程 延，趙曉蕓，王敏娟，范俊超，楊振興，竇群立

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科（西安710003）；2.西電集團(tuán)醫(yī)院急診科（西安710077）；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科（咸陽(yáng)712000）

急性軟組織損傷在日常生活中十分常見(jiàn)，不僅影響人們的日常生活和工作，而且還會(huì)帶來(lái)極大的精神痛苦與醫(yī)療費(fèi)用支出［1－2］。更為嚴(yán)重的是，如果此類損傷不及時(shí)治療和后期正規(guī)康復(fù)，往往會(huì)出現(xiàn)慢性、持續(xù)性疼痛，影響人們損傷肢體的功能恢復(fù)及正?；顒?dòng)，重者甚至導(dǎo)致自理能力障礙［3］。中醫(yī)藥治療急性軟組織損傷具有很多優(yōu)勢(shì)，尤其以外用藥膏、膏藥等最為廣泛，效果顯著［4］。多年來(lái)我們使用純中藥制劑玄黃藥膏治療急性軟組織損傷患者，取得明顯效果，而且該藥使用方法簡(jiǎn)單，使用中未發(fā)生毒副作用及過(guò)敏反應(yīng)等［5］。本課題在前期研究的基礎(chǔ)上，通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究玄黃藥膏對(duì)大鼠急性軟組織損傷模型損傷組織中IL－1β、TNF－α含量的變化，進(jìn)一步探討其治療急性軟組織損傷的機(jī)理。

材料與方法

1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 SD大鼠72只，雌雄各半，第四軍醫(yī)大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供（實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證號(hào)：SCXK9（陜）：2014－006）。適應(yīng)性喂養(yǎng)3d，精選合格飼料，每天清洗籠具，保持室內(nèi)宜溫、宜濕及室內(nèi)清潔。

2 實(shí)驗(yàn)藥物與試劑 玄黃藥膏組成：酒大黃15 g，梔子30g，蒲公英9g，乳香、沒(méi)藥各8g，?蟲(chóng)3g。所有藥材購(gòu)于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房，藥物符合國(guó)家中草藥質(zhì)量規(guī)定。

藥膏制備：將以上6味中藥按100～120目粉為細(xì)末備用，置于500ml圓底燒瓶中，稱重。然后按1∶1比例向燒瓶中加入凡士林?jǐn)嚢杈鶆颍瞥尚S藥膏，密封，4℃冰箱保存，備用。藥膏制作在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑中心完成。

實(shí)驗(yàn)試劑：扶他林軟膏購(gòu)自諾華制藥西安經(jīng)銷商。IL－1β試劑盒購(gòu)自?？藸柹锟萍脊疚靼步?jīng)銷商。TNF－α試劑盒購(gòu)自圖赫實(shí)業(yè)（上海）有限公司。

3 實(shí)驗(yàn)方法

3.1 動(dòng)物分組與造模：大鼠適應(yīng)性喂養(yǎng)3d后，隨機(jī)分為模型對(duì)照組（A組）、扶他林組（B組）、玄黃藥膏組（C組）三組，每組24只。實(shí)驗(yàn)前1天用8%硫化鈉涂抹于每組大鼠的右大腿，進(jìn)行術(shù)前脫毛處理，并且對(duì)打擊部位進(jìn)行標(biāo)記處理、編號(hào)；實(shí)驗(yàn)當(dāng)天用質(zhì)量100 g的砝碼，從50cm高度的固定位置經(jīng)由塑料管落下，使砝碼準(zhǔn)確打擊到大鼠肢體的標(biāo)記處，反復(fù)進(jìn)行3次，觀察損傷模型。

3.2 治療方法：造模成功30min后開(kāi)始給藥，玄黃藥膏組、扶他林組分別外敷玄黃藥膏和扶他林各3g，空白對(duì)照組給予凡士林外敷。24h換藥1次，共10d，各組治療完成后用醫(yī)用的紗布覆蓋創(chuàng)面，膠布固定。

