返社會創(chuàng)造條件。在我國的臺灣、香港，醫(yī)務(wù)社會工作已經(jīng)成為醫(yī)療健康服務(wù)的一大特色，是醫(yī)療服務(wù)體系不可缺少的組成部分。作為社會工作者應(yīng)當擔當起醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中“救死扶傷”的非技術(shù)角色，是醫(yī)務(wù)社會工作踐行其職業(yè)價值的重要體現(xiàn)。對此，劉繼同博士曾指出，醫(yī)療救助應(yīng)當成為社會轉(zhuǎn)型期醫(yī)務(wù)社會工作的重要實務(wù)領(lǐng)域。在近30 年醫(yī)務(wù)社會工作中實踐中，最能體現(xiàn)社會工作專業(yè)價值的實務(wù)工作就是為病患積極爭取社會資源，減輕經(jīng)濟壓力。作為醫(yī)療救助的“第三方”，醫(yī)務(wù)社會工作者的介入將推動救助行為更精準有效實施，提升慈善醫(yī)療救助的公信力［19］。在我國，醫(yī)務(wù)社會工作的開展依賴于政府主導的醫(yī)療保障體系。政府承擔起醫(yī)療救助的主要責任。同時，政府應(yīng)制訂激勵措施，引導社會力量興辦社會救濟中心，建立一個政府主導、民間參與的大而全、廣覆蓋的救濟體系。日益完善的社會救助體系醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展的基本條件，是醫(yī)務(wù)社會工作者施展作為、提供及時的救濟服務(wù)的關(guān)鍵。

3.4 促進醫(yī)務(wù)社會工作基礎(chǔ)理論研究，促進研究成果向政策的轉(zhuǎn)化

醫(yī)務(wù)社會工作理論研究應(yīng)著眼于基礎(chǔ)性、根本性問題研究，突出問題意識，不回避現(xiàn)實中的難題，致力于為難題的解決提供“藥方”。醫(yī)務(wù)社會工作既然屬于醫(yī)療服務(wù)與社會工作的交叉領(lǐng)域，就應(yīng)當啟動兩大學科圍繞該問題的對話式研究，在共同研究、協(xié)商研究的基礎(chǔ)上，分析影響醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展的重要原因，并立足于創(chuàng)新、改善醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)務(wù)社會工作的認知、融合、作為、效果等基礎(chǔ)理論進行充分討論，形成具有一定共識基礎(chǔ)的研究結(jié)論，并加強政策呼吁，為醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展提出可行性政策建議。大力加強社會工作實務(wù)性研究，廣泛開展豐富多彩的研究性實務(wù)，同時兼顧社會福利理論等基礎(chǔ)理論研究，社會政策研究和各級各類社會工作行動研究，圍繞關(guān)鍵性實務(wù)問題充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域重視研究和專業(yè)優(yōu)良傳統(tǒng)，將研究性實務(wù)與實務(wù)性研究有機結(jié)合起來［20］。

總之，社會工作在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的發(fā)展必須為日益走向繁榮的社會學學科提供人才支撐，必須有政府關(guān)于社會福利和社會保障、社會救助的宏觀制度安排和社會工作能夠在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系正常開展的微觀制度保障，也必須有社會工作理論的現(xiàn)實轉(zhuǎn)向為醫(yī)務(wù)社會工作的持續(xù)發(fā)展提供智囊支持，只有條件具備，社會工作在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展才真正能夠變?yōu)楝F(xiàn)實的創(chuàng)新。