史馨鈺 任艷玲

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，遼寧沈陽 110847

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨質(zhì)量受損及骨強(qiáng)度降低，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP）屬于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，通常與衰老相關(guān)，其好發(fā)人群為缺乏雌激素的絕經(jīng)后女性，主要是由于女性絕經(jīng)后體內(nèi)卵巢功能下降、雌激素的合成減少、骨偶聯(lián)失衡，導(dǎo)致全身骨量減少、骨質(zhì)量受損、骨強(qiáng)度降低及骨組織顯微結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而使得骨脆性增加。查閱中醫(yī)古代文獻(xiàn)，沒有骨質(zhì)疏松癥的命名，但其主要癥狀類似于骨痿、骨枯、骨極、骨痹、腰痛等疾病，其主要病機(jī)是精虧，即張景岳所言的“真陰不足”?；谥饕C(jī)，采用“陰陽精氣互濟(jì)”的治法調(diào)補(bǔ)腎與命門對防治PMOP 有較好效果[2-5]。本文基于張景岳“命門學(xué)說”及“陰陽互濟(jì)”的學(xué)術(shù)思想，來探討PMOP 的預(yù)防和治療。

1 “命門”是生命調(diào)控之樞

1.1 命門學(xué)說的核心

命門一詞，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后于《難經(jīng)》中出現(xiàn)命門學(xué)說起，一直眾說紛紜。直至明代，張景岳創(chuàng)造性地將中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與易理象數(shù)結(jié)合，提出醫(yī)易同源[6]?！峨y經(jīng)》記述命門的位置曰：“腎有兩者，非皆腎也，左者為腎，右者為命門?！蓖瑫r(shí)記述命門的功能曰：“命門者，精神之所舍，原氣之所系，男子以藏精，女子以系胞?！睆埦霸涝诖嘶A(chǔ)上，批判地完善了命門學(xué)說。從所在位置來看，命門為“子宮之門戶”，系女子產(chǎn)門、男子精關(guān)。值得注意的是，此處的子宮，并非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義上單獨(dú)就女子而言的生殖器官，而是“男女之通稱也”，實(shí)為“腎臟藏精之府”。如張景岳在《質(zhì)疑錄·論右腎為命門》一文中所言：“命門居兩腎之中，而不偏于右，即婦人子宮之門戶也。子宮者，腎臟藏精之府也，當(dāng)關(guān)元、氣海之間。男精、女血皆聚于此?！贝送?，張景岳并沒有把命門局限于“子宮之門戶”一說，還在《大寶論》中提出，“不觀人之初生，生由臍帶，臍接丹田，是為氣海，即命門也”，將命門延伸為“丹田”和“氣?！?。從所具功能來看，張景岳認(rèn)為人體的生命活動(dòng)是以命門為中心開展的，命門是“性命之本”，亦是“五臟六腑之本”，表現(xiàn)在“五臟之陰氣，非此不能滋。五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，具體而言便是“心主賴之則君火以明，肺賴之則治節(jié)以行，脾胃賴之則三焦氣化，大小腸賴之則傳導(dǎo)自分”。從命門與腎的關(guān)系來看，概括而言，“命門總主乎兩腎，而兩腎皆屬于命門”，張景岳認(rèn)為兩者“本同一氣”且功能相通。命門是腎之“精室”，其中藏精，這種支持人體生命活動(dòng)的最精微物質(zhì)被命名為“真陰”，旨在滋潤和濡養(yǎng)著全身各個(gè)臟腑組織器官的形質(zhì)。

1.2 命門的“水火之功”

命門是“人身之太極”，是陰陽“消長之樞紐”，是以“由太極以生兩儀，而水火具焉，消長系焉”（《真陰論》）。其中“命門之火，謂之元?dú)猓幻T之水，謂之元精”（《真陰論》），作為“十二臟之化源”，是人體一切生命活動(dòng)的總動(dòng)力，被譽(yù)為“性命之本”“生氣之源”。

