張海洋 喬麗娜

毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome, CLS)是一種嚴(yán)重的毛細(xì)血管高滲征象, 其源于機(jī)體受免疫介導(dǎo)而損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞所致, 臨床上體現(xiàn)為低蛋白血癥、全身進(jìn)行性水腫、多漿膜腔積液、循環(huán)灌注不足等, 甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的低血容量性休克, 危及生命［1］。既往臨床上對(duì)這一系列“瀑布反應(yīng)”缺乏早期認(rèn)識(shí)和病情預(yù)判, 從而耽誤診治。近年來(lái),隨著對(duì)膿毒癥治療的日趨規(guī)范, 毛細(xì)血管滲漏綜合征的診治水平也得到了有效提高。但對(duì)于兒童, 由于其自身免疫機(jī)能發(fā)育不完善, 或新生兒罹患宮內(nèi)感染, 膿毒癥的發(fā)生發(fā)展更加迅猛, 更易并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征, 治療難度更大。本文通過(guò)歸納總結(jié)2016年1月～2017年11月本院收治的膿毒癥并發(fā)CLS患兒的臨床資料, 旨在對(duì)其臨床特點(diǎn)及治愈率的提高提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月～2017年11月本院PICU及新生兒科收治的50例膿毒癥并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征患兒, 年齡出生～8歲, 平均年齡(4.20±1.27)歲, 男女比例28∶22。納入實(shí)驗(yàn)的所有患兒全部符合膿毒癥與毛細(xì)血管滲漏綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法 回顧性分析50例患兒的臨床表現(xiàn)、診斷(影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室診斷)、治療及轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)主要涉及水腫、漿膜腔積液(腹腔、心包、胸腔)、血壓進(jìn)行性下降、呼吸困難、肺出血、意識(shí)障礙、肉眼血尿、少尿、無(wú)尿。其中, 38例患者出現(xiàn)皮下水腫,28例患兒出現(xiàn)漿膜腔積液, 21例患者出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降,10例患兒出現(xiàn)呼吸困難, 10例患兒出現(xiàn)少尿或無(wú)尿, 8例患兒出現(xiàn)意識(shí)障礙。皮下水腫、漿膜腔積液、血壓進(jìn)行性下降發(fā)生率較其他臨床表現(xiàn)高。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患兒均存在低蛋白血癥, 病初均伴有CRP升高, 30例患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高, 25例患兒病原學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性(11例大腸埃希菌、5例金黃色葡萄球菌、3例B族溶血性鏈球菌、4例肺炎鏈球菌、1例肺炎克雷伯桿菌、1例白色念珠菌)。革蘭陰性菌感染率高于革蘭陽(yáng)性菌。18例合并酸堿平衡紊亂, 7例合并血糖升高, 5例合并高乳酸血癥, 8例合并腎功能異常, 8例合并凝血功能異常, 3例合并貧血。

2.3 影像學(xué)檢查 胸部X線或胸部平掃提示肺間質(zhì)性滲出為主, 20例存在胸腔積液, 8例腹部超聲發(fā)現(xiàn)腹腔積液, 3例通過(guò)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心包積液。

2.4 治療 抗生素選擇涉及注射用美羅培南(美平)、注射用亞胺培南西司他丁鈉(泰能)、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺及第三代頭孢菌素, 10例運(yùn)用了小劑量激素(地塞米松或氫化可的松), 7例患兒使用了丙種球蛋白支持, 補(bǔ)液方式為晶體液、低分子右旋糖酐及成分血制品, 35例患兒使用了呼吸機(jī)輔助［無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)(CPAP)、雙水平正壓通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣］,3例患兒使用了連續(xù)性腎臟替代治療。

2.5 預(yù)后 經(jīng)積極對(duì)癥治療后, 42例患兒搶救成功, 感染控制, 炎癥消退, 循環(huán)灌注恢復(fù), 白蛋白水平逐漸提升, 水腫消退, 且出院后來(lái)院隨訪復(fù)查, 除3例出現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良外, 其余患兒均未發(fā)生后遺癥。5例患兒因感染性休克、肺出血等原因死亡, 3例患兒放棄治療失訪。

3 討論

膿毒癥是導(dǎo)致患兒出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征的主要病因之一, 除此之外, 尚有先天性心臟病(先心病)體外循環(huán)術(shù)后、造血干細(xì)胞移植術(shù)后等手術(shù)打擊所致, 據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道, 溶血性貧血等血液系統(tǒng)疾病也可致毛細(xì)血管滲漏綜合征發(fā)生［2］。形成毛細(xì)血管滲漏綜合征的病理生理?xiàng)l件是毛細(xì)血管通透性顯著增高而引起血漿膠體液向外滲漏［3-5］。膿毒癥致毛細(xì)血管滲漏綜合征發(fā)生的主要機(jī)制歸因于相關(guān)促炎因子, 如白細(xì)胞介素-6(IL-6)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等, 對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞、多核白細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞進(jìn)行激活, 對(duì)氧自由基、蛋白酶等進(jìn)行釋放, 促進(jìn)花生四烯酸的代謝, 產(chǎn)生炎癥介質(zhì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞, 改變血管內(nèi)外的滲透差, 臨床上出現(xiàn)水腫、血容量低下, 并相繼出現(xiàn)組織器官缺血缺氧, 而炎癥消退后又會(huì)因液體返回血管而發(fā)生缺血再灌注損傷、急性肺水腫等。因從, 早期識(shí)別毛細(xì)血管滲漏綜合征, 應(yīng)注意患兒是否已出現(xiàn)進(jìn)行性加重的水腫、多漿膜腔積液及伴隨的血壓下降、血清白蛋白降低、腎功能改變(警惕腎功能衰竭)、肺間質(zhì)性改變等［6-8］。本次收集的患者的臨床資料中, 水腫為最早也是最多見(jiàn)的臨床表現(xiàn), 隨病情進(jìn)展, 后期多已出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)［9］。

治療毛細(xì)血管滲漏綜合征的關(guān)鍵在于改善炎癥反應(yīng)、維持容量負(fù)荷。靜脈滴注丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素、茶堿類藥物對(duì)毛細(xì)血管滲漏綜合征急性期的治療均有確切療效。本次統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn), 對(duì)于膿毒癥且已合并毛細(xì)血管滲漏綜合征的患兒,以加強(qiáng)抗感染治療原發(fā)病為基礎(chǔ), 同時(shí)適時(shí)給予小劑量激素緩解炎癥反應(yīng)。在維持灌注平衡時(shí), 并未直接選用膠體液,而是選取晶體液和膠體液(新鮮冰凍血漿、低分子右旋糖苷)配合, 提高血漿膠體滲透壓, 保證滲漏期全身重要臟器灌注,并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓變化, 預(yù)防回心血量增多而導(dǎo)致的肺水腫、心力衰竭等發(fā)生。部分患兒因內(nèi)環(huán)境紊亂還使用了血液凈化。若嚴(yán)重感染或急性肺水腫致自主呼吸不能維持, 均采取了無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助改善組織氧供。

綜上所述, 膿毒癥并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征具有多樣化、非特異性的臨床表現(xiàn), 且病情進(jìn)展快, 若缺乏積極合理的治療, 預(yù)后往往欠佳。故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類疾病的認(rèn)知, 對(duì)患兒實(shí)施早期的疾病診斷、檢測(cè)以及規(guī)范合理的治療, 從而最大限度對(duì)膿毒癥并發(fā)CLS患兒的預(yù)后進(jìn)行改善。