方雅堃

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春130117)

王檀教授，男，博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，吉林省名中醫(yī)，從事臨床工作三十余年，現(xiàn)任吉林省長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科主任。王檀教授從事肺痹研究多年，將肺痹分為邪盛痹重期和邪微痹緩期。大腸濕熱證是肺痹邪盛痹重期常見的證候之一。王檀教授認(rèn)為肺痹的本質(zhì)是肺腎虛冷，痰瘀痹結(jié)，肺呼吸失司，治節(jié)不行，通調(diào)不利，肺與大腸相表，大腸傳導(dǎo)受擾，加之東北地區(qū)氣候因素，濕熱易堆積在大腸，大腸濕熱向上熏蒸干擾于肺，可使肺痹加重。

1 肺痹病名的來源及歷史沿革

肺痹的病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》中共有五篇提及肺痹?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“白，脈之至也喘而浮，上虛下實(shí)，驚，有積氣在胸中，喘而虛，名曰肺痹寒熱?！薄端貑枴け哉撈吩唬骸胺伪哉撸瑹M喘而嘔?！薄端貑枴に臅r(shí)刺逆從論篇》曰：“少陰有余，病皮痹癮疹；不足病肺痹。”《素問·玉機(jī)真臟論篇》曰: “風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時(shí)，可汗而發(fā)也，或痹不仁腫痛，當(dāng)是之時(shí)，可湯燙及火灸刺而去之，弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰: “微大，為肺痹，引胸背，起惡見日光?！薄妒?jì)總錄》則首次將肺痹單獨(dú)列出，系統(tǒng)論述其理法方藥；其后的明、清時(shí)期對肺痹的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步發(fā)展，其中清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》將肺痹單獨(dú)論述，比較完整地闡述了肺痹的證候、病因病機(jī)、治療方法及用藥原則?！侗孀C錄》《醫(yī)宗金鑒》《醫(yī)宗必讀》《普濟(jì)方》《醫(yī)學(xué)綱目》《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)門法律》《內(nèi)經(jīng)博議》《張氏醫(yī)通》《癥因脈治》《顧松園醫(yī)鏡》《醫(yī)衡》《雜病源流犀燭》等也提及肺痹。

2 肺痹的病因病機(jī)

王檀教授認(rèn)為肺痹的基礎(chǔ)是肺氣不足且以肺中虛冷為主，宣發(fā)不及則津、血、水不能運(yùn)轉(zhuǎn)而下行，治節(jié)不行則臟腑之氣逆亂(或感冒不能及時(shí)表散、或先天肺虛、或形寒飲冷)而形成的肺腎虛冷，痰瘀痹結(jié)。肺痹的病理因素為痰飲與瘀血。痰飲的成因多由體質(zhì)、氣候、飲食、情志、過勞等影響津液的運(yùn)行，最終導(dǎo)致肺、脾、腎對水津的代謝性出現(xiàn)異常，生痰成飲。瘀血的成因包括痹病日久內(nèi)損肺絡(luò)或痹邪阻于肺絡(luò)；內(nèi)生風(fēng)火，損傷肺絡(luò)，枯血阻滯肺經(jīng)，不能朝百脈，久而成瘀。 痰飲、水濕滯留日久，浸漬肺絡(luò)，血行澀滯而成瘀。因此肺痹的發(fā)病機(jī)制為痰飲、瘀血膠結(jié)，阻于肺絡(luò)，最終使肺呼吸失司，治節(jié)不行，通調(diào)不利。肺與大腸相表里，肺氣肅降正常有利于大腸的傳導(dǎo)，而大腸傳導(dǎo)正常也有利于肺氣的肅降。肺痹的本質(zhì)是肺腎虛冷，痰瘀痹阻，此病的基礎(chǔ)肺氣不足，失于肅降，氣不下行，津不下大，可引腑氣不通[1]。大腸傳導(dǎo)不暢會(huì)影響肺氣的肅降功能，咳喘癥狀隨之加重。東北地區(qū)冬季氣候寒冷，雨雪天氣較多，寒濕積于體內(nèi)，日久寒郁而化熱堆積在大腸。因此大腸氣滯，多從肺不開降論治，而肺又為一身氣之主，故肺氣閉阻為最根本[2]。肺痹患者發(fā)病較急，病情重，臨床常見癥狀有喘促，憋悶，呼吸困難，咳嗽，咯痰，大便排除困難，舌暗紅苔白厚膩，脈沉細(xì)澀。

3 治法與方藥

王檀教授認(rèn)為在肺痹患者出現(xiàn)大腸濕熱證時(shí)，應(yīng)先暫緩針對肺痹本質(zhì)的治療，急治其標(biāo)。下焦?jié)駸嵯蛏涎舾蓴_肺氣，故先通腑瀉下，除濕導(dǎo)滯，清除積滯在大腸的濕熱，恢復(fù)大腸的傳導(dǎo)功能，從而使肺氣恢復(fù)肅降功能。王檀教授應(yīng)用枳實(shí)導(dǎo)滯湯加減對其進(jìn)行治療。