命門可以調(diào)控人體生命活動(dòng)的陰陽平衡機(jī)制，具體表現(xiàn)在：一方面，“陰陽之化，曰形與氣”（《大寶論》），“先天因氣以化形，陽生陰也；后天因形以化氣，陰生陽也。神由氣化，而氣本乎天，所以發(fā)生吾身者，即真陽之氣也；形以精成，而精生于氣，所以成立吾身者，即真陰之氣也”（《大寶論》）；另一方面，“陰陽之用，曰水與火”（《大寶論》），“形即精也，精即水也”（《大寶論》），“精藏于此，精即陰中之水也”（《真陰論》），“神即氣也，氣即火也”（《大寶論》），“氣化于此，氣即陰中之火也”（《真陰論》），是以命門藏精化氣，為“水火之宅”。

命門通過調(diào)攝腎的功能，來維持和推動(dòng)全身各個(gè)臟腑組織器官的功能得以正常發(fā)揮?！睹T余義》有云：“命門有門戶，為一身鞏固之關(guān)也?！强梢姳遍T之主，總在乎腎，而腎之政令，則總在乎命門。蓋命門為北辰之樞，司陰陽柄，陰陽和則出入有常，陰陽病則啟閉無序?！庇纱瞬浑y看出，命門可以通過調(diào)控腎的“技巧做強(qiáng)”來影響人體生命活動(dòng)。“五液皆歸乎精，而五精皆統(tǒng)乎腎”（《真陰論》），命門作為腎之“精室”，既藏有人體一身之精，又蘊(yùn)含一身陽氣之本，“此命門之水火，即十二臟之化源”（《真陰論》），故而“五液充，則形體賴而強(qiáng)壯；五氣治，則營衛(wèi)賴以和調(diào)”（《真陰論》）。

2 “水虧其源，火衰其本”是病因病機(jī)之本

命門所具“水火之功”，通過調(diào)節(jié)陰陽平衡和調(diào)控臟腑功能來維持人體生命活動(dòng)的正常進(jìn)行。由此命門即是“生之門”，又為“死之戶”，“人之盛衰安危，皆系于此者，以其為生氣之源，而氣強(qiáng)則強(qiáng)，氣衰則病”（《大寶論》），其“性用操消長之權(quán)，形體系存亡之本”（《真陰論》）。命門所藏之精即真陰，既包括“先天之生我者，由此而受”的先天之精，又包括“后天之我生者，由此而栽”的后天之精，是人體生命活動(dòng)最重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。其中秉受于父母的先天“元精”，只會因?yàn)楹筇旌膿p而日漸不足，不可能出現(xiàn)過度充盈的狀況，而由“元精”所化的“元?dú)狻币嗍侨绱?。所以張景岳認(rèn)為命門水火為先天水火，不同于其他臟腑所藏之后天水火，是只虛而不實(shí)的。

張景岳在《真陰論》中明確提出：“凡亂有所由起，病有所由生，故治病必當(dāng)求本。蓋五臟之本，本在命門，神氣之本，本在元精?！币虼嗽趯で蠹膊〉牟∫虿C(jī)時(shí)要認(rèn)清楚其本質(zhì)，即由于真陰的虧損，引起元陰或元陽的虧虛，從而導(dǎo)致整個(gè)人體的陰陽平衡遭到破壞。臨床上常見為兩種陰陽平衡失調(diào)情況，其一是“火衰其本，則陽虛之證迭生”的陽虛證，它是由于“陰勝于下者，原非陰盛，以命門之火衰也”（《真陰論》）；其二是“水虧其源，則陰虛之病疊出”的陰虛證，它是由于“陽勝于標(biāo)者，原非陽盛，以命門之水虧也”（《真陰論》）。

