張 賞，牛麗花，劉相藍(lán)，喬瑩琦，宋靈君，張桂平，劉興遠(yuǎn)

1.河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院（衡水053000）；2.河北省衡水市婦幼保健院（衡水053000）

中醫(yī)學(xué)將不孕癥歸屬于“月經(jīng)不調(diào)”、“閉經(jīng)”、“無子”、“斷緒”、“全不產(chǎn)”等的范疇。不孕癥定義為凡婚后未避孕，有正常性生活至少12個(gè)月而未受孕者［1］。全球約有15%的夫妻正在遭受著不孕癥的困擾，其中女性因素約占50%～60%［2］。不孕癥的發(fā)病因素眾多，情志致不孕癥有多種，現(xiàn)代醫(yī)家對不孕癥患者進(jìn)行了中醫(yī)證型分布的研究，眾多研究表明肝氣郁結(jié)型不孕癥患者均占有較高的比例［3－5］。劉興遠(yuǎn)教授是河北省首屆名中醫(yī)，河北省名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作室指導(dǎo)老師，主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)工作近60年，精于臨床，在不孕癥治療方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。我有幸侍診恩師左右，收獲頗多?，F(xiàn)將其治療情志型不孕癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

在長期臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)不孕癥患者大多有情志不暢的表現(xiàn)，來自社會和家庭的有形或無形的壓力，使她們精神緊張，情緒低落，悲觀失望，焦慮抑郁以至于煩躁易怒，且反復(fù)的就診、檢查、治療，使她們的不良情緒進(jìn)一步加深。

“百病得之于氣”對于情志不暢，肝氣郁結(jié)，沖任受損，致使不能攝精成孕的患者，長期情志不暢，肝氣郁結(jié)，致使沖任受損，胞宮不能攝精成孕?！毒霸廊珪び糇C》所示“因病而郁，因郁而病”。

“女子以肝為先天”，肝主疏泄，肝喜條達(dá) 惡抑郁通過調(diào)理沖任進(jìn)而調(diào)節(jié)女性的生殖功能；同時(shí)肝藏血，具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量功能，對女子的月經(jīng)及胎產(chǎn)亦有重要調(diào)節(jié)作用。肝臟體陰而用陽，因此女子體質(zhì)多陽常有余，陰常不足。肝血不足，肝臟失于濡養(yǎng)，肝氣郁結(jié)，故而女子易發(fā)生情志病變［6］。

根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)眾多的典型案例，對于情志致不孕癥，老師認(rèn)為“婦女之病多從氣而得之”主張從“肝”論治，雖分型略有不同，但最終歸究于“肝氣郁結(jié)型”，由此治則作為指導(dǎo)，辨證明確，用藥合理，臨床上取得了很好的療效。并且認(rèn)為情志型不孕癥，在病情發(fā)展上是以肝郁為基礎(chǔ)，以肝氣郁結(jié)、肝郁化火、氣滯血瘀的病進(jìn)過程。在治療上，老師認(rèn)為：肝腎同源治以疏肝解郁 理氣通脈 佐以益腎養(yǎng)精。這在某種程度上與“內(nèi)傷雜病大多由氣機(jī)失調(diào)所致，首先表現(xiàn)即是氣機(jī)郁滯，在演變過程中可出現(xiàn)氣滯－郁結(jié)－血瘀－瘀積的病理變化規(guī)律，但變化的核心在‘郁’，此致病多端首犯于肝”［7］理論在某一方面有著不謀而合的相同見地。

2 辨證論治

2.1 肝郁氣滯，沖任不調(diào)：婚久不孕，月經(jīng)先后不定，經(jīng)量多少不一?；蚪?jīng)前乳房脹痛或溢乳，少腹急迫或脹痛。經(jīng)前煩躁易怒，精神抑郁，善嘆息，舌紅，舌邊有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)［8］。治以疏肝解郁，理氣通脈；方藥：白蒺藜、佛手、白芍各15g，當(dāng)歸、玫瑰花各12g，綠萼梅、合歡花、郁金、黃精、菟絲子各10g，金鈴子、青皮各6 g。郁結(jié)重者加路路通、八月札、醋香附等。

