陳顯宏 周 靚 李偉林

浙江省臺(tái)州市中醫(yī)院 浙江 臺(tái)州 318000

李偉林主任中醫(yī)師理論功底深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，運(yùn)用升降理論治療眩暈，效果較好?，F(xiàn)舉醫(yī)案如下。

1 脾虛濕阻，胃失和降

羅某，男，58歲。2018年7月12日初診。患者7天前因暴食酒肉突發(fā)頭暈，呈陣發(fā)性，伴脘痞，大便不成形，無(wú)昏厥。診見(jiàn)：頭暈、頭重，乏力，脘痞，大便不成形，舌淡紅、邊有齒痕、苔薄白膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：眩暈，脾虛濕阻，胃失和降證。治法：健脾化濕，升清降濁。方藥：黨參、茯苓、葛根各20g，薏苡仁15g，炒白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、白扁豆、蘇梗、厚樸各10g，天麻9g，川芎12g，甘草6g。7劑。二診：患者頭暈、頭重、乏力癥狀較前明顯減輕，脘痞減輕，大便偏稀，舌淡紅、邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。藥后脾健濕去，清陽(yáng)得升，濁陰得降，再擬前法，加砂仁3g醒脾和胃。7劑。15天后電話(huà)隨訪(fǎng)患者頭暈未再發(fā)作，無(wú)脘痞，無(wú)明顯乏力癥狀，二便如常。

按：李師認(rèn)為脾胃居中焦，一升一降，相互制約，相互依存，共同影響氣機(jī)升降。氣機(jī)升降失常主要有四種表現(xiàn)：升降太過(guò)，升降不及，升太過(guò)降不及，升不及降太過(guò)。該案病機(jī)為脾胃虛弱，氣機(jī)升降不及，清陽(yáng)不升，精微物質(zhì)不能上充于清竅，濁陰不降，濕濁上蒙清竅，腦失養(yǎng)，故出現(xiàn)頭暈、頭重。方中黨參健脾益氣；炒白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮燥濕健脾；茯苓、白扁豆、薏苡仁健脾滲濕；葛根升發(fā)脾陽(yáng)；蘇梗、厚樸下氣降濁；天麻、川芎為眩暈專(zhuān)病專(zhuān)藥；甘草調(diào)和諸藥。二診由于氣機(jī)升降基本恢復(fù)，加砂仁行氣醒脾和胃，促進(jìn)氣機(jī)順暢。

2 肝腎陰虛，水不涵木

項(xiàng)某，男，50歲。2018年8月27日初診。患者1月前因熬夜出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，不劇，伴耳鳴，無(wú)頭痛，無(wú)昏厥。診見(jiàn)：頭暈、耳鳴，失眠，大便3日1次，便質(zhì)干，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：眩暈，肝腎陰虛，水不涵木證。治法：滋陰清肝，滋水涵木。方藥：黃芪15g，枸杞子、沙苑子、菟絲子、覆盆子、黨參、葛根、鉤藤（后下）、青葙子、蔓荊子、白菊花各10g，升麻5g，龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各20g，天麻9g。7劑。二診：諸癥平穩(wěn)，原方繼服1周。隨訪(fǎng)患者無(wú)頭暈、耳鳴，夜寐安，二便如常。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！备螌倌荆旧L(fēng)，肝陽(yáng)化風(fēng)引發(fā)眩暈。腎屬水，主水藏精，木賴(lài)水涵，腎陰不足，水不涵木則木燥生風(fēng)，眩暈時(shí)發(fā)。腎開(kāi)竅于耳，腎虛則耳鳴。陰虛不能使陽(yáng)潛入，則失眠。陰血不濡則便質(zhì)干。是故證屬肝腎陰虛，水不涵木。治療宜滋陰清肝，滋水涵木。李師注重以升降沉浮立法方藥，治療眩暈主張升降并用。方中枸杞子、沙苑子、菟絲子、覆盆子滋補(bǔ)肝腎；黃芪、黨參、葛根、升麻益氣提升；天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣收斂肝陰，平潛肝陽(yáng)而安神；青葙子、蔓荊子、白菊花清肝疏肝。諸藥相配，升降并用，調(diào)理氣機(jī)，氣機(jī)平衡則臟腑功能恢復(fù)。

3 肝郁氣滯，化火上炎

王某，女，36歲。2018年9月26日初診?；颊?0天前因工作變動(dòng)出現(xiàn)頭暈、頭脹，情緒波動(dòng)時(shí)誘發(fā)，無(wú)嘔吐，無(wú)昏厥。診見(jiàn)：頭暈、頭脹，煩躁易怒，太息，夜寐差，大便干，舌紅、苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：眩暈，肝郁氣滯，化火上炎證。治法：疏肝解郁，理氣降火。方藥：柴胡、郁金、香附、牡丹皮、梔子、枳殼、麥冬、生地、當(dāng)歸、白芍各10g，淡豆豉15g，升麻、甘草各5g。7劑。藥后諸癥大減，頭暈未再發(fā)作。

按：肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。肝失疏泄分為兩類(lèi)，一類(lèi)為疏泄不及，表現(xiàn)為情緒低落、焦慮緊張等。另一類(lèi)為疏泄太過(guò)，表現(xiàn)為煩躁易怒、頭脹等。該案病機(jī)為肝疏泄太過(guò)，氣郁化火，郁火擾神。治當(dāng)清肝解郁，理氣降火。方中柴胡、郁金、香附疏肝解郁；牡丹皮清肝郁所致血熱；梔子泄火除煩，淡豆豉宣散郁熱，二藥升降相合，與升麻、枳殼一升一降，共同調(diào)理氣機(jī)；麥冬、生地、當(dāng)歸、白芍滋陰柔肝，制約疏肝理氣藥的辛溫香燥傷陰之性；甘草既緩肝之急，亦調(diào)和諸藥。