陳昊 康曉鵬 張然 李論

（昆明市兒童醫(yī)院 云南 昆明 650228）

兒童外髁骨折是僅次于肱骨髁上骨折第二位常見骨折[1]。肱骨遠(yuǎn)端骨折移位大于2mm需行手術(shù)治療?？耸厢樄潭ㄊ侵委熾殴峭怊凉钦鄣慕?jīng)典方法，但其缺少加壓作用，易骨折復(fù)位不良或復(fù)位后再移位，導(dǎo)致不愈合、外髁缺血壞死等并發(fā)癥。而使用螺釘固定，因?yàn)槁葆斕岣吒鼮槌志玫姆€(wěn)定固定，便于患兒早期活動。在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)對于JakobⅡ型和Ⅱ型的肱骨外髁骨折，術(shù)中在肘關(guān)節(jié)內(nèi)斜位透視和關(guān)節(jié)造影監(jiān)測骨折復(fù)位情況，經(jīng)手法復(fù)位、克氏針撬撥骨折可獲得理想復(fù)位。

本研究中采用閉合復(fù)位、經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療的15例兒童外髁骨折，該術(shù)式具有微創(chuàng)、加壓固定的優(yōu)勢，減少并發(fā)癥，療效滿意。

1.資料和方法

1.1 一般資料

自2016年1月-2017年12月，在本院閉合復(fù)位、經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療兒童肱骨外髁骨折15例，男9 例，女6 例；年齡4～10歲，平均6.5歲。致傷原因均為摔傷。術(shù)前患側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位、內(nèi)斜位片確診，13例患者傷后5日內(nèi)手術(shù)，2例患者石膏固定保守治療1周后復(fù)查骨折移位超過2mm手術(shù)，分別于傷后8天和11天手術(shù)。根據(jù)肱骨外髁骨折Jakob分型：Ⅱ型11例；Ⅱ型4例。均采用閉合復(fù)位、經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療兒童肱骨外髁骨折，術(shù)中進(jìn)行肘關(guān)節(jié)內(nèi)斜位透視和關(guān)節(jié)造影監(jiān)測骨折復(fù)位情況。本組獲隨訪5～18個月，采用Hardacre的療效判定標(biāo)準(zhǔn)判斷臨床治療效果。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)要點(diǎn) ①術(shù)者拇指按壓、推擠和克氏針撬撥，內(nèi)翻應(yīng)力下擠壓復(fù)位骨塊，使得骨折兩端骨折線趨于平行；②術(shù)中內(nèi)斜位透視，監(jiān)測骨折復(fù)位情況；③采用骨骺部為置釘點(diǎn)，術(shù)中盡量避免損傷骨骺；④固定后關(guān)節(jié)造影，以證實(shí)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨平整、骨折面無間隙。

1.2.2 具體步驟 采用靜脈復(fù)合加臂叢麻醉后，平臥，消毒鋪巾，止血帶加壓。術(shù)中透視監(jiān)測下，進(jìn)行閉合復(fù)位：若骨折塊已翻轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)，術(shù)者拇指按壓、推擠肱骨外髁部位，將肱骨外髁骨折塊復(fù)位至原處。鉆入1枚克氏針進(jìn)入肱骨外髁遠(yuǎn)端骨折塊，克氏針暫不進(jìn)入骨折近端，術(shù)中持握克氏針調(diào)整骨折塊位置，使得肱骨外髁骨折兩端骨折線趨于平行，并減少骨折端冠狀位和前后的移位。肘關(guān)節(jié)前后位、內(nèi)斜位和側(cè)位透視，觀察骨折復(fù)位情況。若骨折端對位滿意，將克氏針鉆入骨折近端穩(wěn)定骨折端。另外，置入一枚1.2mm空心螺釘導(dǎo)針，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)靠近外髁骨折塊中心，但避開骨骺，導(dǎo)針方向自外髁遠(yuǎn)端前外側(cè)向肱骨干后內(nèi)側(cè)，導(dǎo)針與肱骨長軸前后觀呈約30°角，側(cè)位觀呈約10°角。導(dǎo)針遠(yuǎn)端穿透肱骨干皮質(zhì)，測量導(dǎo)針在肱骨內(nèi)的長度，中空鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，擰入合適長度的空心螺釘，使骨折斷端產(chǎn)生良好的加壓，再次透視下查看肱骨外髁及螺釘位置。

經(jīng)尺骨鷹嘴尖外側(cè)肘關(guān)節(jié)穿刺，注入關(guān)節(jié)造影劑，透視見肱骨遠(yuǎn)端肘關(guān)節(jié)平整，骨折間隙無造影劑滲入，證明骨折對位良好，加壓固定有效。術(shù)后行上肢石膏托外固定，3周后逐漸行功能鍛煉。

2.結(jié)果

本組隨訪5～18個月，平均8個月，均獲骨性愈合，愈合時間2～4個月，平均3.2個月。根據(jù)Hardacre的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，15例患兒中，1例出現(xiàn)骨折處愈合延遲，表現(xiàn)為骨折處存在縫隙，周圍骨痂生長很少、緩慢，未行特殊處理，門診隨訪至9個月后逐漸愈合。其余病例均達(dá)到優(yōu)，骨折平均愈合時間為1.5個月，3周～2.5月臨床愈合。

3.討論

肱骨外髁骨折約占兒童肘部骨折的17%，骨折產(chǎn)生機(jī)制是跌倒時伸肌總腱強(qiáng)大力量的牽拉或于伸肘位橈骨頭的推擠導(dǎo)致肱骨外髁發(fā)生骨折。

骨折移位程度的評估兒童肱骨外髁骨折移位程度的評估對治療方案的選擇極為重要。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為骨折移位小于2mm可行保守治療，大于2mm需行手術(shù)治療[2]。

而兒童肱骨外髁骨折前后位及側(cè)位X線片并不足以正確評估骨折移位程度。75%的患者在內(nèi)斜位X線片上與前后位X線片分型不一致。分析原因認(rèn)為大多數(shù)兒童肱骨外髁骨折骨折線位于后外側(cè)，所以內(nèi)斜位X線更接近于平行骨折間隙，較前后位X線檢查更能清楚顯示骨折移位情況。

內(nèi)固定材料的選擇臨床報(bào)道兒童肱骨外髁骨折治療內(nèi)固定材料主要為平滑克氏針，近年來帶螺紋克氏針、可吸收釘及螺釘固定均有臨床報(bào)道[3]，發(fā)現(xiàn)其加壓及固定效果較克氏針可靠，并且與平滑克氏針相比在骺損傷方面未見明顯差異。

本研究中，我們所采用閉合復(fù)位、經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療兒童肱骨外髁骨折，具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：①空心螺釘具有加壓作用，骨折面無縫隙，復(fù)位關(guān)節(jié)軟骨面的平整，固定效果可靠，骨不連的發(fā)生率低；②閉合復(fù)位，微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后疤痕小，切口大約0.3～0.6cm；③可以早期活動3周，避免了關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，肘關(guān)節(jié)功能良好；④螺釘尾端埋于皮下，降低傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)；⑤結(jié)合術(shù)中進(jìn)行肘關(guān)節(jié)內(nèi)斜位透視和關(guān)節(jié)造影監(jiān)測骨折復(fù)位減少復(fù)位不良，降低不愈合、延遲愈合、畸形愈合等并發(fā)癥的產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。

但由于本研究中病例數(shù)量少，隨訪時間短，臨床效果仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。