劉 輝，王連偉，喬 飛，壽紅偉

河南省駐馬店市中心醫(yī)院（駐馬店463000）

糖尿病是以血糖升高為主要表現(xiàn)的慢性代謝性疾病，隨著現(xiàn)代人生活水平的提高，原有的生活節(jié)奏、飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了極大的變化，加之不斷增加的生活壓力，導(dǎo)致本病的發(fā)病率不斷提高，我國發(fā)病人數(shù)已接近9900萬［1］；肺結(jié)核是以咳嗽、咳痰大于2周，痰中帶血或咯血為主癥，并伴有持續(xù)午后低熱、納差、消瘦、乏力等癥狀的疾?。?］。糖尿病是肺結(jié)核的危險因素，患者一旦血糖控制欠佳，往往導(dǎo)致肺結(jié)核病情惡化，由于血糖控制不良，機(jī)體內(nèi)葡萄糖酸、高密度脂蛋白大量蓄積，充足的養(yǎng)分及偏酸性的內(nèi)環(huán)境為結(jié)核桿菌的生長創(chuàng)造了良好的條件；再者由于血糖過高引起肺毛細(xì)血管病變，肺通氣換氣功能障礙，通氣血流比例失衡造成的低氧血癥也有利于結(jié)核桿菌的生長。這兩種疾病相互誘導(dǎo)，促進(jìn)發(fā)病，如何對其治療和預(yù)后是臨床醫(yī)務(wù)工作者面臨的棘手難題［3］。由于糖尿病與飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)，而肺結(jié)核多半源于養(yǎng)不良，故藥物干預(yù)及營養(yǎng)支持是治療糖尿病合并結(jié)核病的重要途徑。2015年9月至2016年9月，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥聯(lián)合個體化營養(yǎng)支持治療糖尿病合并肺結(jié)核患者60例，并與西醫(yī)常規(guī)對癥治療糖尿病合并肺結(jié)核患者60例對照觀察，結(jié)果如下。

資料與方法

1 一般資料 全部120例均為我院呼吸科住院患者，入選患者隨機(jī)分為兩組，對照組60例，男34例，女26例，年齡37～69歲，平均（46.37±12.53）歲，病程1～7月，平均（3.45±1.31）月，臨床分型：血行播散性肺結(jié)核29例，繼發(fā)性肺結(jié)核27例，結(jié)核性胸膜炎4例。治療組60例，男36例，女24例，年齡32～54歲，平均（46.62±13.54）歲，病程0.8～6月，平均（3.94±1.07）月，臨床分型：血行播散性肺結(jié)核28例，繼發(fā)性肺結(jié)核25例，結(jié)核性胸膜炎7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國Ⅱ型糖尿病防治指南》［4］中2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)：多食、多飲、多尿、消瘦，并且隨機(jī)血糖≥11.1mmol／L或空腹血糖≥5.9mmol／L。肺結(jié)核診斷參照《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288－2008）》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰大于2周，起病緩慢者，合并咯血、盜汗、疲乏、午后低熱、納差、消瘦等，實驗室檢測抗酸桿菌為陽性者。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［6］肺癆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：干咳，少痰，伴咽燥口干，顴紅，唇赤，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等，兼夾癥：咳嗽痰多，痰呈泡沫狀，伴身重疲乏，胃納不振，舌苔白膩等癥；糖尿病參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》消渴的診斷標(biāo)準(zhǔn)：口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)或滑。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)糖尿病和中醫(yī)消渴的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者意識清晰，經(jīng)測試無明顯意識障礙者；③各項生命指標(biāo)符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定無心、肝、腎、血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，并且排除惡性腫瘤患者及精神失常者；④參與研究患者均簽署了知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臟器和系統(tǒng)有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者；② 存在妊娠、處于哺乳期婦女；③排除意識障礙，智力低下及有精神疾病的患者；④其他肺部疾病及內(nèi)分泌性疾病。

2 治療方法

2.1 對照組：給予統(tǒng)一的常規(guī)營養(yǎng)支持，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、易消化食物等，其中三餐供能比為30%∶40%∶30%，應(yīng)注意控制血糖。療程連續(xù)治療30d。