枳實(shí)導(dǎo)滯方出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》[3]，主治脘腹脹痛、下痢泄瀉、大便秘結(jié)、小便黃赤等。本證多因飲食積滯，生濕化熱，或素有濕熱又與食積互結(jié)于腸胃所致，濕熱飲食積滯內(nèi)阻胃腸，氣機(jī)壅塞，腑氣不通[4]。方中君藥為大黃，攻下瀉熱。臣藥為枳實(shí)，行氣導(dǎo)滯，除脘腹脹滿疼痛；神曲消食和胃，使積滯的濕熱在體內(nèi)消化。黃連、黃芩清熱除濕、清瀉郁火，茯苓、澤瀉利水滲濕，與大黃相配伍可使?jié)駸釓亩闩懦?，?味藥為佐藥。使藥為炒白術(shù)，健燥濕，瀉下攻積而又不傷正。方中藥物相互配伍，可使體內(nèi)郁積濕熱清除，癥狀緩解。

4 病案舉例

例1 王某，女，54歲，2018年2月3日初診。主述：咳嗽3個(gè)月，活動(dòng)喘促2個(gè)月，加重7天?，F(xiàn)病史：咳嗽，咯痰、色白、量少、不易咯出，活動(dòng)后喘促，前胸憋悶，氣短，周身乏力，口干，納少，睡眠差，小便黃，大便排出不暢、2日1次，舌暗紅苔黃厚，脈沉滑數(shù)。2018年1月15日始靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液、注射用多索茶堿7 d，癥狀未見緩解。2017年12月30日肺部CT顯示：間質(zhì)性肺疾病。西醫(yī)診斷：間質(zhì)性肺疾病。中醫(yī)診斷：肺痹，證屬大腸濕熱，肺失清肅。治以瀉下除濕導(dǎo)滯，予枳實(shí)導(dǎo)滯湯加減。處方：枳實(shí)20 g，大黃12 g，黃連10 g，黃芩15 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，神曲10 g，麥冬 10 g。5劑，1 d 1劑，早、晚分服。方中大黃熬煮10 min 即可。囑患者忌生冷辛辣食物。服藥過程中出現(xiàn)腹痛、腹瀉為正常反應(yīng)，如腹瀉 > 3次/d 則將大黃減半服用。二診：喘促明顯緩解，咳嗽減輕，大便排出通暢，日2次。此時(shí)辨證轉(zhuǎn)化治則，針對肺痹本身繼續(xù)治療。本案中患者為中年女性，時(shí)胸悶，氣短，故在清除下焦?jié)駸岬耐瑫r(shí)，需關(guān)注心陽不足的問題，可配以天王補(bǔ)心丹日2次口服。

例2 陳某，男，70歲，2017年12月初診。主訴：活動(dòng)后喘促1年，加重10天。患者于2017年1月在門診診斷為肺痹，目前已經(jīng)連續(xù)治療8個(gè)月，病情穩(wěn)定?；颊咦匀胂囊詠恚允黾{差，睡眠差，活動(dòng)后喘促，大便日1次，不成形，舌暗紅，苔白膩，脈沉細(xì)澀。于2018年6月復(fù)查肺部CT，對比之前的肺部CT，病情無進(jìn)展。聽診雙下肺可聞及少量濕啰音，似爆裂音。西醫(yī)診斷：間質(zhì)性肺疾病。中醫(yī)診斷：肺痹，證屬大腸濕熱。治以瀉下除濕導(dǎo)滯，予枳實(shí)導(dǎo)滯湯加減。處方：枳實(shí)20 g，大黃10 g，黃連10 g，黃芩15 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，神曲10 g，荷葉15 g，浙貝母10 g。5 劑，1 d 1劑，早、晚分服。方中大黃熬煮10 min即可。囑患者忌生冷辛辣食物，服藥過程出現(xiàn)腹瀉為正常反應(yīng)，不用減大黃用量，直至服完。二診：喘促緩解，食欲增加，睡眠改善，胸悶緩解。考慮患者肺痹穩(wěn)定，囑患者口服院內(nèi)制劑助陽補(bǔ)肺除痹顆粒(藥物組成：附子、人參、炙甘草、干姜、熟地、鹿角膠、肉桂、白芥子、麻黃、威靈仙、茯苓)2個(gè)月。本案中患者雖病情穩(wěn)定，但肺痹本身較為復(fù)雜，為防止疾病反復(fù)，故需繼續(xù)口服中成藥物。

5 小 結(jié)

導(dǎo)師王檀教授治療肺痹有獨(dú)特的見解，從整體辨證論治，抓住疾病發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)。肺痹病因較多，病情復(fù)雜，在臨床診療過程中，需靈活掌握此疾病的病因病機(jī)特點(diǎn)，準(zhǔn)確分析加重因素，才能對此疾病的治療有一定的療效。