陳 淼 柴可群 余志紅 張慶乾

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

癌因性疲乏(CRF)是一種影響日常生活和生活質(zhì)量的疲勞、虛弱或缺乏能量的主觀感覺。美國癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）將CRF定義為“一種對疲乏的主觀感覺，具有持續(xù)性以及非普遍性，與癌癥本身及治療相關(guān)，而與近期活動不成比例，且干擾正常生活”。發(fā)生CRF的患者不會因休息而緩解，使患者的日常活動受限。CRF廣泛存在于惡性腫瘤患者中，在降低生活質(zhì)量的同時，也會對患者的心理狀態(tài)造成負面影響，甚至影響患者的預(yù)后。

1 CRF的中醫(yī)認(rèn)識

1.1 CRF以“虛證”為主：CRF的主要臨床癥狀是疲勞、虛弱或缺乏能量的主觀感覺，其可發(fā)生在腫瘤診斷時、治療中及治療后。根據(jù)其發(fā)病原因和主要臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇。“虛勞”首見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇，其中“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也”正是論述了虛勞脫氣屬于脾腎陽虛證的脈癥，并提倡治療上重視補益脾腎二臟，并注重調(diào)和陰陽。惡性腫瘤患者因腫瘤本身及各種侵襲性治療從而導(dǎo)致人體氣血陰陽失調(diào)，臟腑元氣虧虛而引起疲乏癥狀[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疲乏病變部位主要在于四肢筋肉，而四肢筋肉依賴于肝脾氣血的充養(yǎng)才能發(fā)揮正常功能?！捌楹筇熘荆魉闹骷∪狻薄案尾匮?，為罷極之本”，若脾氣虧虛或脾陽虛衰，則運化無力，氣血生化不足，四肢肌肉失于濡養(yǎng)，從而引起四肢疲乏無力[2]；肝臟氣血受損，不能濡養(yǎng)筋脈，亦可引起疲倦乏力。腎藏精，主骨生髓，腎的精氣是臟腑陰陽氣血之根本，若病久及腎，腎氣不足，或腎陽虧虛，也會出現(xiàn)神疲乏力、腰膝酸軟等癥狀?？梢姡搫诓∽兣K腑主要在脾腎兩臟，與脾腎兩臟失于溫煦、脾腎功能的下降密切相關(guān)。

1.2 CRF中始終不離“郁”：柴可群認(rèn)為，不能完全以“虛勞”來進行對應(yīng)CRF。CRF的發(fā)生發(fā)展中，除了“虛-乏力”這一特征、需要健脾補腎外，腫瘤本身及治療過程中存在瘀滯，需“疏散”，尤其是“肝”。

肝主筋，筋是引起肢體運動的重要結(jié)構(gòu)?！端貑枴の迮K生成論》云：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握?！备尾匮?，主疏泄功能的正常是人體活動能力的重要保障。肝能藏魂，魂與神有著密切的聯(lián)系。如果疲勞過度，情緒心理的改變超過了肝的調(diào)節(jié)能力，則可使肝失疏泄，肝失疏泄會導(dǎo)致脾運化的失常，木不疏土或土壅木郁，均可導(dǎo)致氣機升降失常，血運亦隨之失和，氣血生化乏源，濕邪中阻，發(fā)生倦怠。

同時，情志失暢是CRF發(fā)生發(fā)展的重要因素，患者可因病致郁，也可因治生忿，診療全程中均可出現(xiàn)情志不暢、氣機郁滯證候，進而可誘發(fā)、加重疲乏。

