謝彥姝

慢性心力衰竭(慢性心衰, CHF)是心內(nèi)科較為多見的慢性進(jìn)展性心臟疾病之一, 抗心衰治療藥物是維持心衰患者生命的有效手段, 隨著國家對醫(yī)療技術(shù)的投入加大, 各種學(xué)術(shù)會議與治療指南的廣泛普及, 大大提高了這類患者的生存率及生活質(zhì)量。但因其進(jìn)展緩慢, 發(fā)作頻繁, 往往有一些隱匿性的誘因被心內(nèi)科臨床醫(yī)生所忽視, 導(dǎo)致規(guī)范治療狀態(tài)下糾正心衰的效果不理想, 反而加重病情增加住院率, 加重患者的心理負(fù)擔(dān)［1-3］。本文就2例因慢性炎癥導(dǎo)致營養(yǎng)不良鐵缺乏性貧血加重慢性心衰的典型病例加以總結(jié)分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1：患者女, 65歲, 糖尿病20余年, 冠心病病史5年,1年內(nèi)反復(fù)心衰住院4次, 末次入院因“活動后胸悶心慌1年余, 加重1周”。為主訴入院。無發(fā)熱寒戰(zhàn), 無咳嗽咳痰。血壓(BP)165/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 脈搏(P)98次/min,體溫(T)36.5℃, 呼吸(R)18次/min, 雙肺呼吸音粗中下野可聞及細(xì)小水泡音, 律齊, 二尖瓣聽診區(qū)聞及收縮期2級雜音, 雙下肢指壓痕陽性。白細(xì)胞(WBC)9.64×109/L, 血紅蛋白(HGB)102 g/L, C反應(yīng)蛋白(CRP)19.2 ng/ml, 腦納利肽2013 pg/ml,鐵蛋白 52.18 μg/ml, 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 ＜17.9%, α- 羥丁酸243.0 U/L, 空腹血糖7.82 mmol/L, 甘油三酯2.6 mmol/, 胸片示：雙肺紋理增多, 心影增大。心彩超：主動脈硬化左房左室內(nèi)徑增大室間隔增厚, 二三尖瓣輕度返流左心功能降低, 射血分?jǐn)?shù)(EF)：46%。

病例2：患者女, 69歲, 高血壓21年, 冠心病心肌梗死11年, 反復(fù)心衰3年余, 末次入院“活動后氣促3年余,感冒后加重10天”為主訴入院?；颊?0 d前因“感冒咳嗽服頭孢克洛0.1 g/次, 2次/d, 連續(xù)治療6 d”入院, 查體：BP 120/70 mm Hg, P 82次/min, T 36.2℃, R 17次/min, 雙肺中下野可聞及濕性啰音。律不齊偶聞早搏, 雙下肢指壓痕陽性。WBC 6.75×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比82%, HGB 99 g/L,CRP 16.9 ng/ml, 腦納利肽3210 pg/ml, 總蛋白60.2 g/L, 白蛋白33.2 g/L, 鐵蛋白 23.19 μg/ml, 肌酐 189 umol/L, 尿素 7.51 mmol/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜14.6%, α-羥丁酸300.1 U/L, 空腹血糖5.4 mmol/L, 心電圖：竇律 65次/min, V1-V3Qs多導(dǎo)聯(lián)T波改變室性早搏心彩超, 主動脈硬化主動脈瓣退行性病變左室節(jié)段性運(yùn)動異常, 二尖瓣輕度返流左室舒張功能減低, 靜息狀態(tài)下左室整體收縮功能降低, EF：39%。

2 病例分析

2例老年女性患者均有冠心病、心衰、炎癥, 貧血病史(其中糖尿病感染比較隱匿), 1例合并糖尿病, 1例合并腎功能不全, 同時(shí)伴有鐵缺乏在慢性疾病中(如冠心病、心衰、糖尿病、慢性腎功能不全等)微炎癥持續(xù)存在可推進(jìn)疾病的發(fā)生發(fā)展。鐵缺乏可使心肌細(xì)胞發(fā)生一系列變化, 可以通過分子信號傳導(dǎo)通路, 導(dǎo)致左室肥厚及擴(kuò)張、心肌纖維化, 影響心臟結(jié)構(gòu)和功能。鐵缺乏還可以引起慢性收縮性心衰患者運(yùn)動試驗(yàn)的峰值氧耗, 損害有氧運(yùn)動能力［4］。慢性心衰的患者隨著疾病的進(jìn)展加重, 出現(xiàn)腹脹食欲下降, 食鹽與攝入水量的控制, 攝入量的減少, 睡眠質(zhì)量不高, 導(dǎo)致消瘦、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥, 營養(yǎng)狀態(tài)發(fā)生紊亂, 體內(nèi)相應(yīng)功能出現(xiàn)失衡,鐵代謝受到影響。表現(xiàn)為鐵在小腸水平的吸收能力下降, 出現(xiàn)貧血。貧血又是造成的CHF死亡的一個(gè)獨(dú)立高危因素［5］。即炎性反應(yīng)、貧血使心衰的病情惡化。既往在治療此類患者中往往忽略鐵劑的治療或使用鐵劑, 不再關(guān)注鐵劑的吸收問題, 糾正心衰, 抗炎治療后, 患者的心衰癥狀仍得不到改善。本研究2例患者在對癥給予糾正心衰, 控制炎癥治療后, 靜脈注射蔗糖鐵治療。出院6個(gè)月隨訪中定期靜脈補(bǔ)充(鐵劑)每月 100～200 ml。監(jiān)測鐵蛋白 , 使其控制 300～600 μg/L。觀察血紅蛋白、EF值、運(yùn)動耐力的變化。

