羅添樂(lè)，羅斌，田建輝，2

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤科，上海 200032；2.上海市中醫(yī)藥研究院中醫(yī)腫瘤研究所，上海 200032

1 前言

肺癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，現(xiàn)已成為中國(guó)死亡率最高的惡性腫瘤[1-2]。肺癌起病常較隱匿，大多數(shù)肺癌患者在確診時(shí)已屬晚期?，F(xiàn)代綜合治療體系包括手術(shù)、放化療、生物免疫治療、中醫(yī)藥治療等，療效不斷提高，但總體5年生存率尚徘徊在20%左右，還常并發(fā)骨髓抑制、腹瀉、皮疹、間質(zhì)性肺炎等副作用[3-5]。而且耐藥性和高發(fā)不良反應(yīng)也是完成綜合治療的挑戰(zhàn)。

在中國(guó)古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，肺癌可歸于“肺咳”、“癌病”、“咳嗽”、“肺痿”、“肺積”、“息賁”等病證范疇。如《難經(jīng)·五十六難》：“肺之積，名曰息奔，在右脅下，覆大如杯，久不已……”。同時(shí)，也提出相應(yīng)的治療原則，如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”，指出祛邪扶正的辨證關(guān)系，強(qiáng)調(diào)了治療要適度，攻伐不要太過(guò)?！督饏T要略》首創(chuàng)麥門(mén)冬湯、旋覆代赭湯、澤漆湯等方劑，運(yùn)用養(yǎng)陰法、攻邪法治療肺痿。金元、明清時(shí)期完善并發(fā)展了清熱解毒法、扶正法、滋陰法、攻補(bǔ)兼施法等治療方法，為后代奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，也為進(jìn)一步挖掘提供了依據(jù)和思路。

現(xiàn)代高水平證據(jù)顯示中醫(yī)藥在防治肺癌過(guò)程中可以預(yù)防肺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、控制腫瘤增殖、延長(zhǎng)生存、提高生存質(zhì)量[6]。如劉嘉湘研制的金復(fù)康口服液聯(lián)合化療對(duì)比單純化療組能明顯延長(zhǎng)生存期，提高生命延長(zhǎng)率，改善癥狀和生活質(zhì)量，NK、LAK、CD3、CD4/CD8、IL-2等多項(xiàng)免疫指標(biāo)均較治療前顯著提高[7]，且研究表明金復(fù)康口服液對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者循環(huán)腫瘤細(xì)胞具有顯著的抑制作用，對(duì)防治非小細(xì)胞肺癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移有一定的干預(yù)作用[8]。如何結(jié)合中醫(yī)學(xué)特有的生命健康觀、防治疾病觀優(yōu)勢(shì)，充分融匯不斷豐富的現(xiàn)代治療技術(shù)以促進(jìn)療效提高值得進(jìn)一步探索。本文就中西醫(yī)融合背景下的中醫(yī)藥防治惡性腫瘤的理念研究進(jìn)行總結(jié)，旨在探討中醫(yī)理論的發(fā)展，獲得臨床療效突破的新思維。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)肺癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1 肺癌發(fā)生病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1.1 “正虛”乃惡性腫瘤發(fā)生之本

劉嘉湘認(rèn)為腫瘤是一種全身屬虛，局部屬實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)之病證，提出“正虛致瘤，扶正治癌”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，推崇“養(yǎng)正則積自消”的治療理念，并認(rèn)為腫瘤是在正氣虛弱的情況下，內(nèi)外致病因素合而形成的[9]。周維順認(rèn)為，肺癌主要病因?yàn)檎龤馓摀p、臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，肺癌正虛多氣虛、陰虛[10]。郁仁存提出“內(nèi)虛學(xué)說(shuō)”“平衡理論”，認(rèn)為內(nèi)虛是腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素[11]。

樸炳奎亦認(rèn)為肺癌的病機(jī)是正虛為本，邪毒為標(biāo)，其病位雖在肺，但與脾、腎等諸臟器關(guān)系密切[12]。孫桂芝認(rèn)為肺癌病機(jī)是正氣虛損，陰陽(yáng)失調(diào)，六淫之邪乘虛而入，邪滯于肺，津聚痰凝，氣滯血瘀，日久痰氣瘀毒膠結(jié)而成[13]。林洪生在扶正培本的基礎(chǔ)上提出“固本清源”的思想，固本即調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境平衡，清源即從源頭上對(duì)腫瘤的控制作用[14]。郁仁存認(rèn)為肺癌是因虛得病，因虛致實(shí)，全身屬虛，局部屬實(shí)的疾病，并將肺癌病機(jī)歸納為：正氣虧虛，邪毒入侵，氣機(jī)不利，氣血痰毒搏結(jié)[15]。綜上所述，當(dāng)代醫(yī)家多主張以“正虛”為肺癌發(fā)病之根本原因。