3.3 檢測(cè)指標(biāo)：在治療后第1、3、7、10天，每組分別處死6只動(dòng)物，取治療處表皮，組織剪剪下?lián)p傷中心處組織，醫(yī)用鹽水漂洗1min，濾紙將其吸收干后用天平稱重，?。?00±5）mg，10mg組織中配備生理鹽水0.5ml，組織在勻漿器里面均勻的研磨，15min后觀察并且等到勻漿液看上去呈均勻一致懸濁液時(shí)，其容器里面均勻的處理到達(dá)15min，等到勻漿液看上去呈上一次處理差不多均勻的液體時(shí)，再將組織放于醫(yī)用鹽水漂洗1min，吸干后，再重復(fù)稱取，配醫(yī)用鹽水，組織勻漿等，等到勻漿的組織又一次呈均勻一致的時(shí)候去其液體。再將其放到高速冷凍離心機(jī)中進(jìn)行處理15 min，將上面的液體收集起來(lái)，放置于－20℃冰箱中備用。用ELISA（酶聯(lián)免疫吸附法）測(cè)定損傷組織中IL－1β、TNF－α含量，具體操作步驟按照試劑盒操作說(shuō)明完成。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢測(cè)結(jié)果以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療后，玄黃藥膏組動(dòng)物損傷組織中IL－1β、TNF－α含量逐漸降低，且隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，降低越明顯，在各時(shí)間點(diǎn)均低于空白對(duì)照組，優(yōu)于扶他林組（P＜0.05），組內(nèi)及組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同時(shí)間各組大鼠損傷組織中IL－1β、TNF－α含量變化比較見(jiàn)表1、2。

表1 各組IL－1β含量比較（pg／ml）

表2 各組TNF－α含量比較（pg／ml）

討 論

急性軟組織損傷屬中醫(yī)“急性筋傷”范疇，指身體遭受外力作用，引起皮膚、筋膜、肌肉、韌帶、肌腱等損傷，表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、皮膚青紫瘀斑、肢體活動(dòng)障礙等。損傷處常常因?yàn)槌鲅?，組織缺血缺氧等，發(fā)生急性無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致疼痛敏感性增加而疼痛明顯；炎癥致痛因子反過(guò)來(lái)又使血管收縮，導(dǎo)致缺血缺氧加重，形成惡性循環(huán)。其病理變化主要以局部炎癥反應(yīng)和組織修復(fù)。研究表明［6］，急性軟組織損傷的病理過(guò)程，主要是損傷的組織發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)和促炎細(xì)胞因子釋放，其中IL－1β是炎性反應(yīng)過(guò)程中一個(gè)重要介質(zhì)，組織受損后，炎癥部位及脊髓水平的濃度都會(huì)升高，而且還能誘導(dǎo)其他促炎因子釋放，促進(jìn)、維持炎癥反應(yīng)，引發(fā)炎性疼痛。外周組織IL－1β的釋放，使炎癥傷害信息傳入敏化，并誘發(fā)機(jī)械和熱痛覺(jué)過(guò)敏；脊髓水平IL－1β的釋放可以通過(guò)不同的機(jī)制來(lái)調(diào)節(jié)疼痛，這可能與急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛且慢性疼痛長(zhǎng)期持續(xù)的存在有關(guān)。TNF－α具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，使機(jī)體發(fā)熱，誘導(dǎo)促進(jìn)炎癥反應(yīng)和誘導(dǎo)產(chǎn)生IL－1、IL－2等多種細(xì)胞因子，誘發(fā)和擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，通過(guò)刺激、生成超氧化物，釋放出溶酶體而損傷組織細(xì)胞，使炎癥介質(zhì)聚集，TNF含量與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。楊進(jìn)等［7］應(yīng)用消腫止痛膏治療角叉菜膠誘導(dǎo)的大鼠足腫脹，發(fā)現(xiàn)血清內(nèi)IL－1β、TNF－α含量較模型組降低（P＜0.05），說(shuō)明消腫止痛膏通過(guò)調(diào)節(jié)大鼠角叉菜膠足腫脹血清內(nèi)炎癥因子IL－1β、TNF－α水平抑制急性炎癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程。

