吳繼萍，強(qiáng)睿

(1.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650100；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100020)

大腸癌包括結(jié)腸癌、直腸癌，是臨床上常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，2017年國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)顯示大腸癌發(fā)病率已升至第2位,并呈年輕化趨勢(shì)，且發(fā)病也在逐年上升。我國(guó)大腸癌患者就診時(shí)多數(shù)患者已經(jīng)處于中晚期，手術(shù)切除是大腸癌的主要治療手段，中醫(yī)藥在術(shù)后恢復(fù)、配合放化療、生物靶向治療的減毒增效及維持、姑息治療、康復(fù)養(yǎng)生等方面已彰顯出不可或缺的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[1-5]。依據(jù)大腸癌的生理病理特性，予“補(bǔ)降通兼顧”論治大腸癌，臨床療效顯著，得到了業(yè)內(nèi)專(zhuān)家的普遍認(rèn)可,現(xiàn)介紹如下。

1 精準(zhǔn)辨晰致病之標(biāo)本

大腸癌依據(jù)其臨床表現(xiàn)，一般歸屬于中醫(yī)學(xué)“腸風(fēng)”“腸積”“腸覃”“臟毒”“積聚”“息肉”“腸澼”“鎖肛痔”和“盤(pán)肛癰”等范疇。大腸又名黃腸、回腸，是六腑之一的傳道之官，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云:“大腸者，傳道之官，變化出焉，大腸乃六腑之一。”大腸癌病位在腸腑，與脾胃有關(guān)，久病可累及肝、腎、肺?！吨T病源候論》云:“積聚者，由陰陽(yáng)不和，臟腑虛弱?！比纭拔迮K之傷，窮必及腎?！逼⑽柑撊?，運(yùn)化及升降功能失常，精微物質(zhì)不能輸布五臟六腑、四肢百骸，脾虛水濕停蓄，凝聚不散，久則釀成痰、濕、熱、毒、瘀蘊(yùn)阻腸腑，成為有形實(shí)邪。明·張景岳曰：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！薄捌⑽盖尤酰瑲庋獌伤?，四時(shí)有感，皆能成積?！薄鹅`樞·百病始生》也云：“津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！?/p>

脾氣虧損是大腸癌的發(fā)病基礎(chǔ)，是為致病之本。痰、濕、熱、毒、瘀等邪毒留滯腸腑是大腸癌發(fā)生的重要病理因素，是為致病之標(biāo)。其“余毒未盡”及“毒邪旁串”是大腸癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的病理基礎(chǔ)。腸癌形成的根本是由“正虛邪踞”“邪盛正衰”所致，《中藏經(jīng)》云:“真氣失而邪氣并”，正邪變化是決定大腸癌患者轉(zhuǎn)歸的重要因素，臨證中如何正確實(shí)施“扶正”與“祛邪”，直接影響到腸癌患者預(yù)后和生存。

2 治療上宜“補(bǔ)降通兼顧”

脾為后天之本，主健運(yùn)主升清，是氣血生化之源，太陰脾屬臟，五行屬土，為陰臟，屬陰土，喜燥惡濕，以升為益。胃屬六腑，主受納降濁，為陽(yáng)腑，屬陽(yáng)土，喜濕惡燥，以降為和。脾胃同居中州，互為表里，自為陰陽(yáng)，樞調(diào)氣機(jī)。大腸亦為六腑之一，專(zhuān)司傳導(dǎo)之職，“傳化物而不藏”，以通為用，“通降”與“瀉而不藏”是六腑的共有特性?？梢?jiàn)脾胃腸功能上升降相因，燥濕相濟(jì)，納運(yùn)相助。

《張氏醫(yī)通·積聚》云：“善治者，當(dāng)先補(bǔ)虛，使氣血壯，積自消也”,“治脾胃以調(diào)五臟”。吳崑《醫(yī)方考》曰：“脾胃者，土也。土為萬(wàn)物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強(qiáng)。……。若治重癥者，宜以脾胃為主。”