2.1.2 癌毒是惡性腫瘤發(fā)生及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要因素

癌毒源自中醫(yī)毒邪理論，張澤生在論述宮頸癌、陰道癌的病機(jī)時(shí)首提“癌毒”概念：病理上由于癌毒內(nèi)留，濕熱內(nèi)伏，瘀血凝滯，這是實(shí)的一面[16]。癌毒屬于毒邪之一，是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生發(fā)展的一種特殊毒邪。癌毒既是致病因素，又是病理產(chǎn)物[17]。

周仲英倡導(dǎo)“癌毒”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為“癌毒”是可衍生惡性腫瘤的特殊毒邪，有別于其他病因病機(jī)，是腫瘤所特有的；“癌毒”是惡性腫瘤形成的先決條件，也是惡性腫瘤不同于其他疾病的根本所在[18]，并認(rèn)為肺癌的基本病機(jī)為氣陰兩傷、痰瘀熱毒。病理因素以痰瘀熱癌毒為主，病位在肺，涉及脾胃肝腎等臟腑[19]。凌昌全認(rèn)為，機(jī)體平衡失調(diào)導(dǎo)致癌毒的產(chǎn)生，是惡性腫瘤發(fā)生的根本原因[20]。李俊玉認(rèn)為，癌毒包括了一切外源性致癌因素[21]。李棟等則認(rèn)為，腫瘤患者的本質(zhì)為正虛，體內(nèi)邪盛而生癌毒，從而誘生痰濁、瘀血、濕濁、熱毒等多種病理因素[22]。

周岱翰認(rèn)為，癌毒的病機(jī)是“毒發(fā)五臟，毒深茂藏”。而肺癌的病因病機(jī)多為正氣虧虛，邪毒內(nèi)侵，痰瘀膠結(jié)。正氣虧虛是腫瘤形成之本，癌毒是腫瘤發(fā)病之根。正虛與痰、瘀、毒相互影響發(fā)為本病[23]。祁爍等認(rèn)為“陰陽(yáng)氣不相順接”是腫瘤的病機(jī)基礎(chǔ)，“癌毒耗散”是惡性腫瘤病機(jī)轉(zhuǎn)化關(guān)鍵，氣滯、血瘀、痰凝是基本病機(jī)的外在表現(xiàn)[24]。

田建輝提出“正虛伏毒”是肺癌發(fā)病的核心病機(jī)，在腫瘤的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)中處于關(guān)鍵環(huán)節(jié)。“正虛”以脾腎虧虛、氣陰兩虛為主?！胺尽本哂小岸咀詢?nèi)生，深伏血道，內(nèi)藏臟腑，流注全身，伺機(jī)為患，正盛則伏而不發(fā)，正虛則出而為病”的特征[25]。

除此之外，邱幸凡認(rèn)為肺癌發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵是癌毒結(jié)聚、絡(luò)脈痹阻，將其病機(jī)概括為：“肺虛絡(luò)痹毒結(jié)”[26]。孫桂芝認(rèn)為惡性腫瘤的發(fā)生，必然與邪氣直接關(guān)聯(lián)。故惡性腫瘤的病因病機(jī)可以總體概括為“二本”學(xué)說(shuō)，即人身之本為虧虛或失調(diào)，病邪之本為癌毒侵犯[27]。

由此可見(jiàn)目前各醫(yī)家對(duì)于肺癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要是以正虛為本，癌毒為根，痰瘀相互膠結(jié)形成腫瘤。

2.2 肺癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的創(chuàng)新觀點(diǎn)

2.2.1 腫瘤轉(zhuǎn)移的傳舍理論

張健等[28]認(rèn)為，癌瘤的傳舍（轉(zhuǎn)移）是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，癌毒脫離原發(fā)部位，發(fā)生擴(kuò)散的癌毒停留于相應(yīng)的部位，形成轉(zhuǎn)移瘤，且轉(zhuǎn)移瘤也可繼續(xù)發(fā)生“傳舍”，即所謂“邪氣淫溢，不可勝論”。徐力運(yùn)用“治未病”思想抗癌轉(zhuǎn)移，認(rèn)為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是癌毒傳舍途徑，通過(guò)扶正祛邪法，阻止癌癥建立“轉(zhuǎn)移前環(huán)境”[29]。

