陳麗，鄭玉玲

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

鄭玉玲（1955-），河南商丘人，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，首屆岐黃學(xué)者，從事中醫(yī)藥治療腫瘤疾病臨床研究工作40余年，在中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤方面學(xué)術(shù)造詣深厚。創(chuàng)制地黃管食通口服液、胃愛舒膠囊等成藥制劑，提出了食管癌從虛從痰論治、胃癌從虛從寒熱錯(cuò)雜論治、肝癌從脾從瘀論治等一系列治則理論創(chuàng)新。

1 引言

1.1 歷代對(duì)陽虛寒凝型腫瘤的認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤疾病的發(fā)生與飲食勞倦、陽虛氣化不利有密切的關(guān)系。氣不行則津液運(yùn)行失常，津停成飲，痰凝氣滯，進(jìn)而痰瘀互結(jié)，結(jié)于局部，發(fā)為腫瘤?！罢龤獠蛔?，而后邪距之”。鄭教授認(rèn)為在腫瘤病的病程中陽氣不足、寒凝痰氣瘀滯是發(fā)病的重要機(jī)制之一；或先天不足或后天失養(yǎng)導(dǎo)致陽氣不生，或陽氣虛損則陰寒內(nèi)生，或由于正氣虛弱而外寒內(nèi)襲，寒邪凝滯氣血津液，氣血津液不運(yùn)，留滯局部形成寒積而成有形之邪，發(fā)為本病?！峨y經(jīng)·五十五難》也指出：“積者，陰氣也”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“陽化氣，陰成形”的記載說明了陽的特點(diǎn)是主動(dòng)、是主氣化的作用；陰性寒，陰性凝斂，陰性靜，所以陰可以凝聚而成形。動(dòng)則化為氣，靜則凝為形。鄭教授臨證時(shí)指出，人體氣血津液的正常運(yùn)行，有賴于陽氣的溫化推動(dòng)，運(yùn)化宣暢；陽氣充足則氣血津液得以正常布散，陽氣虛弱則氣血津液運(yùn)化不及成瘀血、郁、痰、濕之邪。《靈樞·百病始生》的“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”，解釋了寒邪凝積的主因是陽氣受損；《靈樞·水臟篇》云：“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著惡氣乃起，息肉乃生”，亦描述了積證的成因?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》中有“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣而不能流，溫則消而去之”；《太平圣惠方》云：“夫痃癖者，本因邪冷之氣積聚而生也”。金·竇漢卿《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》中說：“乳巖，此毒陰極陽衰”均提出了癌毒的陰寒之性。隋·巢元方《諸病源候論》指出“積聚起于冷結(jié)”，強(qiáng)調(diào)寒邪凝聚成積。

1.2 鄭玉玲教授學(xué)術(shù)思想

鄭玉玲教授認(rèn)為：惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于中醫(yī)中的“失榮”、“石疽”、“痰核”范疇，其發(fā)病機(jī)制亦是陽氣不足，無力推動(dòng)氣血津液運(yùn)行，停于局部而成。同時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有疼痛認(rèn)為多因“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行”，符合“不榮則痛”的原理，故應(yīng)用溫陽治法亦可止痛。故其治療上主張益氣通陽散結(jié)為治則，多采用陽和湯加減治療。隋·巢元方在《諸病源候論》中指出石疽：“此由寒氣客于經(jīng)絡(luò)，與氣血相搏，血澀結(jié)而成疽也，其寒毒偏多，則氣結(jié)聚而皮厚，狀如痊癤也，硬如石，故謂石疽也。”故其清代醫(yī)家王維德所著《外科證治全生集》中，對(duì)惡核或失榮等病主張采用“陽和通腠，溫補(bǔ)氣血”方法進(jìn)行治療，同時(shí)提出對(duì)此類病癥要內(nèi)外同治，并創(chuàng)立了陽和湯，同時(shí)配以陽和解凝膏、化核膏等外用藥，臨床應(yīng)用廣泛，收效良好。