2.2 肝郁化火，熱擾胞宮：病進(jìn)一步“氣有余便是火”，氣盛化火。氣郁易化火，火性炎上，或迫血妄行，或迫乳汁外溢，導(dǎo)致月經(jīng)先期、經(jīng)行量多、崩漏、胎漏、經(jīng)行頭痛、倒經(jīng)、不孕，舌紅，苔黃或少苔，脈弦細(xì)數(shù)等肝郁化火，下劫腎陰的證候。即在疏肝理氣的基礎(chǔ)上，治以清肝火 滋腎水 方藥同樣也在前方的基礎(chǔ)上加龍膽草、夏枯草、知母、黃柏、醋龜板、醋鱉甲、女貞子、墨旱蓮等。

2.3 氣滯血瘀，瘀阻胞絡(luò)：病更進(jìn)一步發(fā)展肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，血行不暢，久而成瘀，瘀阻胞宮、胞脈、胞絡(luò)，致月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、崩漏、痛經(jīng)、閉經(jīng)、不孕，舌暗紅，有瘀斑，苔厚膩，脈弦澀等證候。治以疏肝理氣解郁，活血通絡(luò)散結(jié) 方藥：白蒺藜、白芍、佛手各15 g，當(dāng)歸、玫瑰花各12g，綠萼梅、合歡花、郁金、黃精、菟絲子各10g，青皮、金鈴子各6g。氣滯血瘀，瘀阻胞宮者加炮山甲、水蛭、桃仁、紅花、桂枝、乳香、沒藥等。方解：白蒺藜為君藥，辛苦微溫，功能疏肝理氣，祛風(fēng)明目，當(dāng)歸、白芍酸苦微寒，功能養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，兩者一散一收，疏肝與柔肝并用，使肝氣調(diào)達(dá)；老師此處疏肝用白蒺藜代替柴胡，因白蒺藜疏肝而不燥，柴胡燥性偏重，易于劫奪陰液，且白蒺藜又有散結(jié)去滯的作用［9］；金鈴子苦寒，功能疏肝泄熱，行氣止痛，青皮、佛手辛苦微溫，功能疏肝破氣和胃化痰，郁金辛苦寒，功能行氣解郁，清心利膽；以上諸藥共為臣藥，配伍使用，以加強(qiáng)君藥之功效。玫瑰花甘微苦溫，功能行氣解郁，活血化瘀，合歡花甘平，功擅疏肝解郁，養(yǎng)心安神。綠萼梅酸澀平，具有疏肝和胃，理氣化痰的功效。三者共為臣藥，相須為用，以增強(qiáng)該方疏肝解郁之功。黃精功能“補(bǔ)諸虛……填精髓?！陛私z子“其功專于益精髓，堅(jiān)筋骨?！鼻逸私z子為奇經(jīng)要藥入沖任督脈［10－12］，丹參、桃仁、紅花等養(yǎng)血活血調(diào)理沖任［13］，為調(diào)經(jīng)要藥，以上三者共為佐藥，甘草為使藥。諸藥合用，使肝氣得疏，肝郁得解，腎氣得充，氣血得調(diào)，沖任得養(yǎng)，諸證皆闕，胞宮方能攝精成孕。