2.2 治療組：給予知柏地黃湯聯(lián)合個體化營養(yǎng)支持干預(yù)，知柏地黃湯組成：熟地黃、知母、黃柏、澤瀉、牡丹皮各15g，山藥、茯苓各20g，山萸肉10g，上方，水煎服，1劑／d，分兩次服；治療前據(jù)患者身高體重、營養(yǎng)危險指數(shù)、既往營養(yǎng)狀況飲食習(xí)慣、食物過敏等一般狀況，制定個性化營養(yǎng)支持方案，包括全天總熱量及特殊營養(yǎng)素需求，其中碳水化合物占45%，脂肪占25%，蛋白質(zhì)占30%。注意微量元素、電解質(zhì)的補(bǔ)充，堅持少食多餐，若患者不能耐受者可根據(jù)患者的病情變化給予調(diào)整飲食處方。療程連續(xù)治療30d。

3 觀察指標(biāo)及方法 觀察身體質(zhì)量指數(shù)［7］（BMI）、營 養(yǎng) 危 險 指 數(shù)［8］（NRI）、焦 慮 自 評 量 表［9］（SAS）、抑郁自評量表［10］（SDS）、T淋巴細(xì)胞水平。T淋巴細(xì)胞亞群檢測方法：采用堿性磷酸酶抗堿性磷酸酶法，采取晨起空腹經(jīng)脈血液3ml，使用南京建成生物工程研究所T淋巴細(xì)胞亞群測試盒及T淋巴細(xì)胞亞群測試盒測試。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療前后比較患者身體質(zhì)量指數(shù)和營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)。BMI＝體重（kg）／身高（m）2。BMI＜18.5表示瘦弱，位于18.5～23.9表示正常水平，大于23.9表示肥胖；NRI＝1.519×清蛋白濃度（g／L）＋41.7×目前體重÷平常體重，NRI值＞100表示營養(yǎng)狀態(tài)正常，NRI介于97.5～100表示有輕微營養(yǎng)不良，NRI介于83.5～97.5表示中度營養(yǎng)不良，NRI＜83.5表示嚴(yán)重營養(yǎng)不良。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者身體質(zhì)量指數(shù)、營養(yǎng)危險指數(shù)的比較兩組患者治療后身體質(zhì)量指數(shù)、營養(yǎng)危險指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

2 兩組焦慮自評量表值、抑郁自評量表值比較 治療組焦慮自評量表值、抑郁自評量表值明顯低于對照組，兩組相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者身體質(zhì)量指數(shù)、營養(yǎng)危險指數(shù)的比較

表1 兩組患者身體質(zhì)量指數(shù)、營養(yǎng)危險指數(shù)的比較

注：與對照組比較，＊P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

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表2 兩組焦慮自評量表值、抑郁自評量表值比較 （分）

3 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞計數(shù)的比較治療后兩組各組淋巴細(xì)胞計數(shù)均顯著升高，與本組治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞計數(shù)的比較

表3 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞計數(shù)的比較

注：與對照組比較，＊P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

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討 論

碳水化合物是人體獲得能量的主要來源，也是體內(nèi)多個系統(tǒng)的主要營養(yǎng)物質(zhì)，過多攝入碳水化合物會影響血糖控制，故影響糖尿病患者病程進(jìn)展的一項重要內(nèi)容是合理攝入碳水化合物；肺結(jié)核作為一種慢性消耗性疾病，需要大量攝入碳水化合物：一方面因長期午后低熱，機(jī)體代謝率高，能量分解代謝多，最終攝入的碳水化合物不能滿足機(jī)體需要，出現(xiàn)致營養(yǎng)不良［9－10］；另一方面，肺結(jié)核患者病史較長，患者由于緊張、焦慮等心理壓力可誘發(fā)應(yīng)激性反應(yīng)引起胃腸功能紊亂，導(dǎo)致飲食減少，碳水化合物攝入不足等，故需要多需要進(jìn)食高蛋白、高熱量補(bǔ)充足夠營養(yǎng)［12－13］。當(dāng)兩病并存時既要維持血糖的穩(wěn)定，又要多攝入蛋白及熱量，這無疑對病人飲食的調(diào)配提出了挑戰(zhàn)。本病患者由于缺乏指導(dǎo)，大多處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，難以到達(dá)要求飲食。近年來，糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)病率逐年升高，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，糖尿病的并發(fā)肺結(jié)核患者是非糖尿病者的2～5倍，而據(jù)研究表明，肺結(jié)核又可進(jìn)一步加速血糖代謝平衡，加速內(nèi)環(huán)境的惡化，患者免疫力低下，更有利于結(jié)核感染。因此糖尿病合并肺結(jié)核需要在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行長期的飲食、營養(yǎng)調(diào)節(jié)，改善營養(yǎng)不良的狀況，提高治療有效率，促進(jìn)疾病康復(fù)。