可見(jiàn)腸癌治療上應(yīng)有別于其他臟腑的惡性腫瘤，腸癌涉及臟和腑，需顧腑氣不利。治療上除其培扶正氣外，應(yīng)注意調(diào)暢腑氣，復(fù)其通降功能。治療遵循“脾宜健運(yùn)，胃宜和降，腸腑宜通”。

2.1 補(bǔ)降有序

脾為陰臟、藏后天之精，滿而不實(shí)，病患多虛。“虛則太陰”，脾病宜用補(bǔ)法?！秲?nèi)經(jīng)》亦強(qiáng)調(diào)人以“胃氣為本”，臟腑功能“皆得氣于胃”，故有“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”之稱(chēng)謂。李東垣云:“脾胃內(nèi)傷，百病由生。”脾虛易生濕邪，濕邪困阻脾胃，臨床上常見(jiàn)到患者有腹脹便溏，神疲氣短，面色少華，食少納呆、舌苔薄膩或厚膩等濕困脾胃的癥狀。治療重在調(diào)護(hù)脾胃，脾得健運(yùn)而氣行，胃得降而能通和。

健脾補(bǔ)氣藥首推人參和黃芪，因人參善補(bǔ)五臟之氣，守而不走，補(bǔ)氣而無(wú)剛燥，兼顧脾與胃；黃芪補(bǔ)氣善走肌表，走而不守。兩藥相伍一走一守，動(dòng)靜相宜，相得益彰。《藥鏡》云:“人參養(yǎng)氣，無(wú)黃芪而力弱?！?/p>

其次結(jié)合脾虛生濕的病理特點(diǎn)，脾主運(yùn)化水液，脾虛濕滯，濕邪侵犯人體，困阻脾陽(yáng)，濕邪內(nèi)停，流竄臟腑而為病。臨床需配合應(yīng)用白術(shù)、茯苓、淮山藥、薏苡仁等健脾益氣滲濕的藥物，《宣明論方》云:“補(bǔ)瀉脾胃之本者，燥其濕則為瀉，潤(rùn)其燥則為補(bǔ)。”《醫(yī)學(xué)啟源》云白術(shù)“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強(qiáng)脾胃”,是健脾益氣之要藥。

三則認(rèn)為腸癌患者久病脾虛中氣下陷，治療上宜升陽(yáng)舉陷，李東垣亦主張中焦補(bǔ)益應(yīng)注意維護(hù)清陽(yáng)。臨證中可加用升麻、柴胡以升陽(yáng)益氣舉陷。脾為陰土，陽(yáng)氣易衰，陽(yáng)虛則陰氣盛。

在培補(bǔ)中焦的治療中應(yīng)升降結(jié)合，樹(shù)脾陽(yáng)，升脾氣。脾胃一升一降是為人體氣機(jī)升降的樞紐，《素問(wèn)·舉痛論》曰:“百病生于氣也”，脾胃之太過(guò)與不及皆可致其余四臟之氣不能平。脾氣宜升，胃氣宜降，補(bǔ)降有序，五臟六腑、五官九竅以及四肢百骸皆得濡養(yǎng)而無(wú)病。《素問(wèn)·五臟別論》曰:“中央土，以灌四傍”“胃者，水谷之海，六腑之大原也?！?治療上宜補(bǔ)脾、行氣、滲濕兼顧。

2.2 腑氣宜通降

胃腸屬六腑，胃為陽(yáng)土、喜濕而惡燥，有易化燥傷津形成陽(yáng)明腑實(shí)證的生理特征?！端貑?wèn)·五臟別論篇》曰:“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿”。胃腸主傳化，實(shí)而不滿，以通降為用，患病多屬實(shí)證?！秲?nèi)經(jīng)》云:“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”“實(shí)則陽(yáng)明”，治療上多用瀉法，腸道腫瘤以通降為主。腑氣壅實(shí)、傳導(dǎo)不利，可配通下之法，有清下、潤(rùn)下、溫下之別。臨證應(yīng)結(jié)合胃腸通降功能的同時(shí)，也關(guān)注患者正邪的偏盛偏衰，理方力求平和，“衰其大半即止”，不可消伐太過(guò)，反之會(huì)耗氣散氣；通下太過(guò)則也會(huì)傷及陰津。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案1

