劉秋萍 呂惠卿 何志興 李海昌 溫成平

浙江中醫(yī)藥大學 浙江 杭州 310053

痛風是由遺傳性和(或)獲得性原因?qū)е履蛩崤判拐系K和(或)嘌呤代謝紊亂的異質(zhì)性疾病。不同人群的痛風患病率為2.65%～47.2%，并呈不斷上升的趨勢[1]。痛風病程漫長，臨床表現(xiàn)復雜多變，嚴重影響人類健康和生活。中醫(yī)藥對痛風的治療有著獨特的療效和優(yōu)勢。規(guī)范的辨證論治標準，可以有效降低痛風的患病率、復發(fā)率。目前對痛風的研究主要集中在經(jīng)驗總結(jié)與療效評價方面，而有關痛風的中醫(yī)證候缺乏規(guī)律性探討。因此，筆者通過挖掘研究中醫(yī)典籍，對痛風的證候演變規(guī)律進行梳理、歸納分析，以助于痛風證候的規(guī)范化研究，以期為痛風的臨床辨證施治提供理論依據(jù)以及新的思路。

1 痛風的中醫(yī)證候溯源

根據(jù)痛風的證候特點，與中醫(yī)典籍中“痹證”“歷節(jié)”等描述相類似，均可作為痛風中醫(yī)證候的研究證據(jù)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中以證候特征命名分為行痹、痛痹、著痹、周痹、眾痹等，對其證候的描述較為詳細[2]。如《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”從痹證的誘因即風、寒、濕六淫之邪分別來闡釋三種痹證的證候特點。陶弘景《名醫(yī)別錄·上品》中記載曰：“獨活，微溫，無毒。主治諸賊風，百節(jié)痛風無久新者?！蓖瑯诱J為痛風是由屬于六淫之邪的風邪誘導所致。

此階段的古代醫(yī)家認為痛風是由風、寒、濕、熱、毒邪等滯于血脈之中、分肉之間，久留不去而發(fā)生，為中醫(yī)初識痛風證候的起始階段。

2 痛風的中醫(yī)證候雛形

東漢時期醫(yī)家進一步認識到本病應是內(nèi)外因共同作用所致，肝腎不足或氣血虛弱為其本，復感水濕、外風等六淫之邪為之標，屬于本虛標實證。如《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》原文中“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”，認為是內(nèi)因肝腎不足，外因感水濕之邪，內(nèi)外相合，濕流關節(jié)而發(fā)病。又記載“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣”，闡述腎虛血弱，外感風邪，血為風動為痛風致病的機理；還指出痛風因味過酸咸，傷筋枯髓，致肝腎精血受損乃其發(fā)病之本，血不足氣亦虛，營不足衛(wèi)亦滯，三焦氣化失常，故濕注關節(jié)為之標[3]?！蹲C治準繩·痛風》亦言痛風為“風濕客于腎經(jīng)，血脈瘀滯”所致，可見痰、瘀為痛風常見的證候因素。綜上，認為本虛標實證為痛風的主要證候。

從最早可追溯至先秦時期的邪實證候到東漢時期的本虛標實證的認識，可知中醫(yī)對痛風的證候認識逐漸深入，痛風的證候?qū)W理論框架初具雛形，為之后痛風證候?qū)W的發(fā)展奠定了基礎。

3 痛風的中醫(yī)證候深入

宋元時期，諸多醫(yī)家及著作對痛風的證候特點作了進一步的論述與研究，其痛風概念與現(xiàn)今痛風關節(jié)炎更相近[4]，痛風的證候?qū)W較之前更有專指性。

金元四大家之一的朱丹溪，在繼承前人思想的基礎上結(jié)合自身實踐，對痛風有獨特見解。其在《格致余論·痛風論》中論述：“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮凉宰魍?，夜則痛甚，行于陰也?！敝赋鐾达L是基于自身血分受熱，再受風寒濕等所致，與先前認為痛風先外受六淫而發(fā)病不同。又在《金匱鉤玄·痛風》篇中論述：“四肢百節(jié)走痛，風熱、風濕、血虛、有痰。”闡述痛風的主要證候為血虛、風熱、風濕及痰濁凝滯證?！兜は姆āね达L》中又記載：“四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風證，大率有痰、風熱、風濕、自虛……肥人肢節(jié)痛，多是風濕與痰飲流注經(jīng)絡而痛……瘦人肢節(jié)痛，是血虛……如瘦人性急躁而肢節(jié)痛，發(fā)熱，是血熱……如倦怠無力而肢節(jié)痛，此是氣虛兼有痰飲流注?！泵鞔_指出不同體質(zhì)的人痛風證候各異的特點。宋代楊士瀛《仁齋直指方論·歷節(jié)風方論》中記載：“歷節(jié)風之狀，短氣自汗，頭眩欲吐，手指攣曲，身體魁瘰，其腫如脫，漸至摧落，其痛如掣，不能屈伸。蓋由飲酒當風，汗出入水，或體虛膚空，掩護不謹，以致風寒濕之邪，遍歷關節(jié)，與血氣搏而有斯疾也?！陛^詳細地論述了痛風歷節(jié)病虛實偏向的證候特征。林佩琴《類證治裁》中記載：“痛風，痛痹一癥也……初因風寒濕郁痹陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇?！标U釋痛風病久其證候亦可轉(zhuǎn)化，即痛風可因風寒濕之邪久郁后轉(zhuǎn)化為熱證。