2 “補疏互用”理論與臨證經(jīng)驗

2.1 “補疏互用”即“補益”與“疏散”同行：補疏互用分為補及疏兩部分：“補”即“補益”，是中醫(yī)藥防治惡性腫瘤的基本治則?！吨T病源候論》云：“積聚由陰陽不和，臟腑虛弱，受于內(nèi)邪，搏于臟腑之氣所為也。”《景岳全書》曰：“凡脾胃不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！敝T多醫(yī)家均指出內(nèi)臟六腑虛弱是腫瘤（積聚）產(chǎn)生的關(guān)鍵病因，即“因虛致瘤”。通過調(diào)和陰陽、補益氣血等扶正治法，改善患者的諸虛之證，達到防治腫瘤的目的?！把a”的內(nèi)涵不應(yīng)僅僅局限于“虛者補之”。“燥者潤之”“精不足者，補之以味”“形不足者，溫之以氣”“下者舉之”等皆可歸屬于“補”[3]?！笆琛奔础笆枭ⅰ?。單純的扶正治療方法往往難以有效控制惡性腫瘤的發(fā)展，“癌毒”在機體內(nèi)各處結(jié)聚、播散，形成邪實，難以治愈。因而，在注重“補”的同時，在惡性腫瘤發(fā)展的早中晚、手術(shù)放化療等不同階段，處方用藥時需明辨主次輕重，若邪實已成即當(dāng)疏散、調(diào)和。疏散則亦不單指常規(guī)意義的疏肝散結(jié)，如清腸利濕法、軟堅散結(jié)法、疏風(fēng)通絡(luò)法、活血化瘀法等均屬其列[3]。

補疏互用旨在強調(diào)，在面對以虛證為主的疾病處方用藥時，應(yīng)充分結(jié)合根據(jù)患者體質(zhì)、治療的不同階段，辨明虛實，不妄補，不忘本，突出辨證論治的核心思維。柴可群認(rèn)為，癌癥患者的疲乏臨床上多見身倦氣短、面色蒼白、眩暈、精神不振、舌質(zhì)淡、苔白膩、脈細弱等癥狀，脾腎陽虛是其主要證型之一，“補”時重在溫補脾腎；情志是“免疫調(diào)節(jié)劑”，既可致病，也能治病，在溫補脾腎的基礎(chǔ)上，將“調(diào)神”也作為CRF的基本治則，疏肝解郁，緩解患者緊張、壓抑情緒，“疏”時重在疏肝散結(jié)；補與疏相結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)藥扶正兼顧祛邪的治療特色，能有效改善疲乏。

2.2 “補疏互用”理論在CRF中的臨證應(yīng)用：補與疏相輔相成，如何明辨虛實、把握時機是臨證的難點。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，惡性腫瘤本身及相關(guān)的治療，如手術(shù)、放化療、靶向治療等，均可損傷人體氣血陰陽，致臟腑功能失調(diào)，功能低下而表現(xiàn)虛勞諸癥。在治法上，柴可群選方用藥時強調(diào)溫補脾腎治法的運用。其認(rèn)為脾為后天之本，氣血生化之源，喜燥惡濕，若脾陽虧虛，則脾為濕困，運化失司，氣血生化不足，五臟六腑、四肢百骸失去滋養(yǎng)。腎為先天之本，寓元陰元陽，為生命的本源，腎陽是人身陽氣的根本，對全身的臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅有溫煦、推動的功能，腎陽不足，則一身之陽氣皆虛，各臟腑失去溫養(yǎng)。對于脾腎陽虛證患者而言，通過溫補脾腎，使先后天之本不敗，則能促進各臟腑功能的恢復(fù)。故溫補脾腎是治療的基礎(chǔ)，臨診常用溫補之品，以振奮人體陽氣。同時，惡性腫瘤診斷本身對患者帶來不同程度的心理壓力，抑郁情緒或先傷其氣，致機體氣機紊亂，氣傷及精，或先傷其精，精傷日久必損及于氣，日久則痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物蘊結(jié)體內(nèi)，促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展。目前諸多研究已經(jīng)證實，抑郁情緒可影響患者的免疫功能，降低人體對于突變細胞的監(jiān)控，腫瘤細胞得以“逃逸”至全身各處靶器官進行增殖、轉(zhuǎn)移。故柴氏提出“情志致病、情志治病”，針對焦慮、抑郁等不良情緒，注重全程運用“疏”法[4-5]，以調(diào)節(jié)患者的氣與精，同時鼓勵患者時時調(diào)整心態(tài)。

