余 達(dá) 邵莉莉 劉中良 張凌燕 田義洲 李飛澤

浙江省舟山市中醫(yī)院 浙江 舟山 316000

雞鳴散出自《類編朱氏集驗(yàn)醫(yī)方》，方由檳榔、陳皮、木瓜、吳茱萸、桔梗、生姜、紫蘇莖葉組成，原治寒濕腳氣效佳。后世醫(yī)家臨床實(shí)踐認(rèn)為，辨證屬寒濕氣壅，邪在下焦之病證，均可用之。我科靈活應(yīng)用本方加減，治療腫瘤相關(guān)鞘膜積液，療效佳。舉案如下。

患者，胡某某，男性，76歲。因“發(fā)現(xiàn)輸尿管癌直腸癌7月余，左髖痛伴乏力1月”于2016年12月23日入住我科?；颊?月余前外院腸鏡發(fā)現(xiàn)距肛門口15cm菜花狀腫塊，占腸腔1/3周，病理：淺表粘膜上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（重度異型增生），局灶癌變。PET-CT檢查：直腸乙狀結(jié)腸交界部位MT，左輸尿管中下段MT，腹膜后淋巴結(jié)腫大，L2L4椎體水平旁腹主動(dòng)脈左側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，左尿路擴(kuò)張、積水，左腎萎縮，腎功能不全。予單藥希羅達(dá)口服化療3個(gè)療程，療效評(píng)估SD。后繼服6個(gè)療程。1月前感乏力，左髖痛，行走后加重，入院診見：乏力明顯，左側(cè)髖部時(shí)感酸脹痛，行走后加重，口服羥考酮緩釋片、塞來昔布膠囊鎮(zhèn)痛治療，NRS評(píng)分2～3分，納寐一般，時(shí)感口干，大便尚調(diào)，小便通暢，近半年體重下降10余斤。查體：神志清，精神略軟，偶有煩躁，面色欠華，形體消瘦，皮膚鞏膜無黃染。左下肢凹陷性浮腫，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)可，無壓痛叩痛。舌尖偏紅、苔少，根白厚膩，脈弦滑，尺弱。中醫(yī)診斷：積聚，脾腎虧虛夾濕。西醫(yī)診斷：①左輸尿管癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左腎積水，左腎萎縮；②直腸癌。入院CT復(fù)查盆腔內(nèi)巨大占位，評(píng)估病灶較前明顯進(jìn)展。B超：左腹股溝淋巴結(jié)腫大，大者26mm×6mm，左下肢血管彩超無殊。血紅蛋白：79g/L，白蛋白(ALB)：27.2g/L?；颊?017年1月6日出現(xiàn)陰囊腫脹癥狀，查體：陰囊水腫明顯，直徑約15cm左右，局部皮膚無發(fā)紅，透光試驗(yàn)陽性?？紤]診斷：繼發(fā)性鞘膜積液，為腫瘤壓迫影響回流所致。予中西醫(yī)對(duì)癥利尿消腫治療，癥狀無改善，陰囊水腫癥狀進(jìn)行性加重，患者拒絕繼續(xù)口服中藥。正一籌莫展之際，查房看到患者下肢水腫明顯，舌苔根白厚膩，觸診四肢末梢膚冷，尺脈沉弱無力，考慮為足厥陰肝經(jīng)寒凝氣滯水停之水疝，聯(lián)想雞鳴散治療寒濕腳氣、寒濕足腫效佳，而陰囊部位與人體雙足相似，均處人體下部，屬于陰位，寒濕易于停滯，當(dāng)能異病同治而取效。故建議改服雞鳴散湯劑，患者因納差拒服中藥。遂予中藥顆粒劑敷臍聯(lián)合艾灸箱灸臍，溫通厥陰，方藥如下：吳茱萸、丁香各5g，生姜、木瓜、檳榔、小茴香、荔枝核、肉桂、地龍各3g，紫蘇2g，桔梗1g。1日后患者即訴陰囊水腫較前減輕，繼續(xù)敷臍治療。3日后查體患者陰囊縮小至直徑6～7cm。1周后鞘膜積液基本消失，口渴煩躁癥狀亦減輕。但左下肢凹陷性浮腫仍同前。

按語：本例鞘膜積液為腫瘤盆腔及腹股溝淋巴結(jié)壓迫，致淋巴回流受阻所致。予雞鳴散加減方敷臍溫灸后僅3日，鞘膜積液明顯減退，1周后基本消失，效如桴鼓。鞘膜積液之吸收在于疏通淋巴管道，促進(jìn)淋巴循環(huán)。本方兼具兩者之功效，溫通厥陰故能疏通少腹淋巴管道。另外患者四肢逆冷，提示陽氣虧虛，尺脈弱，苔根厚膩，下肢陰囊水腫均提示下元虛寒，陰無所化，寒水泛濫無度，地氣不能上蒸為云，故口渴煩躁，舌尖紅苔少，呈現(xiàn)下寒上熱之厥陰證。所予對(duì)證方藥后上癥亦明顯改善。