唐宇鳳 王科（通訊作者） 鄢波 段勁峰

（1綿陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 四川 綿陽 621000）

（2綿陽市中心醫(yī)院眼科 四川 綿陽 621000）

（3四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 四川 綿陽 610041）

顱咽管瘤是良性腫瘤疾病之一，是垂體胚胎形成時(shí)遺留的扁平上皮細(xì)胞相關(guān)腫瘤，大部分位于鞍上，大多自第三腦室部位突出，極少數(shù)局限于鞍內(nèi)。顱咽管瘤患者多存在壓迫情況，患者出現(xiàn)下丘腦相關(guān)癥狀及垂體有關(guān)癥狀，其顱內(nèi)壓明顯上升，且出現(xiàn)視力視野相關(guān)障礙等?，F(xiàn)今，成人患有顱咽管瘤且并存垂體膿腫和化膿性腦膜炎相關(guān)報(bào)告比較少見，本文對(duì)收入診治的1例成人患有顱咽管瘤且并存垂體膿腫和化膿性腦膜炎患者予以以下報(bào)告。

1.病歷資料

患者，女性，年齡26歲，由于“頭痛20天”到本院就診。在入院之前20天在受涼之后發(fā)生頭痛癥狀和間斷發(fā)熱表現(xiàn)，其最高體溫值是39℃，在院外依據(jù)急性扁桃體炎采取頭孢等抗生素藥物治療3天，其體溫值得以恢復(fù)值正常，不過還是重復(fù)出現(xiàn)頂枕部脹痛且具有惡心表現(xiàn)，在入院之前2天曾經(jīng)到本院門診進(jìn)行就診，予以查體患者存在輕度突眼癥狀（患者主述自小存在突眼），不具有腦膜刺激征，使患者口服非甾體抗炎藥物治療沒有效果，在入院之前1天出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，患者的頭痛更為嚴(yán)重，發(fā)生嘔吐現(xiàn)象，遂收入院。既往史：患者在2個(gè)月之前曾經(jīng)剖宮產(chǎn)一名女嬰兒，患者自小體型偏瘦，長期輕度突眼。

查體：T38.5℃，呈現(xiàn)為急性病容，患者的神志清楚，且其語言清晰，患者的精神狀況比較差，其兩眼呈現(xiàn)微凸現(xiàn)象，患者往左平視的時(shí)候出現(xiàn)復(fù)視現(xiàn)象，對(duì)其視野予以簡單測(cè)試呈現(xiàn)正常，其四肢肌力以及肌張力均呈現(xiàn)正常，患者的生理反射呈現(xiàn)正常，其病理征為陰性，患者頸抗出現(xiàn)陽性，Kernig征陽性，其深淺感覺呈現(xiàn)正常。

患者入院之后對(duì)其開展腦脊液檢測(cè)：其外觀表現(xiàn)為清亮，壓力310mmH2O，白細(xì)胞492×106/L，糖1.9mmol/L，氯化物126mmol/L，蛋白0.65g/L，培養(yǎng)和涂片結(jié)果均沒有出現(xiàn)陽性?；颊叩男夭緾T檢查結(jié)果中：其右肺中葉外側(cè)段存在炎性的小結(jié)節(jié)現(xiàn)象?；颊叩念^顱MRI檢查結(jié)果中：存在比較大的垂體占位可能性；患者的頭顱MRV檢查結(jié)果中：其左側(cè)靜脈竇呈現(xiàn)纖細(xì)。血常規(guī)中白細(xì)胞12.35×109/L，中性比是85%，其血降鈣素原為2.87，患者的血沉出現(xiàn)輕度上升現(xiàn)象，其肝功酶學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)輕度上升情況，乙肝小三陽。視野儀檢測(cè)提示雙眼顳側(cè)周邊視野缺損?；颊叩钠渌嚓P(guān)指標(biāo)、免疫有關(guān)指標(biāo)、甲狀腺相關(guān)指標(biāo)、腫瘤相關(guān)指標(biāo)、HIV檢查和梅毒血清檢查都呈現(xiàn)陰性結(jié)果。