糖尿病屬中醫(yī)消渴范疇，其病機(jī)為陰津虧虛，燥熱偏盛；肺結(jié)核屬中醫(yī)肺癆范疇，乃體虛蟲侵，陰虛火旺導(dǎo)致，二病病機(jī)均為陰虛而內(nèi)有熱相。肺腎二臟，肺為水之上源，為嬌臟，腎主水，為水臟，肺腎共主水液。金為水母，肺陰充足，下輸于腎，則腎陰充盈；腎陰為陰之本，腎陰充盛，上滋于肺，則肺陰充足；若邪氣內(nèi)陷，正邪交爭，日久化熱耗氣，滋生瘀滯，則易產(chǎn)生本病。知柏地黃湯由知母、黃柏、熟地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉組成，是滋陰降火的代表方劑，其中，知母、味苦、甘，性寒，上則清肺金瀉火，下則潤腎燥而滋陰；黃柏，味苦，性寒，能治膀胱命門中之火，與知母相伍，有金水相生之義，故為滋陰降火之要藥；熟地黃生精填髓、滋陰補(bǔ)腎；山茱萸與山藥斂陰澀精補(bǔ)脾，共助地黃滋補(bǔ)腎陰；牡丹皮瀉熱，并與澤瀉瀉濁，防熟地黃之滋膩礙胃；茯苓泄熱化濁，諸藥共奏滋陰降火之功。

長期罹患消耗性疾病患者通常NRI值較低，由于機(jī)體長期處于高代謝狀態(tài)，且由于慢性病對消化系統(tǒng)的影響，機(jī)體吸收功能減弱；BMI作為直接反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)具有加強(qiáng)的指導(dǎo)意義；SAS、SDS可反應(yīng)患者心理焦慮及抑郁狀態(tài)，由于糖尿病與肺結(jié)核病程較長，需要終身服藥，患者可出現(xiàn)煩躁、甚至焦慮等情緒不安表現(xiàn)，積極的治療策略和顯著地療效能緩解患者的焦慮抑郁；T淋巴細(xì)胞作為具有免疫活性的細(xì)胞，是判斷機(jī)體免疫力的重要指標(biāo)［14］，T淋巴細(xì)胞是這個過程的調(diào)節(jié)者，能夠反映人體免疫功能，機(jī)體長期患者慢性病時會引起體內(nèi)免疫細(xì)胞的變化，其中、較其他變化明顯，有研究顯示肺結(jié)核感染可以使細(xì)胞減少降低，從而使免疫功能失調(diào)。

本次研究顯示，治療后BMI、NRI值顯著上升，故知柏地黃湯聯(lián)合個體化營養(yǎng)支持對患者體質(zhì)恢復(fù)具有顯著療效；SAS、SDS值有明顯下降，表明知柏地黃湯聯(lián)合個體化營養(yǎng)支持對緩解患者情緒，改善抑郁焦慮狀態(tài)具有積極影響；T淋巴細(xì)胞亞群值顯著升高，表明T淋巴細(xì)胞的活化加強(qiáng)，促進(jìn)抗體的生成，使得機(jī)體抵抗力得到恢復(fù)，有利于患者的預(yù)后。