3 典型案例

例1：王某，女，28歲，已婚，于2017年10月22日初診。主訴：未避孕未孕3年?；颊呓Y(jié)婚3年，婚后性生活規(guī)律，未避孕未孕至今。15歲初潮，平素月經(jīng)不規(guī)律，周期提前6～7d，或錯(cuò)后7～15d不等，經(jīng)期正常，一般約5～6d，經(jīng)量適中，色紅，有血塊，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2017年10月1日。相關(guān)化驗(yàn)檢查：2017年5月查性六項(xiàng)（M3）：FSH：4.25mIU／L，LH：3.88 mIU／L，E2：42pg／ml，PRL：766.52μIU／ml，P：0.31ng／ml，T：0.18ng／ml。查B超示：子宮附件未見明顯異常。后曾在自然周期下監(jiān)測排卵3個(gè)月經(jīng)周期，均無有優(yōu)勢卵泡排出而未受孕。2017年9月查子宮輸卵管造影示：雙側(cè)輸卵管通暢。男方精液正常。患者平素經(jīng)前少腹、乳房脹痛不適，精神抑郁，善太息，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦。初步診斷：西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕癥；中醫(yī)診斷：全部產(chǎn)，屬肝氣郁結(jié)證。治以疏肝解郁、益腎通經(jīng)之法。處方：白蒺藜、佛手、白芍各15g，當(dāng)歸、玫瑰花各12g，綠萼梅、合歡花、郁金、黃精、菟絲子各10g，青皮、金鈴子各6g，路路通12g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2017年11月7日復(fù)診：自述服藥后乳房脹痛明顯好轉(zhuǎn)，月經(jīng)來潮。考慮患者服藥依從性，故每月間隔2周開始服藥，服藥2周，囑患者放松心情，按期監(jiān)測卵泡。連續(xù)服用服藥2個(gè)周期后月經(jīng)周期恢復(fù)30d，患者訴服藥期間，經(jīng)前少腹、乳房無不適，自覺心情較前舒暢。后繼服前方3個(gè)月經(jīng)周期。

2018年3月6日診：患者因停經(jīng)35d就診，未訴明顯不適，訴晨起自測尿妊娠試驗(yàn)陽性，行血hCG和P檢查，結(jié)果回報(bào)：血 hCG：583.92mIU／ml，P：25.9ng／ml。囑患者：若有腹痛、陰道流血及時(shí)就診。

2018年3月22日診：孕51d，未訴明顯不適，查B超提示：宮內(nèi)孕。

按：患者婚后3年未避孕未孕，診斷為原發(fā)性不孕。根據(jù)患者平素情志不暢，時(shí)而煩躁易怒，時(shí)而情緒低落，且經(jīng)前期乳房、小腹脹痛，月經(jīng)不規(guī)律等諸證，為肝郁氣滯“因病而郁”亦至“因郁而病”互為因果，治以疏肝解郁。理氣養(yǎng)血通絡(luò)，癥狀得以緩解，心情舒暢，氣機(jī)條暢，機(jī)體功能正?！霸率乱詴r(shí)下”沖任調(diào)和，自然得以孕育。

例2：劉某，女，35歲，2016年4月20日初診，主因間斷性閉經(jīng)一年半?；颊哂谝荒昵?，國家政策允許，欲要二胎，但因工作壓力大、情志不暢出現(xiàn)間斷性閉經(jīng)，雖經(jīng)多處治療，但效果不佳，近期因月經(jīng)又五個(gè)月未至感到焦慮而就診?；颊?4歲初潮，既往月經(jīng)規(guī)律25歲結(jié)婚，婚后一年，因家庭原因月經(jīng)出現(xiàn)半年未至，西醫(yī)給予激素周期治療，育有一女，現(xiàn)年8歲。后月經(jīng)周期尚可，月經(jīng)量少，色暗有塊。但最近幾年工作單位變遷，生活壓力等原因，一年半前出現(xiàn)閉經(jīng)，今來我專家門診就診。刻診：情緒煩躁易怒，焦慮，性情不穩(wěn)定，頭疼頭暈，失眠，顛頂、顳部偏重，噯氣，乳房及脅肋脹痛，夜間刺痛；腰部酸軟無力，分泌物減少，性欲淡漠，陰道干澀感，納可，大便干，小便調(diào)，舌暗紅，苔厚，脈弦澀。