患者的初步診斷結(jié)果是：（1）存在顱內(nèi)感染：考慮化膿性腦膜炎？（2）存在垂體占位。對(duì)患者次安全頭孢曲松鈉進(jìn)行抗感染治療和脫水治療7天，其頭痛癥狀和復(fù)視情況得以緩解，不過還是出現(xiàn)重復(fù)發(fā)熱現(xiàn)象，最高體溫39.5℃，神經(jīng)外科會(huì)診之后建議對(duì)患者開展手術(shù)治療，患者拒絕手術(shù)，轉(zhuǎn)入華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受治療。

患者在華西醫(yī)院對(duì)其腦脊液予以檢查（和上次腦脊液檢查相隔8天）：其外觀為清亮，壓力280mmH2O，白細(xì)胞656×106/L，糖1.8mmol/L，氯化物120mmol/L，蛋白0.68g/L。培養(yǎng)和涂片結(jié)果均沒有出現(xiàn)陽性。頭顱MRI檢查和增強(qiáng)檢查結(jié)果中：其鞍區(qū)占位和上次相比沒有出現(xiàn)顯著改變，其病灶邊緣出現(xiàn)不規(guī)則的強(qiáng)化現(xiàn)象。對(duì)患者激素指標(biāo)開展檢測(cè)：其皮質(zhì)醇下降，F(xiàn)SH、LH、雌二醇等降低，其甲狀腺相關(guān)功能減弱。采取頭孢曲松鈉實(shí)施抗感染治療、予以脫水治療、給予激素治療，在住院三周的時(shí)候，其發(fā)熱情況、頭痛癥狀和復(fù)視現(xiàn)象都全部緩解，其腦脊液恢復(fù)正常。通過腦外科會(huì)診，給予患者強(qiáng)的松替代療法（給藥方式口服，給藥劑量10mg qd），對(duì)其激素指標(biāo)和頭顱MRI予以定期檢測(cè)。患者出院時(shí)診斷：（1）存在化膿性腦膜炎；（2）存在垂體占位。

患者出院之后1個(gè)月予以隨訪，其癥狀和體征均沒有出現(xiàn)再次發(fā)作，甲狀腺相關(guān)功能和雌激素激素都呈現(xiàn)正常。

患者出院之后40天，在受涼之后又出現(xiàn)輕微頭痛癥狀，服用感冒藥之后第二天出現(xiàn)畏寒癥狀，出現(xiàn)高熱，其體溫值是39.5℃，存在嚴(yán)重的頭痛癥狀，其出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，患者的視力降低，其頸抗為陽性，遂再次入院就診?；颊叩哪X脊液檢查結(jié)果中：其外觀為清亮，其壓力是330mmH2O，白細(xì)胞850×106/L，糖2.3mmol/L，氯化物126mmol/L，蛋白0.80g/L。培養(yǎng)和涂片結(jié)果均沒有出現(xiàn)陽性?；颊叩难迤べ|(zhì)醇下降，F(xiàn)SH/LH較小，其甲狀腺相關(guān)功能正常，其肝功出現(xiàn)輕微異常。通過頭顱MRI檢查，其鞍區(qū)占位和上次對(duì)比沒有出現(xiàn)明顯改變。采取頭孢曲松配合激素治療后沒有獲得良好效果，改為采取克倍寧治療之后，患者的癥狀得以緩解，其體溫還是出現(xiàn)波動(dòng)現(xiàn)象，患者存在抑郁癥狀。在治療2周的時(shí)候檢查其腦脊液表示，其白細(xì)胞測(cè)定值為506×106/L，其蛋白測(cè)定值是0.47g/L，培養(yǎng)和涂片結(jié)果均沒有出現(xiàn)陽性。腦外科會(huì)診之后建議對(duì)患者開展手術(shù)探查，對(duì)患者經(jīng)蝶竇開展鞍區(qū)占位穿刺之后將3.5ml膿液抽出，且將鞍區(qū)占位鞍下部分予以切除，病理檢查呈現(xiàn)：存在顱咽管瘤（乳頭型），膿液培養(yǎng)陰性。術(shù)后三天其體溫值得以恢復(fù)正常，發(fā)生一過性尿崩癥現(xiàn)象。術(shù)后90天予以患者隨訪，沒有發(fā)生發(fā)熱癥狀，無頭痛癥狀，開展頭顱MRI檢查，其鞍區(qū)占位明顯減少，患者的甲狀腺相關(guān)功能和雌激素指標(biāo)均正常。術(shù)后180天對(duì)患者隨訪，沒有發(fā)生發(fā)熱癥狀，無頭痛癥狀，開展頭顱MRI檢查，其鞍區(qū)占位消除。