柴氏消疲湯是柴可群治療癌因性疲乏的內(nèi)服經(jīng)驗方，選方用藥效仿仲景，治虛注重補陽氣而用藥不損陽氣，由附子、干姜、肉桂、太子參等組成，方中附子辛、甘、大熱，歸心、脾、腎經(jīng)，功在補火助陽，其可中溫脾陽以散寒，下補腎陽以益火而溫補脾腎之陽氣。干姜性味辛、熱，善于溫中散寒，且干姜可加強附子溫陽散寒之功效。肉桂辛、甘、熱，歸腎、脾、心經(jīng)，功善補命門之火，為治命門火衰的要藥。太子參、白術(shù)、茯苓、甘草，此四藥是為四君子湯，以健脾益氣，助脾胃運化水谷，以助氣血化生。淫羊藿辛、甘、溫，功在溫腎壯陽。運用溫陽法時，強調(diào)明辨緩急，對于陽虛輕者，可減少附子、干姜等大辛大熱之品的使用，而以淫羊藿、巴戟天、鎖陽等平和之品為主。而對于陽虛重者，則重用附子、干姜、肉桂，甚者附子予30g。以上諸藥合用激發(fā)正氣，增強機體免疫功能，消疲減乏。與此同時，以郁金、玫瑰花、合歡皮等疏肝解郁藥物，隨證加減，健脾養(yǎng)血，以調(diào)節(jié)患者的抑郁情緒，同時鼓勵患者及時調(diào)整心態(tài)。

3 典型病案

李某某，女，46歲。主訴：右乳癌術(shù)后9月余，化療后。患者2015年4月體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫塊，3個月后患者就診于浙江某醫(yī)院，查B超提示：上乳增生癥伴多發(fā)結(jié)節(jié)，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。行右乳穿刺病理提示：（右乳）浸潤性癌。2015-07-29行右乳癌根治術(shù)，病理提示：（右乳）浸潤性導(dǎo)管癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌，免疫組化：ER-、PR-、HER-2+++。術(shù)后完成4周期EC-T化療。后行赫賽汀單藥維持靶向治療。2016年5月3日患者初診，患者面色少華，感乏力明顯，雙手發(fā)麻，胃納一般，自訴情緒不佳，易激動，脾氣差，夜間睡眠不佳，舌質(zhì)淡紅、苔白厚膩，脈滑。中醫(yī)診斷為乳巖，辨證為肝郁脾虛證，治法疏肝解郁，健脾化痰。方藥：太子參、薏苡仁、當(dāng)歸各30g，柴胡、郁金、膽南星、生地黃、六神曲各12g，桂枝、仙鶴草各18g，甘草3g。7劑。每日1劑，水煎分服。二診，患者感乏力稍好轉(zhuǎn)，但夜間睡眠無改善，感胃脘部脹滿不適，舌質(zhì)淡紅、苔膩，脈滑。結(jié)合患者癥狀及舌脈象，辨為肝郁脾虛氣滯證，治當(dāng)疏肝解郁，健脾理氣。藥用：太子參、芡實、當(dāng)歸、醋延胡索各30g，桂枝、菟絲子各18g，柴胡、佛手、八月札、膽南星各12g，甘草3g。7劑。每日1劑，水煎服。三診，患者乏力癥狀繼續(xù)較前好轉(zhuǎn)，睡眠較前稍許好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅、苔膩，脈弦細。此時患者疲乏的睡眠均較前好轉(zhuǎn)，情緒較前改善，但仍辨證為肝郁脾虛證，故用藥以太子參、丹參、山藥各30g，桂枝、菟絲子各18g，柴胡、僵蠶各12g，枸杞子15g，甘草3g。14劑。每日1劑，水煎服，以此方繼續(xù)鞏固療效。