2.2.2 痰毒流注導(dǎo)致轉(zhuǎn)移

周仲英將惡性腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移生物學(xué)描述為“癌毒走注侵襲，病損廣泛”。癌毒隨氣血運(yùn)行而走注彌散，至虛之處留著而滋生；關(guān)于侵襲與轉(zhuǎn)移部位的一般病理規(guī)律性，從中醫(yī)學(xué)角度描述為“與相關(guān)臟腑親和而復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移”[30]。王文萍提出“痰毒流注”理論，認(rèn)為腫瘤及腫瘤術(shù)后正氣虧虛、痰濕內(nèi)生，痰毒互結(jié)，痰毒流注經(jīng)絡(luò)、臟腑，阻滯氣血，絡(luò)損血瘀而致轉(zhuǎn)移[31]。李忠等提出了中醫(yī)腫瘤“耗散病機(jī)假說(shuō)”，認(rèn)為耗散正氣和擴(kuò)散趨勢(shì)，在不同腫瘤及腫瘤的不同階段中有不同程度的體現(xiàn)。固攝法能有效提高免疫功能，抑制腫瘤生長(zhǎng)，抗腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，對(duì)腫瘤新生血管有明顯抑制作用[32]。

2.2.3 阻斷證候演變預(yù)防腫瘤

田建輝提出阻斷證候演變預(yù)防肺癌轉(zhuǎn)移。證候隨著病程的發(fā)展、病情的演變而不斷變化，且遵循著一定的發(fā)展趨向而演變。臨床試驗(yàn)證實(shí)，阻斷肺癌向氣陰兩虛證和陰虛證演變，可能阻斷腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移表型的獲得，從而阻斷肺癌轉(zhuǎn)移的發(fā)生[33]。

2.3 肺癌治療理念的發(fā)展歷程及創(chuàng)新

現(xiàn)代的腫瘤治療概念認(rèn)為，通過(guò)各種治療手段使患者達(dá)到無(wú)瘤狀態(tài)是延長(zhǎng)腫瘤患者生存期的主要方法。然而其采取的治療方法大多以對(duì)抗腫瘤為主，出現(xiàn)許多患者在“無(wú)瘤”治療后生存質(zhì)量下降，甚至因過(guò)度治療導(dǎo)致死亡，難以徹底根治腫瘤。劉嘉湘通過(guò)長(zhǎng)期的理論和臨床研究，認(rèn)為扶正與祛邪必須根據(jù)疾病的不同階段、機(jī)體不同的病理狀態(tài)而定，其目的是糾正邪盛正衰，調(diào)整陰陽(yáng)失衡，從而達(dá)到“除瘤存人”的目的[34]。20世紀(jì)80年代，周岱翰總結(jié)了自己多年治療腫瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)，出版了《腫瘤治驗(yàn)集要》一書(shū)，認(rèn)為“辨證治療常能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，稱為帶瘤生存”[35]。

2.3.1 中醫(yī)藥治療腫瘤的治則

不同時(shí)代的醫(yī)家從病因、病機(jī)、治療原則深入闡述了中醫(yī)藥防治肺癌的理論思想，都結(jié)合了中醫(yī)整體治療和辨證論治的觀點(diǎn)，但側(cè)重點(diǎn)不同，針對(duì)肺癌不同時(shí)期，提出不同治療方法，為臨床防治肺癌提供不同思路。

劉嘉湘通過(guò)長(zhǎng)期的理論和臨床研究，形成了“道、法、術(shù)、理”完備的“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想體系。確立“以人為本，人瘤并重”的大“道”，“扶正為主，辨證論治”之“法”，“形神并調(diào)，內(nèi)外兼治”之“術(shù)”，“調(diào)控免疫，精準(zhǔn)治癌”之“理”，通過(guò)個(gè)體化精準(zhǔn)治療，提高患者免疫功能達(dá)到防治肺癌的作用。治療將顧護(hù)正氣與攻癌祛邪有機(jī)結(jié)合，且適度攻伐有助于正氣的恢復(fù)。具體應(yīng)用攻毒藥物時(shí)總以不耗傷胃氣、祛邪不傷正為度[36-37]。何任提出“不斷扶正，適時(shí)祛邪，隨證治之”的十二字心法來(lái)治療腫瘤[38]。