2.討論

垂體膿腫為比較少見且較為嚴(yán)重的一種鞍內(nèi)感染性疾病[1]，國外相關(guān)報(bào)告提及垂體膿腫發(fā)生幾率大概占垂體病變的0.68%。垂體膿腫的發(fā)病因素[2]比較多，具體如下：（1）由于血行播散而引發(fā)：因其他嚴(yán)重感染出現(xiàn)血行播散而導(dǎo)致垂體膿腫發(fā)?。唬?）由于直接蔓延而引發(fā)：其鄰近部位比如海綿竇、蝶竇等位置出現(xiàn)感染、存在感染性的腦脊液鼻漏等而侵及患者的垂體引發(fā)膿腫；（3）由于鞍內(nèi)其他疾病而引發(fā)：可由顱咽管瘤、垂體腺瘤伴卒中、拉克氏囊腫等所引發(fā)；（4）由于垂體血液循環(huán)障礙而引發(fā)：鞍區(qū)手術(shù)和鞍區(qū)放療之后引發(fā)垂體血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致垂體膿腫發(fā)?。唬?）由于全身免疫功能降低而引發(fā)：比如，糖尿病、皮質(zhì)醇功能減退、尿毒癥、低白蛋白血癥、休克等。垂體膿腫不具有典型的感染中毒相關(guān)癥狀，主要出現(xiàn)頭痛癥狀，發(fā)生視力視野障礙情況，出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象，其垂體功能下降等，或發(fā)生假性的腦膜炎引發(fā)的腦膜刺激征陽性情況。垂體膿腫發(fā)生化膿性腦膜炎相關(guān)臨床報(bào)告比較少見，孔令勝等[3]有報(bào)告過垂體腺瘤并垂體膿腫且伴化膿性腦膜炎患者病例，考慮發(fā)生病因和全組副鼻竇炎存在一定關(guān)系。

本例患者由于先天性顱咽管瘤引發(fā)成人期發(fā)生繼發(fā)性的垂體膿腫且出現(xiàn)化膿性的腦膜炎，可能發(fā)病原因[4]：（1）患者的顱咽管瘤往蝶竇和篩竇出現(xiàn)生長引發(fā)鼻出血現(xiàn)象，導(dǎo)致出現(xiàn)腦脊液鼻漏情況等，鄰近位置感染有可能引發(fā)顱內(nèi)感染，而患者首次發(fā)病之前其咽后壁出現(xiàn)感染有可能是發(fā)生膿腫的誘發(fā)因素之一。（2）因顱咽管瘤導(dǎo)致局部的腦脊液循環(huán)出現(xiàn)障礙和血腦屏障變化，容易出現(xiàn)化膿性腦膜炎情況。（3）患者在產(chǎn)后進(jìn)行哺乳，身體比較勞累，加上精神較為緊張，引發(fā)免疫功能降低，容易感染疾病。（4）因垂體膿腫引發(fā)垂體功能降低，促使免疫功能進(jìn)一步減弱。于很多因素的影響下，本例之前沒有癥狀的顱咽管瘤患者于產(chǎn)后2個(gè)月出現(xiàn)垂體膿腫以及化膿性腦膜炎。本例患者垂體膿液培養(yǎng)結(jié)果呈現(xiàn)陰性，有可能和應(yīng)用抗生素藥物治療有關(guān)[5][6]?；颊叽嬖诘娘B內(nèi)感染接受垂體膿腫手術(shù)后得以治愈，表明經(jīng)鼻竇手術(shù)為顱咽管瘤并存垂體膿腫和化膿性腦膜炎的一個(gè)有效治療方式，術(shù)前對(duì)化膿性腦膜炎患者開展抗感染治療、脫水治療等，可以保證手術(shù)順利開展?；颊哂诎肽曛蠼邮茴^顱MRI檢查其鞍區(qū)病灶已經(jīng)消除，表明其顱咽管瘤于繼發(fā)感染前有可能未出現(xiàn)占位效應(yīng)，是亞臨床病灶，所以患者發(fā)病之前未發(fā)生鞍區(qū)占位相關(guān)癥狀表現(xiàn)。