宋元之后各醫(yī)家對痛風證候理論的進一步認識，是對秦漢時期外邪致痹理論的繼承與發(fā)展，使痛風的證候?qū)W理論進一步深入且更符合當代臨床實際。

4 痛風的中醫(yī)證候完善

雖然痛風的證候及其相關概念在醫(yī)籍中屢見不鮮，但多限于對痛風的臨床證候特點的闡釋，且多與診斷及治療實踐密切相連，而現(xiàn)代對痛風的證候研究可借助于臨床流行病學、循證醫(yī)學、數(shù)理統(tǒng)計學以及其他相關學科技術與方法，其研究方法、研究范疇、研究層次等得到了極大拓寬與深化，在痛風的證候概念、證候標準化、證候動物模型等研究領域呈現(xiàn)出趨向性，使痛風的證候?qū)W相關理論更加豐富完善[5]。

國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中痛風的中醫(yī)證候分類，將痛風主要分為濕熱蘊結(jié)、瘀熱阻滯、痰濁阻滯及肝腎陰虛4型。朱婉華等[6]通過采用臨床流行病學研究方法對468例不同地區(qū)痛風患者的中醫(yī)證候分布規(guī)律分析，發(fā)現(xiàn)痛風患者急性期主要為濕熱蘊結(jié)證，間歇期以痰濁阻滯證居多，慢性期多表現(xiàn)為肝腎陰虛證，表明痛風的證候多與痛風表現(xiàn)的疾病分期有一定關系。郭洪濤等[7]利用文本挖掘技術在中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中檢索痛風共得到文獻6135篇，共集中提取到痛風的中醫(yī)證型60項。發(fā)現(xiàn)痛風多以實證、虛證區(qū)分。實證多見濕熱、痰濁、痰瘀，虛證以肝腎、脾腎氣血虧虛為主。其中濕熱蘊結(jié)為痛風最常見的中醫(yī)證型，其次為肝腎陰虛證。江勛等[8]利用同樣方法發(fā)現(xiàn)痛風證候中的濕熱蘊結(jié)、脾腎兩虛、肝腎陰虛、痰瘀痹阻、濕熱瘀毒等證型最常見，且痛風又以實證居多。張文華[9]基于文獻調(diào)研基礎上通過運用德爾菲法研究痛風的中醫(yī)證候辨證體系，得出濕熱蘊結(jié)、痰濁阻滯、瘀熱阻滯、肝腎陰虛、脾虛濕阻為痛風證候中5個共識性高的證候。而益明輝[10]采用橫斷面調(diào)查研究420例不同地區(qū)痛風患者的證候分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)其中濕熱蘊結(jié)及痰瘀阻滯證明顯高于其他證候。

以上學者對痛風的證候?qū)W研究結(jié)果，對痛風的證候分類及證候分布規(guī)律等方面尚存在一定的分歧，反映出痛風證候的復雜性，而這可能與研究設計的方法、調(diào)查對象的個體差異以及所處的病期或所在的地域等不夠統(tǒng)一相關[11]。因此，今后對痛風的證候進行調(diào)查分析時，應采取規(guī)范化研究，建立嚴格的標準與方法。

5 結(jié)語

痛風的中醫(yī)證候形成與發(fā)展經(jīng)歷了理論源起、初具雛形、認識深入、逐漸完善四個不同階段。至現(xiàn)代中醫(yī)對痛風的證候研究可借助于臨床流行病學、循證醫(yī)學、數(shù)理統(tǒng)計學等相關學科技術與方法，其在痛風的證候標準化、證候動物模型等研究重點領域呈現(xiàn)出趨向性，使痛風的證候?qū)W理論較之前更加豐富完善。

由于痛風病因病機及癥狀表現(xiàn)的復雜性，且其證候?qū)W理論缺乏整體回顧、梳理以及分析，致其證候?qū)W相關理論未能有效滲透，制約著其證候?qū)W的發(fā)展。因此，還需進一步豐富并完善痛風的證候相關理論。筆者對痛風的中醫(yī)證候演變規(guī)律進行了梳理、歸納分析，并簡述了有關痛風的中醫(yī)證候研究的不足之處，旨在為完善痛風的證候?qū)W研究領域及其臨床辨證施治提供理論依據(jù)以及新的思路。