3 CHF鐵缺乏的病因及鐵調(diào)素的作用機(jī)制

CHF患者鐵缺乏的病因是多因素并且復(fù)雜的, 首先是CHF患者鐵的攝入減少。其次某些CHF患者由于病情需要如冠心病、不穩(wěn)定心絞痛、心房顫動、心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后等需要長期服用氯吡格雷或(和)阿司匹林等抗凝藥物導(dǎo)致消化道出血(急慢性失血)引起失血性貧血。心衰、糖尿病, 腎功能代謝功能的下降、消瘦、貧血、營養(yǎng)狀態(tài)差等的長期慢性疾病普遍存在慢性炎癥狀態(tài), 化驗(yàn)室檢查表現(xiàn)在白細(xì)胞、CRP持續(xù)升高。而慢性炎癥又導(dǎo)致鐵調(diào)素增加, 鐵調(diào)素增加抑制轉(zhuǎn)鐵蛋白活性和腸道內(nèi)鐵的吸收,機(jī)體鐵含量的降低促進(jìn)了網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)鐵的增加, 使體內(nèi)鐵的含量減少為貧血的主要原因［6］。鐵調(diào)素是調(diào)節(jié)鐵穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵物質(zhì)。它的變化會引起鐵含量過負(fù)荷和鐵缺乏［7］。正常情況下機(jī)體內(nèi)的大量鐵調(diào)素快速在腎小球清除, 再經(jīng)近端小管被重吸收, 降解, 少部分沒降解的隨尿液排出, 每天的排泄量與血漿鐵調(diào)素濃度成正比［8,9］。當(dāng)鐵調(diào)素分泌時(shí)體內(nèi)鐵儲存增加、組織氧化。而鐵缺乏、低氧及一些信號激素下調(diào)其表達(dá), 增加鐵濃度［10］。鐵調(diào)素還受前致炎因子及性激素調(diào)控, 在感染或其他炎癥狀態(tài)下可上調(diào)鐵調(diào)素的表達(dá)進(jìn)而降低血漿鐵濃度, 以減弱某些嗜鐵菌的毒性。缺氧狀態(tài)下, 腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素, 促進(jìn)有核紅細(xì)胞分泌, 抑制鐵調(diào)素合成。因此在 CHF的進(jìn)展中炎癥誘導(dǎo)鐵調(diào)素增加, 抑制肝細(xì)胞和巨噬細(xì)胞鐵的釋放, 增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)鐵的儲存［11-14］。鐵調(diào)素還可能通過影響轉(zhuǎn)鐵蛋白激發(fā)巨噬細(xì)胞表型改變進(jìn)一步影響體內(nèi)鐵的儲存和心血管疾病結(jié)果。因此, 鐵調(diào)素不僅與CHF過程中鐵代謝密切相關(guān), 同時(shí)與CHF的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

4 結(jié)果

患者在炎癥控制出院后的6個(gè)月的隨訪期間貧血糾正,控制炎癥, 糾正心衰癥狀, 改善生活參數(shù), 減少住院次數(shù), 增加6 min步行距離, 無明顯藥物不良反應(yīng), 比口服鐵劑吸收效果好。心彩超射血分?jǐn)?shù)提高( EF≥48%), CHF并缺鐵性貧血在糾正心衰, 控制誘因, 靜脈補(bǔ)充鐵劑的治療中療效肯定。

5 討論

對于CHF患者, 除常規(guī)抗心衰治療外, 還要注意病因治療。隨著并發(fā)癥的增多, 查找發(fā)病誘因及時(shí)控制, 是成功治療的關(guān)鍵。合并貧血的原因越來越復(fù)雜, 包括腎功能代謝障礙、促炎癥反應(yīng)、缺乏維生素C、維生素B12鐵劑、葉酸等造血原料, 失血大量補(bǔ)液和導(dǎo)致鐵吸收障礙的某些藥物。每個(gè)患者都應(yīng)尋找貧血病因。因此推薦對營養(yǎng)不良, 消瘦, 慢性炎癥長期存在的CHF患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血紅蛋白的檢測判斷是否存在缺血, 便潛血檢測是否有隱性失血, 鐵蛋白/轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度測定, 評價(jià)患者是否存在鐵缺乏癥。臨床醫(yī)生了解鐵缺乏引起CHF的發(fā)病機(jī)制, 嚴(yán)格把握補(bǔ)鐵的適應(yīng)證與注意事項(xiàng), 正確使用鐵劑, 對改善CHF患者的預(yù)后有重要意義。