2 陽和湯

2.1 陽和湯組方分析

“陽和湯”由熟地、白芥子、鹿角膠、姜炭、肉桂、麻黃、生甘草七味藥物組成，主治“骨槽風(fēng)、流注、陰疽……一切陰凝等證”。其功效是：溫陽通脈，散寒通滯化痰。其中熟地溫補(bǔ)營(yíng)血，益精填髓，鹿角膠溫腎陽，生精血，借血肉有情之品助熟地養(yǎng)血，二藥合用為君藥補(bǔ)精血助腎陽，寒凝痰滯，非溫通而不足以化；炮姜炭性熱溫中，破陰通陽；肉桂性辛熱，入血分，能溫陽散寒，通經(jīng)脈，二藥合為臣藥；麻黃辛溫達(dá)衛(wèi)，宣通經(jīng)絡(luò)，引陽氣，開寒結(jié)，白芥子辛溫，溫化寒痰，可達(dá)皮里膜外，驅(qū)皮里膜外之痰，二藥共為佐藥；生甘草解毒而調(diào)和諸藥為使藥。綜觀本方，用肉桂溫陽與熟地補(bǔ)血藥物同用，可使補(bǔ)而不滯，溫陽不傷正。麻黃與熟地并用，一無膩膈之弊，一無發(fā)表之功。鄭教授指出：陽和湯全方溫陽散寒、通脈化痰，對(duì)陰盛寒濕，頑痰結(jié)聚的病人服之，尤如溫暖的陽光普照大地，則陰霾自散，正切中病機(jī)。

2.2 陽和湯成方現(xiàn)代藥理研究

吳瓊[1]對(duì)陽和湯大鼠含藥血清對(duì)人肺癌GLC-82細(xì)胞作用及作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果得出結(jié)論：“1.陽和湯可能通過阻滯細(xì)胞周期和誘導(dǎo)凋亡發(fā)揮抗癌作用；2.陽和湯整方的抗腫瘤作用高于陽和湯熱藥和陽和湯非熱藥；初步證實(shí)中醫(yī)溫?zé)崴幘哂锌拱┳饔??！痹募淹ㄟ^對(duì)荷S180肉瘤小鼠抑瘤及抗血管生成作用機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)：“陽和湯一定程度上能減緩腫瘤組織的生長(zhǎng)速度；陽和湯能下調(diào)荷S180肉瘤小鼠腫瘤組織中VEGF、HIF-1α蛋白表達(dá)，降低腫瘤組織的供血供氧，從而抑制腫瘤組織血管生成，促進(jìn)凋亡?！盵2]田同德等人通過臨床觀察得出結(jié)論：“陽和湯能提高陽虛型晚期胃癌患者化療的近期療效和生活質(zhì)量?！盵3]肖雅研究了陽和湯的抗腫瘤作用及局部免疫作用，發(fā)現(xiàn)“陽和湯大劑量對(duì)移植性S180（A），HepA瘤株有一定抑制作用；陽和湯中、大劑量能增加荷EAC小鼠腹水局部IL-2、IFN-γ濃度，降低TGF-β1的濃度，并能體內(nèi)活化EAC中TIL殺傷活性?！盵4]以上實(shí)驗(yàn)均從不同機(jī)制及不同方面支持陽和湯的抗腫瘤作用。為臨床應(yīng)用提供了現(xiàn)代藥理依據(jù)。