田建輝在扶正治癌的基礎(chǔ)上提出“邪有出路”，認(rèn)為暢通邪毒外達(dá)的通路可以促進(jìn)邪毒及時(shí)外泄，是防止其蓄積致癌，進(jìn)而提高防治惡性腫瘤的重要途徑之一；并提出“通”以治癌，認(rèn)為機(jī)體“通”態(tài)是實(shí)現(xiàn)天人相應(yīng)、形與神俱的前提，是臟腑藏泄有序、經(jīng)絡(luò)氣血暢達(dá)的基礎(chǔ)，也是逐邪攻毒外出、防止癌積形成的關(guān)鍵。其著重強(qiáng)調(diào)御神在腫瘤防治的作用，提出調(diào)“神”治療應(yīng)納入惡性腫瘤的綜合防治體系[39-41]。

林洪生提出固本清源法治療腫瘤，認(rèn)為固本培元應(yīng)貫穿腫瘤治療的始終，通過(guò)解毒、活血、散結(jié)之法，恰當(dāng)處理腫瘤治療中攻與補(bǔ)的關(guān)系，達(dá)到標(biāo)本兼治，控制腫瘤的功效[14]。賈英杰提出氣機(jī)失調(diào)致瘤說(shuō)，認(rèn)為治療的關(guān)鍵在于調(diào)暢三焦氣機(jī)，應(yīng)注意補(bǔ)虛與攻邪之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系。邪郁上焦，寬胸滌痰以助三焦暢運(yùn)。中焦防變，重在健脾和胃。遷及下焦，應(yīng)運(yùn)用三焦分消法導(dǎo)濕濁下行[42]。徐力認(rèn)為應(yīng)以“三段六辨論”來(lái)治療肺癌，輔助治療期優(yōu)先顧護(hù)脾胃。維持治療期隨癥給予散痰結(jié)軟堅(jiān)、活血化瘀和絡(luò)及攻毒消癌、清熱解毒等四法聯(lián)合。姑息治療期重在緩解痛苦、減輕癥狀、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間，而非一味以消除癌瘤為重?！傲妗奔戳N辨證角度的切入思維，即辨癌癥病位、病理類型、指標(biāo)水平、病機(jī)特點(diǎn)、證候虛實(shí)、兼夾癥狀六者[43]。

臨床實(shí)踐及諸多文獻(xiàn)證明，中醫(yī)辨證論治結(jié)合西醫(yī)精準(zhǔn)治療，能更加全面、準(zhǔn)確的診斷及治療肺癌[44]。西醫(yī)根據(jù)腫瘤基因的狀況運(yùn)用不同治療方案對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行個(gè)體化治療，而中醫(yī)的辨證與西醫(yī)的辨“基因狀況”類似，即同病異治[45]，而腫瘤因?yàn)榫哂邢嗤幕蚍中停麽t(yī)選擇相同的治療方案，與中醫(yī)的“異病同治”有一定的共性之處[46]。中西醫(yī)融合的趨勢(shì)日趨明確。

3 理論創(chuàng)新是提高臨床療效的關(guān)鍵

隨著免疫治療的興起，中醫(yī)與免疫機(jī)制的結(jié)合也逐漸成為防治肺癌的一大觀點(diǎn)。田建輝在扶正治癌的基礎(chǔ)上提出“正虛伏毒”的觀點(diǎn)。其中“正虛”主要指機(jī)體增齡性的免疫衰老及免疫監(jiān)視功能下降，引起全身抗癌能力下降，失去制約毒邪的功能；而“伏毒（邪）”是指在高危人群或術(shù)后患者機(jī)體內(nèi)發(fā)生及出現(xiàn)的突變細(xì)胞、腫瘤干細(xì)胞和循環(huán)腫瘤細(xì)胞等。既重視“正虛”的本質(zhì)，又強(qiáng)調(diào)“伏毒”的病因?qū)W內(nèi)涵，較全面地概括了肺癌病因病機(jī)學(xué)特點(diǎn)[25]。

林洪生在“扶正固本”理論基礎(chǔ)上，提出了“固本清源”的治療新理念。是指中醫(yī)藥在治療腫瘤時(shí)要固護(hù)機(jī)體“正氣”，另一方面從源頭上控制形成腫瘤的“邪毒”。經(jīng)過(guò)大量基礎(chǔ)研究，證實(shí)運(yùn)用固本清源防治腫瘤的機(jī)制可以改善機(jī)體免疫功能，抑制腫瘤干細(xì)胞，調(diào)節(jié)腫瘤生長(zhǎng)微環(huán)境，發(fā)揮多靶點(diǎn)整體調(diào)節(jié)的效用[47]。

