陳穎異 蔡宇萍

1 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 瑞安 325200

2 浙江省瑞安市婦幼保健院 浙江 瑞安 325200

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是妊娠中晚期的特發(fā)性疾病，是妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦身心健康。本病屬于中醫(yī)學(xué)“妊娠瘙癢”“妊娠黃疸”等范疇。妊娠后聚血養(yǎng)胎，肝血不足，失于疏泄，可致肝木侮土，脾運(yùn)失健，濕濁留滯，郁積化熱，久積成瘀，影響肝膽的疏泄，以致膽液不循常道，滲入血液，溢于肌膚。妊娠期婦女出現(xiàn)皮膚瘙癢，黃疸等癥狀，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，明確診斷。臨床上對(duì)于無(wú)癥狀的妊娠婦女，若實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清血苷膽酸＞21.5U/L，總膽汁酸＞20μmol/L或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞100U/L，即可確診為ICP。本病診治需辨證與辨病相結(jié)合，確立專(zhuān)病專(zhuān)方，臨證一定要根據(jù)孕周，病情變化，審時(shí)度勢(shì)，辨別標(biāo)本虛實(shí)的孰輕孰重，及時(shí)調(diào)整處方劑量，調(diào)整輔佐藥。

1 疏肝利膽，兼顧補(bǔ)腎安胎

筆者治療ICP經(jīng)驗(yàn)方“安胎清肝方”，由茵陳、炒梔子、砂仁、蓮房、制大黃、蘇梗、平地木、垂盆草、生黃芪、旱蓮草、桑寄生、苧麻根組成，功效清利濕熱、利膽退黃，安胎補(bǔ)腎。臨證治療重在清利肝膽濕熱，同時(shí)要充分顧及孕婦及胎兒安全，佐以補(bǔ)腎安胎藥物。且要隨癥加味：如皮膚瘙癢，加地膚子、白鮮皮；黃疸重者應(yīng)重用茵陳、炒梔子，加黃枝根；口苦加黃芩、黃連；惡心嘔吐加陳皮、半夏等。如出現(xiàn)胎漏出血者，制軍改為大黃炭，加丹皮炭、三七粉等。且要西為中用，根據(jù)生化指標(biāo)進(jìn)行針對(duì)性用藥。如生化指標(biāo)提示直接膽紅素≥6μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥200U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶酶≥200U/L，則在辨證的基礎(chǔ)上，還要加過(guò)路黃、白花蛇舌草以降低膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。

2 清利濕熱，不忘活血祛瘀

《金匱要略》云：“脾色必黃，瘀熱以行?！碧貏e強(qiáng)調(diào)其發(fā)病與血分有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ICP病程長(zhǎng)且病情重時(shí)，血循環(huán)中異常增高的膽紅素、膽汁酸可在胎盤(pán)絨毛間腔沉積并刺激細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞增生，絨毛間質(zhì)水腫，使胎盤(pán)絨毛間腔狹窄，胎盤(pán)血流灌注不足，胎兒缺氧。筆者認(rèn)為，黃疸主要是濕熱蘊(yùn)于血分，病在百脈，即所謂“瘀熱發(fā)黃”“瘀血發(fā)黃”。治療上，要注重病位所在肝、膽；常在“安胎清肝方”基礎(chǔ)上加柴胡、郁金、過(guò)路黃等疏肝利膽之品。臨床用藥時(shí)根據(jù)有滯必行、有瘀必消之法，可適當(dāng)加活血藥，如丹皮、凌霄花、丹參等，但必須要掌握活血不傷胎，中病即止原則。

3 泄熱降濁，強(qiáng)調(diào)通暢氣機(jī)

祛邪瀉實(shí)，是消除體內(nèi)的致病因素，柯琴在《傷寒來(lái)蘇集》謂“由于氣之不順，故攻積之劑必用行氣之藥以主之”。ICP屬于本虛標(biāo)實(shí)之癥，實(shí)者，乃濕熱瘀蘊(yùn)結(jié)。故治療時(shí)要通暢氣機(jī)，使大便軟順，通腑降濁能使熱清、濕去、瘀散，可使體內(nèi)輕微積滯毒素及時(shí)得以清除，這也充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“以通為補(bǔ)”的理論。因此，大便宜每天保持1～3次，以順暢為度。但若出現(xiàn)腹瀉，則需調(diào)整方中大黃的用法和劑量，制大黃用量小于6g，加用炒白術(shù)15～30g，或酌加炒葛根以安胎止瀉；若大便秘結(jié)者，制大黃可增加到9～10g，加用生白術(shù)15～30g，廣木香（后入）6克，以通暢氣機(jī)，臨證當(dāng)靈活運(yùn)用。

4 醫(yī)案舉隅

王某某，32歲。初診：2017年9月7日。主訴：孕8月，皮膚瘙癢2月?；颊哂?月3日外院查甘膽酸偏高：397.9μg/dl，診斷“妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥”。診見(jiàn)膚色萎黃，抓痕遍體，大便干結(jié)，舌紅、苔薄，脈細(xì)弦滑。孕產(chǎn)史：0-0-0-0。西醫(yī)診斷：妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥；中醫(yī)診斷：妊娠身癢。辨證分析：陰血聚以養(yǎng)胎，陰血不足，脾腎俱虧，濕熱瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。治宜清熱利濕化瘀，補(bǔ)腎健脾安胎。處方：茵陳、垂盆草、生黃芪各20g，炒梔子、蓮房、蘇梗、平地木各10g，旱蓮草、桑寄生、苧麻根各15g，砂仁5g，制大黃6g。7劑。二診：大便偏干，皮膚瘙癢減輕。原方改制大黃8g。7劑。三診：大便仍干，皮膚瘙癢消失。原方去砂仁，改制大黃10g，加生白術(shù)、丹皮各10g。7劑。10月9日復(fù)查總膽汁酸已降至正常范圍。皮膚瘙癢消失。隨訪(fǎng)3月無(wú)復(fù)發(fā)。