劉某，女，75歲，2017年11月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便變形、帶血、呈柏油樣，時(shí)伴上腹部隱痛，自覺(jué)頭暈乏力、體重下降，外院檢查，最后確診為乙狀結(jié)腸癌，即行左半結(jié)腸切除加大網(wǎng)膜腫塊切除術(shù)。術(shù)后病理：“中一高分化管狀腺癌，侵及全層達(dá)漿膜外脂肪組織，腸系膜淋巴結(jié)4/24”。術(shù)后口服卡培他濱化療2個(gè)療程(1 500 mg，每日2次)。2018年3月復(fù)查發(fā)現(xiàn)：肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)，病情進(jìn)展，但患者本人拒絕進(jìn)一步化療。2018年3月7日首診。癥見(jiàn)：患者神疲乏力，大便成黏不成形，矢氣較多，上腹悶脹不適、惡心、納少，肛門(mén)時(shí)有墜脹，無(wú)發(fā)熱，舌質(zhì)暗，苔薄白膩，脈沉細(xì)?；颊吣昀?、加之經(jīng)歷手術(shù)、化療，體虛弱。西醫(yī)診斷：乙狀結(jié)腸癌術(shù)后化療后多發(fā)轉(zhuǎn)移；中醫(yī)診斷：腸積(脾虛濕阻證)，治宜健脾益氣、降氣和胃，標(biāo)本兼治，給予黃芪二陳湯加味。處方：黃芪20 g，黨參15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，炒白術(shù)10 g，土茯苓15 g，炒薏苡仁20 g，炒麥芽15 g，炒稻芽15 g，大血藤10 g，白花蛇舌草20 g，馬齒莧10 g，煅瓦楞子10 g，甘草5 g,予14劑。1劑/天，水煎2次混勻，共取汁200 mL，分2次服用,100 mL/次。2018年3月22日二診：患者大便基本成形，體力恢復(fù)，肝區(qū)隱痛，但肛門(mén)墜脹感未見(jiàn)減輕，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)弦。此乃久病肝氣郁結(jié)，治宜調(diào)肝運(yùn)脾、祛除余邪。處方：上方+白芍10 g，煨木香10 g，繼服14劑。2018年4月11日三診：患者病情穩(wěn)定，食欲尚可，大便成形、1次/日，肝區(qū)舒適，苔薄白，脈細(xì)，原方去木香、烏梅，加炒柴胡10 g,升麻10 g,升提中氣，繼服21劑。之后隨癥加減，主方藥不變。隨訪至2018年8月8日，患者一般狀況良好，復(fù)查CT顯示病灶無(wú)變化，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：患者為老年、女性、術(shù)后化療2個(gè)療程即出現(xiàn)肝及淋巴轉(zhuǎn)移，顯示化療無(wú)效，患者自愿選擇中醫(yī)藥治療。該患者為腸癌晚期，臨床治療應(yīng)以改善患者不適癥狀，延長(zhǎng)帶瘤生存為目的。《靈樞·百病始生》云:“壯人無(wú)積，虛則有之”。本方以黃芪、黨參為君藥重在益氣健脾、重振中土；陳皮、法半夏降氣和胃、化濕止嘔；白芍、煨木香柔肝養(yǎng)血行血，補(bǔ)而不滯；土茯苓、薏苡仁、白術(shù)、馬齒莧運(yùn)脾滲濕；紅藤、白花蛇舌草、馬齒莧、煅瓦楞子解毒消癰、活血解毒；焦麥芽、焦神曲健胃消食，兼顧中焦生理特點(diǎn)，諸證自除。

