段雯慧 祝大麗（通訊作者）

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 云南 昆明 650101）

晚期早產(chǎn)兒指的是胎齡為34～36周+6的早產(chǎn)兒，有數(shù)據(jù)顯示[1]，晚期早產(chǎn)兒大約占早產(chǎn)兒總數(shù)的70%，雖然并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率均低于早期早產(chǎn)兒，但是與足月兒相比較，依舊比較高。新生兒呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒比較常見的一種并發(fā)癥，早產(chǎn)兒由于肺部發(fā)育不夠完善，氣管支氣管也發(fā)育得比較薄弱，導(dǎo)致其肺泡表面的活性物質(zhì)比較缺乏，在呼氣末比較容易發(fā)生肺泡萎陷，嚴重的甚至?xí)l(fā)生小支氣管萎陷，而要想使已經(jīng)萎陷的肺泡再次張開，則需要消耗更多的能量，因此也就導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)吸氣性呼吸困難[2-5]。由于晚期早產(chǎn)兒的胎齡與足月兒比較接近，因此即便其出現(xiàn)了NRDS，其臨床癥狀以及體征也并不明顯，因此極易被忽略，給患兒的健康成長造成了較大的威脅。

1.晚期早產(chǎn)兒的呼吸系統(tǒng)

晚期早產(chǎn)兒肺部發(fā)育尚未成熟，此時肺部發(fā)育正是終末囊期到肺泡期之間的過渡階段，終末呼吸單位由肺泡囊、能夠產(chǎn)生肺部表面活性物質(zhì)的Ⅱ型上皮細胞以及Ⅰ型上皮細胞共同組成，此階段導(dǎo)致肺部表面出現(xiàn)的活性物質(zhì)功能出現(xiàn)了缺陷，從而導(dǎo)致NRDS的發(fā)生。

2.晚期早產(chǎn)兒NRDS的高危因素

2.1 選擇性剖宮產(chǎn)

選擇性剖宮產(chǎn)是引發(fā)晚期早產(chǎn)兒NRDS的危險因素，國內(nèi)外均有數(shù)據(jù)顯示[6-7]，選擇性剖宮產(chǎn)會使晚期早產(chǎn)兒NRDS的發(fā)病率升高。晚期早產(chǎn)兒剖宮產(chǎn)大都與胎膜早破、母體出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥或者母體患有基礎(chǔ)性疾病，母體在分娩過程中遇到困難、胎兒窒息、宮內(nèi)窘迫等因素有關(guān)，在未出現(xiàn)正常宮縮前行剖宮產(chǎn)，兒茶酚胺以及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)激反應(yīng)還比較弱，此時肺部表面活性物質(zhì)的合成也比較少，加上胎兒在出生時，未經(jīng)過產(chǎn)道的擠壓，肺液排出的比較遲，引發(fā)新生兒出現(xiàn)了低通氣，增加了NRDS的發(fā)生風(fēng)險[8]。

2.2 胎膜早破

胎膜早破與晚期早產(chǎn)兒NRDS的關(guān)系近年來受到了臨床工作者的重視，但是其兩者之間的相關(guān)性上還存在著一些爭議。國內(nèi)田淑萍[9]等人認為，胎膜早破是晚期早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS的保護因素，其原因可能為孕母胎膜早破后由于宮內(nèi)感染（絨毛膜羊膜炎）可刺激胎兒血白介素-6水平增加，后者可誘導(dǎo)肺表面活性物質(zhì)蛋白-A（SP-A）合成，促進了肺成熟，因此降低了RDS的發(fā)生[10]。但是近期有研究人員認為[11]，胎膜早破增加了晚期新生兒NRDS的發(fā)生率，胎膜早破仍是晚期早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的主要高危因素。其機制可能為在感染-炎性反應(yīng)及炎癥因子的作用下，胎兒肺微血管的完整性受到破壞、肺毛細血管通透性增加、肺組織內(nèi)大量白蛋白滲出，導(dǎo)致胎兒肺內(nèi)液體含量顯著增加及肺組織塌陷，從而導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)合成減少及活性減低，促使NRDS的發(fā)生。

2.3 妊娠期糖尿病

眾所周知，研究已證實妊娠糖尿病是NRDS的危險因素，當(dāng)母親患有糖尿病時，對胎兒胰高血糖素的分泌造成了刺激，進而抑制了糖皮質(zhì)激素對肺泡Ⅱ型細胞表面活性物質(zhì)的刺激，阻礙了其合成與釋放。也就增加了NRDS發(fā)生的風(fēng)險。

2.4 胎兒窒息、宮內(nèi)窘迫

有研究人員發(fā)現(xiàn)，胎兒窒息、宮內(nèi)窘迫也是導(dǎo)致晚期早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS的危險因素[12]。當(dāng)胎兒發(fā)生窒息或者宮內(nèi)窘迫時，其肺泡-毛細血管的滲透性就會增加，此時血漿蛋白等成分就會進入到肺泡中，使得肺泡中的炎性介質(zhì)釋放量增加，對肺組織細胞中的PS合成以及釋放造成了較大的影響，致使繼發(fā)性PS合成及分泌減少，最終引發(fā)晚期早產(chǎn)兒NRDS。也可能是當(dāng)胎兒出現(xiàn)呼吸窘迫或者窒息時，由于缺氧，就會對腸道的運動素造成刺激，導(dǎo)致腸道中的運動素分泌量增加，胎兒就會排出胎便，對羊水造成了污染。當(dāng)胎兒吸入了受到污染的羊水后，其肺部組織就會受到損傷，對PS的分泌造成了抑制，進而誘發(fā)了NRDS。

