海虹蕾，江珊，劉仁光

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病研究所，遼寧 錦州 121000)

1 臨床心電圖資料

患者，女，73歲。因頭暈、氣短20年，曾診斷為房室阻滯，但未接受治療。2 h前突然暈倒，急救車送院。再次發(fā)作心電圖(圖1A)：示室顫。心肺復(fù)蘇后心電圖(圖1B)：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，PP間期0.76 s；窄QRS節(jié)律勻齊，RR間期1.42 s，QRS與P波無關(guān),示交界性逸搏心律；QT間期0.72 s/QTc0.60 s。示III°房室阻滯，QT間期延長。以III°房室阻滯、室顫收入院。查體：P40次/分鐘，BP 140/90 mmHg,血鉀2.94 mmol/L。即按III°房室阻滯、低鉀血癥及長QT綜合征，予硫酸鎂1 g靜脈注射，氯化鉀15 mL,硫酸鎂10 mL加入到500 mL生理鹽水靜滴，生理鹽水50 mL+鹽酸異丙腎上腺素注射液0.5 mg以3.5 mL/h靜脈泵入以提升心室率，上調(diào)速度為5 mL/h心率無明顯上升，心率波動(dòng)于44～45次/分鐘。在靜滴中心電監(jiān)護(hù)(圖1C)示頻發(fā)室早，反復(fù)出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。當(dāng)日18：45行臨時(shí)心臟起搏器安裝，臨時(shí)起搏器植入后心電圖(圖2A):心室起搏頻率90次/分鐘(RR間期0.66 s),QRS時(shí)間0.12 s,QT間期0.42 s,校正QRS寬度后QTc:0.480[1],尖端扭轉(zhuǎn)型室速未再出現(xiàn)，次日復(fù)查靜脈血鉀4.9 mmol/L,入院第5日置入永久起搏器后心電圖(圖2B)，RR間期0.66 s，QRS時(shí)間0.13 s，QT間期0.40 s，校正后QTc:0.455 s,起搏頻率設(shè)定為70次/分鐘，癥狀未再出現(xiàn)，7 d后病情平穩(wěn)出院。

2 討 論

2.1 III°房室阻滯與暈厥 III°房室阻滯引起暈厥常認(rèn)為與過緩的心室率引起的腦缺血至頭暈-暈厥。本例患者頭暈癥狀、房室阻滯已多年。因未發(fā)生暈厥，未接受起搏治療?？赡芘c房室阻滯部位在希氏束上，逸搏起搏點(diǎn)在交界區(qū)，較穩(wěn)定(圖1B)所以一直未出現(xiàn)暈厥。本次入院2 h前突然出現(xiàn)暈厥，且反復(fù)發(fā)生，發(fā)作時(shí)心電圖記錄到室顫和多形室速(圖1A,C),終止后QT間期延長至尖端扭轉(zhuǎn)型室速、室顫，即長QT綜合征-尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

2.2 QT間期延長的原因分析 長QT綜合征分為先天性和獲得性兩類，因患者73歲首次發(fā)病，且無家族史，不支持先天性。獲得性常見原因[2]：(1)藥物：常見包括抗心律失常藥物、抗生素，抗心絞痛藥物、三環(huán)類抗精神抑郁類藥物、抗腫瘤藥等；(2)離子紊亂：如低鉀、低鎂、低鈣等；(3)心室長周期(竇性心動(dòng)過緩、房室阻滯、短長短周期)；(4)心臟病：缺血、梗死、心衰、心肌炎；(5)其他疾?。鹤渲小⑻悄虿?、甲狀腺功能減低、發(fā)熱、腫瘤、酗酒等。本例患者房室阻滯致心室長周期是QT間期延長的主要原因，起搏心率加快到90次/分鐘后，校正QRS寬度后的QT/QTc明顯縮短(圖2A)可證實(shí)。入院時(shí)血鉀2.94 mmol/L,加重QT間期延長可能與發(fā)作有直接關(guān)系(促發(fā)因素)。

A.暈厥發(fā)作心電圖；B.復(fù)蘇后心電圖；C.當(dāng)日補(bǔ)液中心電圖

A.當(dāng)日置入臨時(shí)起搏器后心電圖；B.3 d后置入永久起搏器心電圖

2.3 獲得性長QT綜合征尖端扭轉(zhuǎn)型室速的處理[3]

(1)停用/禁用可能延長QT間期的藥物；(2)不能自行終止時(shí)應(yīng)電復(fù)律；(3)靜脈注射硫酸鎂是終止尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的一線治療藥物；(4)補(bǔ)鉀使血鉀水平達(dá)到4.5～5.5 mmol/L(常合并低鉀，低鉀又是促發(fā)因素)；(5)長間歇有關(guān)的臨時(shí)起搏或藥物(阿托品或異丙腎上腺素)，本例患者發(fā)作應(yīng)用硫酸鎂、補(bǔ)鉀和異丙腎上腺素后仍有發(fā)作，置入臨時(shí)起搏器(起搏頻率90次/分鐘)后控制。故患者有III°房室阻滯后置入永久起搏器獲滿意治療。