3 對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)病原因的探求

《素問·六節(jié)藏象論篇》指出，腎作為“封藏之本”“主蟄”，是“精之處也”，其主要的生理功能之一就是“受五臟六腑之精而藏之”。上文已經(jīng)詳細(xì)論述了，命門作為腎之“精室”，可藏精化氣且兼具“水火之功”。其中所蘊(yùn)含的“真陰”，兼具陰陽一體的特性，既是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，又是推動(dòng)臟腑組織器官功能發(fā)揮的動(dòng)力源泉。因此，“真陰虧虛”則勢必引起腎精及腎氣的虧損，從而影響“腎藏精，主骨，生髓”的正常生理功能。

“腎藏精，主骨，生髓”這一理論源自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中有諸多關(guān)于腎與精、髓、骨之間生理聯(lián)系的記載。其中“腎藏精，精生髓”為“腎主骨”的生理功能提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，腎中精氣是否充盈可以直接影響骨髓的生化和骨髓功能的正常發(fā)揮?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》有言：“腎者……其充在骨。”《素問·脈要精微論》又曰：“骨者髓之府?！笔且?，“腎生骨髓”且“腎藏骨髓之氣”。骨髓，具體而言是骨腔中一種膏樣精華物質(zhì)，作為“骨之充也”滋養(yǎng)著人體一身之骨。究其源頭是由腎精、腎氣所化，對此古籍中多有論述。如《圣濟(jì)總錄·諸痹門》言：“髓者，精之所充也，腎水流行，則髓滿而骨強(qiáng)?！薄吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》：“蓋髓者，腎精所生，精足則髓足。”《素問·痿論》云：“腎氣強(qiáng)則骨髓充滿?！狈粗畡t如《素問·逆調(diào)論》所載：“腎不生則髓不能滿?！?/p>

腎精、腎氣在人體生長發(fā)育的各個(gè)階段都起著極為重要的作用，隨著其充盈與虛損的變化，可影響人體筋骨的強(qiáng)弱變化[7]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈穼Υ司唧w化為三個(gè)階段：第一個(gè)階段，“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長”，“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更……；二八，腎氣盛……”，此時(shí)隨著腎中精氣的逐漸充盈，骨中之髓日益充盛，出現(xiàn)了“齒更發(fā)長”；第二個(gè)階段，“女子……三七，腎氣平均，故真牙生而長極；四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長極，身體盛壯”，“男子……三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，真牙生而長極；四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯”，此時(shí)腎中精氣均衡，髓于骨中藏而不瀉，因此“筋骨堅(jiān)”，“肌肉滿壯”；第三個(gè)階段，“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，“男子……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……；七八，腎臟衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去”，此時(shí)腎中所藏精氣日益虧損，骨髓生化缺乏精氣的供養(yǎng)，因此筋骨功能也日益衰退。對此張景岳在《大寶論》中討論道：“觀上古天真論曰：女子二七而后天癸至，男子二八而后天癸至。非若陰生在后而陰成之難乎？ 又陰陽應(yīng)象大論曰：人年四十而陰氣自半也。非若陰衰在前而陰雕之易乎？ 所謂陰者，即吾之精而造吾之形也。夫無形則無患，有形必有毀。”其認(rèn)為人體之“真陰”常難成且易凋，因此“真陰虧虛”則腎中精氣虧損，進(jìn)而使得骨中之髓生化乏源，不能很好地濡養(yǎng)人體筋骨，便會出現(xiàn)骨質(zhì)失養(yǎng)，引發(fā)骨痿、骨枯、骨極、骨痹、腰痛等疾病，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所言的骨質(zhì)疏松癥[8]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于骨代謝性疾病的研究中[9]，顯示上文女子“四七，筋骨堅(jiān)”及丈夫“四八，筋骨隆盛”，與數(shù)字X 線機(jī)骨密度測量系統(tǒng)測得的男女骨峰值的年齡相近；而“丈夫八八”“女子七七”之歲，與男、女發(fā)生骨量大量丟失的年齡基本一致。同時(shí)有學(xué)者[10]提出：從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)角度來看，調(diào)節(jié)命門陰陽可能是通過改善紊亂的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)而對各系統(tǒng)疾病發(fā)揮治療作用的。實(shí)驗(yàn)證明[11]，中醫(yī)命門與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)存在著本質(zhì)聯(lián)系，形成“命門-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”系統(tǒng)，在自身保持平衡協(xié)調(diào)的同時(shí)，完成對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)及循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、造血、生殖等系統(tǒng)的調(diào)節(jié)整合，換而言之，是對心、肝、脾、肺、腎的陰、陽、氣、血之平衡加以調(diào)控，亦是對人體生命系統(tǒng)的調(diào)控。因此，隨著年齡的變化以及腎精的衰減，人體內(nèi)激素水平也呈現(xiàn)出不斷變化的態(tài)勢，會通過“命門-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”這一系統(tǒng)，來影響人體生命活動(dòng)的整體趨勢。具體表現(xiàn)在骨骼方面，調(diào)節(jié)命門陰陽可以預(yù)防和治療骨量丟失、骨質(zhì)疏松等一系列的病理現(xiàn)象[12]。