2.3 陽和湯中單味藥物的現(xiàn)代藥理研究

季宇彬通過實(shí)驗(yàn)得出：“熟地增加T淋巴細(xì)胞數(shù)量作用，并能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，特別對(duì)免疫功能低下者作用更明顯?！盵5]陳力真等證實(shí)：“地黃多糖β，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)可提高正常小鼠T淋巴細(xì)胞的增殖反應(yīng)能力，促進(jìn)IL-2的分泌，起到提高免疫調(diào)節(jié)活性的作用。”[6]陳富軍等人進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：“地黃多糖通過扭轉(zhuǎn)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）活力的下降和部分改善IL一2分泌能力衰落起到抑制小鼠S180腫瘤的作用。”[7]肖慶慈等通過對(duì)肉桂水煎液研究發(fā)現(xiàn)：“其可在小鼠體內(nèi)可顯著延長(zhǎng)環(huán)磷酞胺引起的免疫抑制小鼠的凝血時(shí)間，明顯升高紅細(xì)胞數(shù)目，白細(xì)胞數(shù)目，明顯增加胸腺、脾臟重量?！盵8]李廣助在中藥藥理與臨床中記錄：“肉桂中桂皮醛對(duì)SV40病毒引起的腫瘤有抑制作用?！盵9]靖士俠通過對(duì)甘草提取物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)：“甘草中提取的的甘草次酸及其衍生物對(duì)小鼠艾氏腹水癌及肉瘤均有抗腫瘤作用?！盵10]麻黃堿對(duì)SKBR3細(xì)胞具有抑制增殖的作用，并呈劑量和時(shí)間依賴性。吳雄志等實(shí)驗(yàn)證明：“麻黃堿能將SKBR3細(xì)胞阻滯于G0/G1期；使腫瘤細(xì)胞無法進(jìn)一步生長(zhǎng)?！盵11]陶華明等從麻黃根的乙酸乙酯中分離出四種化合物，通過理化性質(zhì)分析及光譜分析分別為“麻黃根素B、麻黃根素A、麻黃寧E、麻黃寧D，其中發(fā)現(xiàn)新化合物1具有較強(qiáng)的體外抗腫瘤活性，對(duì)HeLa宮頸癌細(xì)胞、SGC-7901胃癌細(xì)胞、HepG2肝癌細(xì)胞的IC50值分別為8.5、10.0、10.2 μg/mL-1。”[12]陶智怡研究姜類中藥煎劑抑制腫瘤細(xì)胞體外生長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)顯示：“姜類中藥（干姜、炮姜、姜黃、高良姜）均有抑制肺癌A549細(xì)胞、胃癌SGC-7901細(xì)胞增殖作用?！盵13]陳立平等人采用MTT法檢測(cè)了肉桂醛對(duì)體外培養(yǎng)的人宮頸癌細(xì)胞系HeLa細(xì)胞株、人肺癌細(xì)胞系A(chǔ)-519細(xì)胞株和人肝癌細(xì)胞系HepG2細(xì)胞株生長(zhǎng)的影響，結(jié)果顯示，上述三類癌細(xì)胞的增殖受到抑制[14]。

3 典型病例分析

3.1 例1

郭某，男性，56歲，河南鄭州人，職業(yè)：工人。

因“食管癌術(shù)后化療后1年，發(fā)現(xiàn)右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)增大3月”于2017年8月1日初診：1年前因吞咽不順至河南省某醫(yī)院查胃鏡，病理回示：食管鱗癌，后于該院行食管癌根治術(shù)，術(shù)后病理食管侵犯固有層，鱗癌，淋巴結(jié)1/15，術(shù)后行紫杉醇聯(lián)合順鉑方案化療4周期。定期復(fù)查，病情穩(wěn)定。約3月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)增大，查胸部CT見右側(cè)頸根部淋巴結(jié)增大，考慮轉(zhuǎn)移，遂行局部放療，效果不明顯，為求中醫(yī)治療至我門診。見：右側(cè)頸根部可見一大小約5 cm×6 cm腫塊，觸之質(zhì)地堅(jiān)硬，固定不移，伴疼痛。就診時(shí)可見舌質(zhì)淡，齒痕，苔稍白，脈象細(xì)澀；中醫(yī)診斷：噎膈病，陽虛寒凝，寒痰結(jié)聚。西醫(yī)診斷：食管癌（T1aN2M0Ⅲa期））辨證為陽虛寒痰凝聚，以溫陽散寒化痰為治則。擬方如下：熟地黃15 g、鹿角10 g、桂枝6 g、白芥子12 g、麻黃3 g、炙甘草6 g、姜半夏12 g、郁金18 g、莪術(shù)15 g、夏枯草20 g、浙貝母30 g、醋山甲10 g。加服小金丸。30劑，日一劑，頭煎二煎共取中藥汁400毫升，分兩次服藥，每次服200毫升。上午10點(diǎn)服藥，下午4點(diǎn)服藥。

2017年9月4日二診：上方服用一個(gè)月，自覺腫塊明顯縮小，疼痛也明顯減輕。觸摸腫塊較前變軟，腫塊縮小至2 cm×2 cm。囑其按上述方藥繼續(xù)服用30劑。煎服法同上。

按語：患者陽氣虛衰，無以溫化，氣血津液運(yùn)行不暢，阻于局部，聚而為痰，采用陽和湯加減溫陽補(bǔ)血，散寒通滯，該方補(bǔ)血藥與溫陽藥物合用，辛散與滋膩之品相伍，宣化寒凝而通經(jīng)洛，補(bǔ)養(yǎng)精血而扶陽氣，加用半夏化痰散結(jié)，郁金活血行氣止痛，莪術(shù)活血通經(jīng)，夏枯草、浙貝母、醋山甲軟堅(jiān)散結(jié)，全方共湊溫陽散寒，軟堅(jiān)散結(jié)之功。患者服用一個(gè)月后腫塊縮小約二分之一。