中藥外治是中醫(yī)治療方法的一種重要形式，也最具特色。清徐大椿的《醫(yī)學(xué)源流論》說(shuō)：“外科治法，最重外治”。清吳師機(jī)的《理瀹駢文》指出：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。外治法在中醫(yī)各科應(yīng)用廣泛，其中藥膏在骨傷科使用非常廣泛，其制作、使用方便，價(jià)格低廉，深受患者信賴和歡迎。一般適用于損傷初中期［8］。中藥經(jīng)過(guò)皮膚吸收，直接作用于損傷組織局部，可以在損傷部位維持相對(duì)穩(wěn)定的血藥濃度，發(fā)揮藥物作用，達(dá)到活血祛瘀、消腫止痛的作用［9］。中藥外治不受口服給藥所帶來(lái)的胃腸道酶及消化液的影響，無(wú)明顯的毒副作用，是治療軟組織損傷不可或缺的一種治療方式［10］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病機(jī)主要是氣滯血瘀、筋脈阻滯，治療應(yīng)以活血化瘀、消腫止痛為法。本實(shí)驗(yàn)以“活血化瘀、消腫止痛”為法，組外治方“玄黃藥膏”，用于治療急性軟組織損傷（急性筋傷）患者，中醫(yī)證屬“氣滯血瘀”型，經(jīng)多年應(yīng)用，效果顯著。方中大黃、?蟲(chóng)為君藥，用以破瘀通經(jīng)、消腫止痛，乳香、沒(méi)藥輔助活血、行氣、消腫，梔子、蒲公英清熱舒筋，助大黃清泄瘀熱之力。全方共奏活血祛瘀、消腫止痛之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃中的大黃素可以抑制炎癥因子生成，對(duì)TNF和IL－1具有十分明顯的抑制作用［11］；可降低佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠致炎關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞中PGE2和TNF－α水平；可提高血漿滲透壓，使組織水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，以補(bǔ)充血容量，降低血漿黏度［12］。梔子中格尼帕素及去羥梔子甙對(duì)小鼠醋酸扭體反應(yīng)有明顯的抑制作用，同時(shí)具有顯著的鎮(zhèn)痛效果，乳香、沒(méi)藥提取物具有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用。蒲公英有明顯的抗菌、抗病毒作用，這和其清熱解毒的功效聯(lián)系緊密。資料表明［13］，活血化瘀藥可以降低毛細(xì)血管通透性，減少炎癥滲出及紅細(xì)胞外漏，對(duì)局部血液循環(huán)尤其是微循環(huán)有修復(fù)和恢復(fù)作用，從而改善組織缺血缺氧狀態(tài)，恢復(fù)正常的新陳代謝，加快損傷組織修復(fù)。能夠促進(jìn)大鼠急性軟組織損傷模型損傷部位腫脹、瘀血消散，加快組織修復(fù)。這與中醫(yī)關(guān)于筋傷的認(rèn)識(shí)機(jī)理及辨證論治是相吻合。

本項(xiàng)目前期研究顯示［14］，玄黃藥膏能夠明顯降低損傷組織中IL－6和PGE2含量（P＜0.05）。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，玄黃藥膏組動(dòng)物損傷組織中IL－1β和TNF－α的含量明顯低于空白對(duì)照組，并優(yōu)于扶他林組（P＜0.05），說(shuō)明玄黃藥膏具有明顯的抑制局部損傷組織中炎癥因子產(chǎn)生的作用，從而減輕局部炎癥反應(yīng)。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)，玄黃藥膏可以顯著降低損傷組織中IL－1β、TNF－α含量，從而有效減少損傷組織中炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、組織出血、血管擴(kuò)張，抑制一系列炎癥反應(yīng)，使痛覺(jué)感受器敏感性降低，痛閾升高以鎮(zhèn)痛。其機(jī)理可能與減少炎性與促炎介質(zhì)分泌和釋放，促進(jìn)炎性因子代謝，有效降低損傷軟組織的炎性反應(yīng)有關(guān)。