田建輝認(rèn)為“形與神俱”是中醫(yī)學(xué)的核心特征，而重形輕神是制約肺癌療效提高的瓶頸，提出“調(diào)神治癌”的觀點(diǎn)。免疫治療如今是治療肺癌的一大熱點(diǎn)，與免疫治療相結(jié)合，觀察免疫細(xì)胞，監(jiān)測(cè)免疫指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)療效，是中醫(yī)藥防治肺癌的新突破，也是如今治療的一大趨勢(shì)。各醫(yī)家從不同角度解讀了治療肺癌的思想，并從運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，中西醫(yī)融會(huì)貫通，有效延長(zhǎng)了肺癌患者的生存質(zhì)量及生存時(shí)間。

與手術(shù)治療肺癌相似，中醫(yī)在此基礎(chǔ)上提出阻斷來(lái)源，抑制生長(zhǎng)的類似觀點(diǎn)，以達(dá)到祛除腫瘤的目的。李平[48]創(chuàng)立“元?dú)饣惓?，?nèi)生瘤毒致腫瘤”及“毒生病絡(luò)”理論。周宜強(qiáng)提出“抑消三結(jié)合”的綜合療法治療中晚期腫瘤。通過(guò)“中醫(yī)藥與西醫(yī)藥結(jié)合，中醫(yī)藥與現(xiàn)代科技手段結(jié)合，局部治療與整體治療結(jié)合”的三結(jié)合方法，抑制腫瘤的復(fù)發(fā)與生長(zhǎng)，達(dá)到消減、殺滅腫瘤的目的，開(kāi)辟了中醫(yī)治療腫瘤的新途徑[49]。

近年來(lái)，大部分中醫(yī)醫(yī)家已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，防治肺癌不能一味強(qiáng)調(diào)消除癌瘤，應(yīng)將辨證治療與西醫(yī)精準(zhǔn)治療相結(jié)合，在手術(shù)、放化療的基礎(chǔ)上與中醫(yī)治療相結(jié)合，顧護(hù)機(jī)體根本，才能更有效地提高患者生存率。

4 融匯中西促進(jìn)中醫(yī)腫瘤理論發(fā)展

中醫(yī)學(xué)是根植于我國(guó)勞動(dòng)人民在幾千年生產(chǎn)生活實(shí)踐和疾病做斗爭(zhēng)中積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，并不斷融入中華文化精髓而豐富發(fā)展形成的醫(yī)學(xué)科學(xué)。中國(guó)傳統(tǒng)文化是融合儒、道等多種流派思想而以形成的思想體系，其中的“天人合一、以人為本、以和為貴、中庸、陰陽(yáng)平衡”等思想對(duì)中醫(yī)學(xué)的形成與發(fā)展影響深遠(yuǎn)，促進(jìn)了中醫(yī)藥學(xué)核心學(xué)術(shù)特征——“天人合一”、“辨證論治”整體觀念觀點(diǎn)的形成。肺癌治療的中醫(yī)理論也體現(xiàn)在延長(zhǎng)患者生存、提高生存質(zhì)量的“以人為本”特征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在腫瘤細(xì)胞學(xué)和分子生物學(xué)的推動(dòng)下，手術(shù)、放化療、靶向、免疫治療等方法，積極控制腫瘤的生長(zhǎng)。隨著分子靶向藥物和免疫治療的進(jìn)展，治療的靶點(diǎn)已經(jīng)轉(zhuǎn)移到肺癌的內(nèi)環(huán)境和微環(huán)境，治療療效特征也表現(xiàn)為帶瘤生存的特點(diǎn)[50]。

現(xiàn)代腫瘤學(xué)、免疫學(xué)、生物信息學(xué)、系統(tǒng)生物學(xué)和人工智能等技術(shù)的發(fā)展為中西醫(yī)融合創(chuàng)新提供了思路和技術(shù)。今后應(yīng)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，深化中醫(yī)腫瘤防治的理論創(chuàng)新，促進(jìn)中醫(yī)綜合防治腫瘤體系的完善，促進(jìn)中國(guó)特色新醫(yī)學(xué)的形成，從而提高肺癌患者的臨床療效。