3.2 驗(yàn)案2

患者張某，男，67歲，2017年1月出現(xiàn)柏油樣便、量時(shí)多時(shí)少，伴腹脹痛，曾到外院就診經(jīng)相關(guān)檢查確診為“橫結(jié)腸癌，病理為中-低分化腺癌”，后行手術(shù)切除+化療4程，具體不詳，因不能耐受患者拒絕繼續(xù)治療。2017年8月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)“肝肺轉(zhuǎn)移”，放棄西醫(yī)的化療、靶向及其他治療，選擇中醫(yī)藥治療。2019年9月5日首診。主訴：腹部脹，排便不暢、難行，咳嗽，痰不多，煩熱不安，納呆、消瘦，乏力、眠差，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：結(jié)腸癌術(shù)后化療后肝肺轉(zhuǎn)移；中醫(yī)診斷：腸積(脾虛腑實(shí)證)，治宜健脾益氣、通腑清熱。給予黃芪四君子湯加味。處方：黃芪20 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，土茯苓10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，瓜蔞仁15 g,桔梗10 g，大血藤15 g，大黃5 g,桃仁10 g，馬齒莧15 g，冬瓜仁20 g,炒谷芽15 g，炒稻芽15 g，甘草5 g。7劑，1劑/天，水煎2次混勻，共取汁200 mL，分2次服用,100 mL/次。2017年2月8日二診：患者排便不暢好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕，仍訴睡眠差、夢(mèng)多，舌質(zhì)暗，苔薄黃膩，脈細(xì)。上方加炒柴胡10 g，白芍10 g，服藥14劑后患者諸癥趨好。2017年11月7日三診：腹脹好轉(zhuǎn)，大便通暢，咽癢、咳嗽明顯緩解，上方去大黃，繼予15劑煎服。隨訪至2018年8月8日，患者一般狀況良好，復(fù)查CT顯示病灶無(wú)變化，病情穩(wěn)定，生活自理。

按語(yǔ)：患者就診時(shí)已出現(xiàn)肝、肺轉(zhuǎn)移，《內(nèi)經(jīng)》云:“肺與大腸相表里”，腸病肺受累，屬正虛邪盛，所以治療上需培扶脾肺之氣，增強(qiáng)祛邪能力。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，善益氣健脾。黨參善補(bǔ)脾肺之氣，守而不走，補(bǔ)氣而無(wú)剛燥；加黃芪補(bǔ)氣善走肌表，走而不守，兩藥相伍一走一守，動(dòng)靜相宜。《藥鏡》云:“人參養(yǎng)氣，無(wú)黃芪而力弱?！背床窈咨质韪稳岣晤欚B(yǎng)肝陰，防治肝旺克脾土。患者腸腑燥結(jié)，大黃、桃仁、冬瓜仁肺腸同治；與大血藤、馬齒莧合用，有解毒消癰、散結(jié)祛瘀之功效，祛除肝肺之邪，攻補(bǔ)兼施，獲效迅速。

4 討論

《景岳全書(shū)》云: “壯盛人無(wú)積，虛人有之，故當(dāng)養(yǎng)正則邪自除?！敝嗅t(yī)治療惡性腫瘤貴在堅(jiān)持，培扶正氣是治療惡性腫瘤的根本,“正氣內(nèi)存”才能改善生存，降低死亡率?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“補(bǔ)益其氣，兼導(dǎo)達(dá)經(jīng)脈，使榮衛(wèi)流通，則塊自消矣?！苯t(yī)學(xué)家邱佳信也強(qiáng)調(diào)“有瘤必體虛，有虛首健脾”，中焦脾與胃為“五臟六腑之大源”。臨床用藥需病證結(jié)合，補(bǔ)益以“損者益之，勞者溫之”和“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以血”為基本組方原則。重視生理病理特性，宜“補(bǔ)降通兼顧”論治大腸癌，臨床療效顯著。