4 對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥治療思路的指導(dǎo)

PMOP 究其根本，是隨著年齡的不斷變化，人體內(nèi)最精微的物質(zhì)“真陰”逐漸耗損，從而引起腎精及腎氣的虧損，使得腎中精氣不足以充養(yǎng)骨中之髓，才會出現(xiàn)的病理改變，屬于“水虧其源，火衰其本”而導(dǎo)致的命門虛損之證。對此，已經(jīng)有現(xiàn)代學(xué)者[13-15]著眼于“精虧為本”的角度來研究以“補(bǔ)腎、填精、益髓”為核心的方法來防治PMOP。在此基礎(chǔ)上，張景岳著眼于元陰、元陽益補(bǔ)不益瀉的特點(diǎn)，提出了重在補(bǔ)益，強(qiáng)調(diào)要調(diào)補(bǔ)腎與命門的陰陽，即“治水治火，皆從腎氣，此正重在命門”。張景岳極為重視陰陽互根互用理論在此間重要的指導(dǎo)意義，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽病治陰，陰病治陽”“從陰引陽”的理論，創(chuàng)造性地提出了“陰中求陽”（精中生氣）及“陽中求陰”（氣中生精）的治療理念。在此基礎(chǔ)上，他綜合《素問·至真要大論篇》所言“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽，所謂求其屬也”，以及王冰提出的“壯水之主以制陽光、益火之源以消陰翳”的理論，首次提出“陰陽互濟(jì)、精氣互補(bǔ)”的治療大法。完整而清晰的指出，“其有氣因精而虛者，自當(dāng)補(bǔ)精以化氣；精因氣而虛者，自當(dāng)補(bǔ)氣以生精。又如陽失陰而離者，非補(bǔ)陰何以收散亡之氣？水失火而敗者，非補(bǔ)火何以蘇隨寂之陰？ 此又陰陽相濟(jì)之妙用也。故善補(bǔ)陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”（《古今名醫(yī)匯粹·張景岳虛損論（二則）》），“善治精者能使精中生氣，善治氣者能使氣中生精”（《景岳全書·陽不足再辯》）。并在臨床應(yīng)用中本著“育陰以涵陽，扶陽以配陰”的原則，創(chuàng)有左歸丸、左歸飲、右歸丸、右歸飲四方，一直被后世沿用至今。與此同時(shí)，也有現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，左歸丸和右歸丸都可以通過其類雌激素樣作用來促進(jìn)骨形成，尤其是左歸丸在促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖和分化方面有著顯著的成效[16-21]，為運(yùn)用“陰陽互濟(jì)”的方法治療PMOP 這一思路，提供了有力的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。