傅文寧 魯 盈

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性小血管炎是以小血管壁炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組多臟器受累的系統(tǒng)性疾病，由于腎臟血管豐富，成為最常受累的臟器。本病以血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，多伴蛋白尿，常伴發(fā)熱、乏力、貧血、消瘦等非特異性臨床癥狀，是臨床腎臟病之疑難危急重癥。

1 用絡(luò)病理論闡釋ANCA相關(guān)性小血管炎腎損害

中醫(yī)傳統(tǒng)典籍中沒有與本病相類似的病名，現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家依據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸于“尿血”“水腫”“癃閉”等范疇。魯盈主任中醫(yī)師認(rèn)為，本病與絡(luò)病關(guān)系密切，與腎血管網(wǎng)逐層細(xì)分、相互連通的結(jié)構(gòu)特征十分相似，絡(luò)脈從經(jīng)脈中支橫別出，把經(jīng)脈中縱向運(yùn)行的氣血橫向彌散滲灌到臟腑組織，以維持人體正常的生命活動(dòng)。但其逐層細(xì)分、絡(luò)體細(xì)窄結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了絡(luò)中氣血環(huán)流緩慢，易于為各種致病因素所滯留積聚，難以清除，從而出現(xiàn)易滯易瘀、易入難出、易息成積的病理特點(diǎn)。腎臟作為一身血絡(luò)最豐富的器官之一，其絡(luò)脈又具有細(xì)小而密集的特點(diǎn)，決定了其在病理上更容易因絡(luò)脈不通而致病。魯主任分析，一則邪氣襲絡(luò)，使熱毒、濕熱、血瘀、痰濕等諸邪郁滯于絡(luò)中，阻礙氣血運(yùn)行、津液輸布，導(dǎo)致絡(luò)脈阻滯，諸癥由生；另因久病入絡(luò)，腎絡(luò)虧虛，腎絡(luò)氣虛則鼓動(dòng)無力，津液停滯，血液流緩，故痰濕、瘀血阻于腎絡(luò)，導(dǎo)致腎臟功能受損。因此，絡(luò)脈阻滯是ANCA相關(guān)性小血管炎腎損害的中醫(yī)病理基礎(chǔ)。亦有學(xué)者指出痰(濕)、瘀、毒阻絡(luò)是絡(luò)病病機(jī)關(guān)鍵[1]。魯主任認(rèn)為，本病的病位在血絡(luò)，基本病理是絡(luò)脈阻滯，病機(jī)特點(diǎn)是本虛邪實(shí)。疾病過程中有因虛致實(shí)，也有因?qū)嵵绿?，如此反?fù)，使病情遷延，難以治愈。

2 辨治把握“通”與“補(bǔ)”

清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出絡(luò)病“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，是“久病入絡(luò)”“絡(luò)病以瘀為要”的重要理論依據(jù)。《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)。”王永炎院士認(rèn)為[2]：治絡(luò)之法，當(dāng)從實(shí)論治，以通為補(bǔ)；又因?yàn)椤熬貌∪虢j(luò)”所致諸病多具有膠著痼結(jié)之特點(diǎn)，因而還要遵循“久病當(dāng)以緩攻，不致重?fù)p”的原則。國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤也提倡和絡(luò)之法，認(rèn)為腎病皆有血?dú)庥魷?、運(yùn)行不暢的病理基礎(chǔ)，久病入絡(luò)，應(yīng)從血分求治，運(yùn)用活血和絡(luò)法可以顯著提高臨床療效[3]。魯主任認(rèn)為，ANCA相關(guān)性小血管炎腎損害“虛”與“實(shí)”貫穿整個(gè)疾病始終，主張治療上應(yīng)把握好“通”與“補(bǔ)”的辯證關(guān)系。本病在中老年高發(fā)，患者正氣日漸衰弱，即使在疾病初期以實(shí)邪為主階段，也切不可用藥過猛，傷及正氣，即謂“緩攻”；而在疾病后期以正虛為主階段，亦不能單純滋補(bǔ)，避免邪實(shí)滯留，須輔以通絡(luò)，即謂“通補(bǔ)”，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)應(yīng)通補(bǔ)，攻應(yīng)緩攻，通補(bǔ)活絡(luò)。由于本病的病位在血絡(luò)，無論急性期還是慢性期均與“瘀血”密切相關(guān)，需重視瘀血在本病中的地位，根據(jù)患者具體病情選用不同類型的活血化瘀藥，如當(dāng)歸、丹參、地黃、雞血藤、赤芍、川芎、紅花、三七、牛膝、澤蘭、大黃、水蛭、三棱、莪術(shù)、桃仁、地龍等。同時(shí)，臨床上還應(yīng)根據(jù)氣血陰陽(yáng)虛損以及兼夾感邪進(jìn)行辨證，具體施以活血通絡(luò)、祛風(fēng)通絡(luò)、化濕通絡(luò)、解毒通絡(luò)、補(bǔ)氣通絡(luò)、補(bǔ)血通絡(luò)、溫陽(yáng)通絡(luò)、滋陰通絡(luò)等法，使腎絡(luò)通暢，諸癥漸消。

3 小結(jié)

盡管近年來隨著新型免疫抑制劑的應(yīng)用，提高了本病的臨床緩解率，但當(dāng)前系統(tǒng)性小血管炎腎損害的臨床療效仍不盡如人意。魯盈主任中醫(yī)師主張，在本病活動(dòng)期應(yīng)以清熱解毒、活血化瘀為主，以減輕全身炎癥反應(yīng)，緩解臨床癥狀，防治多系統(tǒng)損害；在疾病的緩解期應(yīng)以益氣滋陰、養(yǎng)血和血為主，重在固護(hù)正氣，減少病情復(fù)發(fā)；當(dāng)疾病進(jìn)展至終末期腎病時(shí)，則按照“慢性腎衰”進(jìn)行相應(yīng)辨治，以有助于提高本病的臨床療效。