婦科B超：子宮4.1cm×4.0cm×3.7cm，內(nèi)膜0.6cm，宮頸多發(fā)納囊，余未見異常。查性激素六項(xiàng)：FSH ：10.79mlU／ml，LH：8.76mIU／ml，E2：39.35 pg／ml，PRL：781.32μIU／ml，P：0.97ng／ml，T：0.36 ng／ml。

西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥；中醫(yī)診斷：閉經(jīng) 肝郁化火，瘀阻胞脈，沖任不調(diào)。治則：疏肝解郁 活血通脈佐以填精益髓。處方：合歡皮30g，炒白蒺藜、白芍、當(dāng)歸、佛手、菟絲子、焦梔子、醋龜板先煎各15g，川芎6g，玫瑰花12g，紅花9g，綠萼梅、青皮，郁金，金鈴子，水蛭、炒桃仁、炙甘草各10g。7劑 水煎服，日一劑，分早晚各一劑。

二診：2016年4月27日，患者未訴有其他不適，頭疼、頭暈及胸悶癥狀似有減輕，效不更方，繼服30劑。

三診：2016年5月28日，乳房脹痛及刺痛、噯氣等肝郁癥狀明顯減輕，情緒較穩(wěn)定，訴遇事能相同，寐可，陰道干澀感有所緩解，分泌物增多，未訴有其他不適，合歡皮易合歡花10g如此規(guī)律用藥2個(gè)月。

四診：2016年7月6日就診，月經(jīng)來潮第4天，訴量可，色暗，去龜板、水蛭，囑服藥方法改為：每月經(jīng)周期前半月停藥，后半月服藥14d。繼續(xù)服藥3個(gè)月。

五診：2016年10月，未素有不適，心情舒暢，月經(jīng)每月正常來潮。查激素六項(xiàng)：FSH：11.84mlU／ml，LH：7.61mIU／ml，E2：37.21pg／ml PRL：276.72μIU／ml，P：1.23ng／ml，T：0.27ng／ml。各指標(biāo)正常。囑其暢情志，多聽音樂，多運(yùn)動。一年后電話隨訪，產(chǎn)一足月男嬰。

按：患者由于長期的家庭、工作原因，心情不暢，焦慮煩躁，壓力日漸增加，影響身體出現(xiàn)閉經(jīng)，漸致不孕；反之，閉經(jīng)、不孕亦加重?zé)┰?、焦慮情緒，二者互為因果。方用炒蒺藜疏肝解郁，當(dāng)歸白芍養(yǎng)血柔肝，川芎、郁金血中之氣藥，氣中之血藥相伍，加強(qiáng)了理氣活血的功能；焦梔子、青皮、金鈴子清肝火，瀉肝氣；此處重用合歡皮疏肝安神，龜板滋陰潛陽，益精填髓，增強(qiáng)穩(wěn)定情緒，加強(qiáng)睡眠的功效；與各活血藥共奏疏肝解郁 活血通脈填精益髓以助孕育之功效。

4 小 結(jié)

近年來，不孕癥患者面臨的社會壓力、家庭壓力、治療壓力以及輿論的壓力越來越大。心理一社會緊張刺激因素在不孕癥的致病因素中占有相當(dāng)重要的地位。巨大的精神壓力，漫長的求醫(yī)路程，高額的醫(yī)療費(fèi)用，迫切的妊娠期望和治療未果帶來的傷心失望，加之女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、孕的特殊生理和自身敏感、脆弱的心理特質(zhì)，使得情志因素對女性不孕癥患者的影響越來越大。此類病證劉老從“氣”著手，從“肝”論治，辨證明確、用藥合理，證與藥合，故能臨床上收到非常滿意的療效。盡管如此，肝郁對生殖功能產(chǎn)生影響的機(jī)制是一個(gè)復(fù)雜的動態(tài)演變過程，在這個(gè)過程中涉及生理、心理及社會等因素，在未來的研究中，可開展多指標(biāo)、多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)的整體研究，使其更符合中醫(yī)整體現(xiàn)的特點(diǎn)，為臨床治療提供更有效的理論支持。