3.晚期早產(chǎn)兒NRDS的防治

3.1 預(yù)防措施

晚期早產(chǎn)兒NRDS患兒缺乏特異性的臨床癥狀以及特征，當(dāng)胎齡超過34周，但是不足37周時，孕婦應(yīng)遵照醫(yī)囑及時進行全面、細致的孕期檢查，以便醫(yī)務(wù)人員能夠更加全面地了解孕婦以及胎兒的生長情況[13]。對于孕周不足39周的孕婦，如果其沒有出現(xiàn)明確的手術(shù)指征，臨床上不建議其行剖宮產(chǎn)。但是如果孕婦已經(jīng)出現(xiàn)了宮內(nèi)窘迫、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥，則應(yīng)及時密切的監(jiān)測孕婦的胎動、血糖變化等情況，以便及時實施搶救措施，將NRDS的發(fā)生風(fēng)險降到最低。如果孕婦發(fā)生了胎膜早破，并且時間已經(jīng)較長，或者出現(xiàn)了宮內(nèi)感染的癥狀，則應(yīng)及時給予抗感染治療[14]。并采取相應(yīng)的解決措施，避免NRDS的發(fā)生。

3.2 PS替代治療

牛肺表面活性物質(zhì)是目前臨床上應(yīng)用比較廣泛的一種外源性PS替代治療，有著比較確切的效果[15]。但是在實際的治療中，由于受到病情評估、患兒家庭經(jīng)濟狀況等多種因素的影響，PS藥物用量不足的現(xiàn)象越發(fā)頻繁，這對臨床治療效果也造成了一定的影響。周世林[16]等人在研究中，選取了100例晚期早產(chǎn)兒NRDS患兒，給其中的50例對照組給予了標(biāo)準(zhǔn)劑量70mg/kg治療，給另外的50例觀察組給予了大劑量100mg/kg治療發(fā)現(xiàn)，同治療前相比較，兩組均治療24h后其PCO2、PaO2有所降低，OI有所升高，并且觀察組優(yōu)于對照組，差異顯著（P＜0.05），并且觀察組通氣治療的時間短于對照組，PS應(yīng)用的次數(shù)也更少，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。進一步提示，采用大劑量牛肺表面活性物質(zhì)治療晚期早產(chǎn)兒NRDS患兒效果更加顯著。也有研究結(jié)果顯示，通氣治療時間的減少、PS應(yīng)用次數(shù)的減少等能夠降低氣胸、持續(xù)性肺動脈高壓等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

3.3 原發(fā)疾病的治療

晚期早產(chǎn)兒NRDS發(fā)病原因與早期早產(chǎn)兒不同，主要是因為患有濕肺、窒息、宮內(nèi)感染、胎糞吸入等原發(fā)疾病所致繼發(fā)PS缺乏造成。積極治療晚期早產(chǎn)兒的原發(fā)疾病，是降低其導(dǎo)致NRDS的關(guān)鍵之一。

3.4 呼吸支持

呼吸支持治療也是治療晚期早產(chǎn)兒NRDS患兒的一種有效方法。尤其是近幾年研究出來的氧療治療-加溫加濕的經(jīng)鼻高流量氧療治療（HFNC），其通過呼吸機加溫加濕，將37℃、不同濃度的高流量氣體輸送到患兒的呼吸道，緩解了患兒呼吸困難的癥狀[18]。此種治療方法不會對患兒的進食、皮膚等造成影響，還能明顯提高患兒的舒適性以及對治療的依存性，目前，也得到了廣泛的應(yīng)用。周秀蓮[19]等人在研究中選取了60例晚期早產(chǎn)兒NRDS患兒，給其中的30例予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）治療，給另外的30例予HFNC治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然兩組患兒在治療效果上沒有明顯差異（P＞0.05），但是NCPAP組患兒在治療72h后，其額頭皮膚壓傷、鼻粘膜損傷、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生率卻高于HFNC組患兒，差異顯著（P＜0.05），進一步提示，HFNC治療能夠在滿足晚期早產(chǎn)兒NRDS患兒呼吸支持的基礎(chǔ)上，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患兒對治療的舒適性以及依存性，效果顯著。

4.結(jié)束語

總之，近年來晚期早產(chǎn)兒NRDS患兒在逐漸增多，與早期早產(chǎn)兒相比較，晚期早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS后的病情更加嚴重，發(fā)病機制也更加復(fù)雜[20]。近些年，我國對晚期早產(chǎn)兒NRDS患兒的研究還比較少，這就需要臨床醫(yī)生不僅要掌握晚期早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS的高危因素、臨床特點及有效防治方法，以降低晚期早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS的風(fēng)險和增加NRDS搶救成功率。而且，有必要更深入研究晚期早產(chǎn)兒NRDS的發(fā)病機制，對其治療提供理論依據(jù)。