3.2 例2

趙某，女，71歲，河南開封尉氏人。

2017年6月10日初診：非霍奇金淋巴瘤化療后，因化療2周期后持續(xù)發(fā)熱至筆者門診就診。患者病理活檢提示：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，免疫組化：CD45+，CD19+，CD20+，CD79a+。曾行環(huán)磷酰胺聯(lián)合阿霉素、長(zhǎng)春新堿方案、吉西他濱聯(lián)合地塞米松、順鉑方案化療2程，右側(cè)腹股溝腫物短暫縮小后持續(xù)增大，伴持續(xù)高熱?，F(xiàn)癥見：患者發(fā)熱，最高T：39.0℃，無咳嗽，咳痰，形體極度消瘦，飲食睡眠差，尿少，大便少。舌質(zhì)紅，無苔，脈細(xì)弱。右側(cè)腹股溝科觸及腫大淋巴結(jié)，大小約3 cm×4 cm，質(zhì)地柔軟，活動(dòng)度差。中醫(yī)診斷：1.惡核，陽虛寒凝；2.內(nèi)傷發(fā)熱；西醫(yī)診斷：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。辨證為陰虛發(fā)熱，予青蒿鱉甲湯合四君子湯加減滋陰清熱。擬方如下：青蒿12 g、柴胡9 g、鱉甲15g、知母12 g、丹皮6 g、黨參15 g、生白術(shù)15 g、茯苓12 g、炙甘草6 g、焦曲15 g、夏枯草15 g。15劑，日一劑，頭煎二煎共取中藥汁300毫升，分兩次服藥。

2017年6月27日二診：上方服用后，發(fā)熱消退后未在起熱，乏力改善，食欲好轉(zhuǎn)，但腫塊明顯增大，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅，有苔。調(diào)整中藥為四君子為主加減治療。擬方如下：黨參20 g，生白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，陳皮12 g，清半夏12 g，郁金15 g，夏枯草15 g，焦三仙各15 g。15劑，煎服法同上。

2017年7月11日三診：上方服后，精神食欲睡眠均正常，但腹股溝淋巴結(jié)增大至5 cm×6 cm，望舌質(zhì)色淡，舌苔稍厚。辨證為陽虛寒痰凝聚，調(diào)整中藥為陽和湯加減：熟地黃15 g、鹿角10 g、桂枝6 g、白芥子12 g、麻黃3 g、炙甘草6 g、姜半夏9 g、郁金18 g、莪術(shù)15 g、夏枯草20 g、浙貝母30 g、醋山甲10 g、茯苓20 g、黨參12 g、炒白術(shù)20 g、陳皮12 g。服用15劑，腹股溝腫物未見明顯增大，病人一般情況良好。

按語：化療后傷及陰液，陰液不足，無以制陽氣，故見發(fā)熱；舌紅無苔為陰虛之像。方用青蒿鱉甲湯加減養(yǎng)陰透熱，化療傷及脾胃之氣，故加用四君子湯益氣健脾，以資氣血化生之源，扶正氣而祛邪外出。經(jīng)治療后陰分余邪清除，陰陽平衡，發(fā)熱自止。惡核屬于有形之邪，《內(nèi)經(jīng)》云：陽化氣，陰成形。清王洪緒《外科證治全生集》記載“惡核，然其寒凝甚結(jié)，毒根最深”中亦認(rèn)為有形痰凝為寒痰凝聚而成，故應(yīng)用陽和湯加減以溫陽補(bǔ)血，散寒通滯。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)惡性腫瘤病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)多為機(jī)體正氣不足，臟腑功能低下，繼而生痰、淤，濕等病理產(chǎn)物，進(jìn)一步耗傷人體正氣。在疾病的不同階段又有陽虛、氣虛、陰虛、氣陰兩虛、陽虛寒痰凝聚、陰虛毒結(jié)、氣虛痰阻等不同。周仲瑛[15]老先生的“癌毒”理論認(rèn)為：癌毒是導(dǎo)致癌癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，癌毒既可直接由外客于人體，也可因臟腑功能失常生成。王文萍[16]針對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移提出了“痰毒流注”學(xué)說。鄭玉玲教授根據(jù)多年臨床觀察及治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為陽虛寒痰凝聚是腫瘤發(fā)病的重要機(jī)制之一，針對(duì)此病因及病機(jī)臨床應(yīng)用陽和湯加減治療惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴瘤等疾病，收效頗多。